鐘宇飛，何丹，李建英

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266000

腎性水腫是腎臟疾病導(dǎo)致的機(jī)體水腫，臨床上多首發(fā)于眼瞼或顏面等組織疏松部位，隨著病情進(jìn)展沿至足背、下肢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身水腫。本病屬中醫(yī)學(xué)“水氣病”“水腫”“腎風(fēng)”“癃閉”等范疇。

腎性水腫具有纏綿難愈、易反復(fù)發(fā)作的特點。西醫(yī)治療腎性水腫以利尿為主，但長期應(yīng)用利尿劑容易引起電解質(zhì)紊亂，且部分患者對利尿劑的作用不敏感，或停藥后水腫反復(fù)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，運(yùn)用辨證治療的方法，重視機(jī)體對水液代謝的自我調(diào)節(jié)能力，在消除癥狀、減少病情反復(fù)、降低西藥不良反應(yīng)、改善預(yù)后等方面具有顯著優(yōu)勢。筆者閱讀近10年運(yùn)用經(jīng)方治療腎性水腫的相關(guān)文獻(xiàn)，歸納其辨證治療思路及常用方劑，從方劑的組成、功效及現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗、實驗研究等方面闡述經(jīng)方在腎性水腫中的應(yīng)用。

1 中醫(yī)辨證治療思路

1.1 辨證方法現(xiàn)代醫(yī)家對于腎性水腫的辨治方法眾多，其中涉及“臟腑辨證”“八綱辨證”“六經(jīng)辨證”“三焦辨證”“氣血津液辨證”等。

1.1.1 臟腑辨證與八綱辨證 閆曉萍教授治療腎性水腫首分標(biāo)本虛實，再辨臟腑，將本證分為肺脾氣虛證、脾虛濕困證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證；標(biāo)證主要有水濕和濕熱［1］。彭培初教授重視疾病發(fā)展過程中涉及的臟腑與八綱變化順序，將腎性水腫的病機(jī)總結(jié)為先肺再脾后腎，先表后里，先實再虛最終虛實夾雜［2］。

1.1.2 六經(jīng)辨證 馬鴻斌教授強(qiáng)調(diào)太陽與少陰的關(guān)系，認(rèn)為風(fēng)寒之邪由太陽直中少陰，影響肺的宣降、通調(diào)水道及腎的蒸滕氣化和脾運(yùn)化水液的功能，從而形成水腫，運(yùn)用由小青龍湯化裁的“高山流水”方（麻黃、桂枝、赤芍、細(xì)辛、干姜、山萸肉、炙甘草、熟附子）治療腎性水腫療效頗佳［3］。于俊生教授從膽與三焦來解釋少陽在腎性水腫中的特殊作用，膽腑有疏泄氣機(jī)之功能，三焦有運(yùn)化水、氣之功用，少陽受邪，樞機(jī)不暢，二者受累功能失常是導(dǎo)致腎性水腫的重要病機(jī)［4］。

1.1.3 三焦辨證 遠(yuǎn)方教授治療腎性水腫注重從三焦辨證，認(rèn)為上焦肺衛(wèi)常感風(fēng)寒之邪，中焦脾胃易傷于濕熱，下焦肝與腎精血同源，“水”與“血”?；椴∫?，且相互加重［5］。葉熙春教授將三焦同主管水液代謝的三臟相聯(lián)，認(rèn)為上焦肺郁不宣，中焦脾不制，下焦腎寒陽氣無以資生，則三焦不通，氣化不利，腫脹生成，反之宣肺、暖腎、制脾亦可助三焦氣化［6］。

1.1.4 氣血津液辨證 張茂平教授認(rèn)為氣、血、水三者氣化相生，生理、病理密切相關(guān)，腎性水腫的辨證也需從氣分、水分、血分的“通利與否”展開認(rèn)識，達(dá)到“氣行水自化，血通水自消”的目的［7］。李傳平教授將腎性水腫在氣、在水、在血視為輕、中、重三種不同程度，認(rèn)為水腫病機(jī)可由此順序發(fā)展變化，同時水分病及血分病形成，又可加重氣分?。?］。

1.2 辨證與辨病相結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家重視辨證與辨病相結(jié)合，臨證時多結(jié)合腎性水腫的西醫(yī)病理分型，并根據(jù)在使用西藥過程中機(jī)體發(fā)生的一系列規(guī)律變化辨證用藥。急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎急性發(fā)作期，尤其表證明顯者，多為外感引發(fā)，外感風(fēng)邪，肺氣不宣，病位在肺衛(wèi)，治宜疏風(fēng)宣肺利水，并根據(jù)風(fēng)寒、風(fēng)熱的不同選方加減［9］。慢性腎小球腎炎多見脾氣虛和脾陽虛，早期水腫不明顯時多為脾氣虛證，后期水腫較甚，多見脾陽虛證［10］，治宜補(bǔ)脾氣、溫脾陽。腎病綜合征初期水腫，因蛋白大量丟失，多見于腎陽虛，當(dāng)從腎論治，宜溫腎助陽、化氣行水［10］。各種腎臟疾病導(dǎo)致的腎性水腫后期，濕熱蘊(yùn)久化火傷陰、陽損及陰、精血化水、人體津液丟失或使用激素等熱性藥物，均可見陰虛水腫，治宜育陰利水［11］。瘀血作為致病因素和病理產(chǎn)物貫穿腎性水腫始終，張祥生教授認(rèn)為眾多導(dǎo)致腎臟疾病的重要因素中，增生性變化、腎小球毛細(xì)血管內(nèi)凝血、免疫復(fù)合物沉積、腎小管狹窄及微血栓形成等病理變化與中醫(yī)瘀血的概念十分相似，頑固性腎性水腫多見血瘀，從活血利水的角度治療腎性水腫，也能取得較好療效［12］。

2 常用經(jīng)方

腎性水腫包含多種腎臟疾病，病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)家辨治方法不一，用于治療腎性水腫的經(jīng)方也較多，使用頻率較高的有五苓散、真武湯、腎氣丸、麻黃連軺赤小豆湯、防己黃芪湯等?，F(xiàn)代醫(yī)家對以上方劑使用頗具心得，各有特色，分述如下。

2.1 五苓散

2.1.1 現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗 五苓散由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝組成，有溫陽化氣、利濕行水的功效，常用于腎性水腫之脾腎陽虛、氣化不利證。臨證時也常與防己黃芪湯［1］、越婢加術(shù)湯［13］、小青龍湯［14］、小半夏湯［15］、五皮飲［16］等合方加減治療腎性水腫。喬成林教授自擬黃芪五苓散方是在五苓散的基礎(chǔ)上加黃芪、益母草、金櫻子、芡實，主治水濕內(nèi)侵、脾陽不振型腎性水腫，收效甚好［17］。李豫曉等［18］反復(fù)研讀五苓散的經(jīng)方原文，認(rèn)為“小便不利”為其主證，凡水腫合并小便不利者（尿頻、尿多、尿少、無尿、遺尿等）皆可加減運(yùn)用，用五苓散合解表藥物治療原發(fā)性腎病綜合征患兒外感風(fēng)邪水腫，7劑見效。

2.1.2 臨床應(yīng)用及動物實驗研究 趙東茹［16］選取糖尿病腎病水腫患者48例，觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用五苓散合五皮飲加減，觀察組患者水腫癥狀顯著改善，有效率為91.67%，明顯優(yōu)于對照組的70.83%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。譚正玉等［19］對30例腎病綜合征水腫患者使用五苓散辨證加減，觀測水腫情況、24 h尿量等指標(biāo)，連續(xù)治療14 d后有效率為90.00%，說明五苓散能有效減輕水腫癥狀。

陳利娜［20］用靜脈注射鹽酸多柔比星建立大鼠腎性水腫模型，發(fā)現(xiàn)五苓散對于腎陽虛型水腫利尿消腫的作用十分明顯，且不同濃度的五苓散療效不同，中劑量與高劑量療效更佳，作用機(jī)制與提高鈉鉀三磷酸腺苷酶活性和下調(diào)水通道蛋白4表達(dá)有關(guān)。

2.2 真武湯

2.2.1 現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗 真武湯由茯苓、芍藥、生姜、炮附子、白術(shù)五味藥組成，有溫陽利水之功，常用于陽虛水泛之證，治療腎性水腫常與濟(jì)生腎氣丸［21］、黃芪桂枝五物湯［1］、小青龍湯［14］、當(dāng)歸芍藥散［22］等合方加減。喬成林教授以“溫陽兼祛邪，善后重溫補(bǔ)”為治則，對辨證為脾陽虛失于運(yùn)化、腎陽虛氣化不利之腎性水腫用真武湯加味隨證施治［17］。李來祥主任認(rèn)為，無論腎陽虛衰證、脾腎陽虛證，還是腎臟疾病中因使用激素沖擊治療后反復(fù)出現(xiàn)的陽虛水腫者，皆可選真武湯治療［23］。洪欽國教授根據(jù)“腎苦燥，急食辛以潤之”的理論，提出“辛潤法”治療腎性水腫，真武湯為其溫通腎陽的常用方劑［24］。

2.2.2 臨床應(yīng)用及動物實驗研究 韓成全［25］選取腎病綜合征中證屬陽虛水泛的患者96例，治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯治療。結(jié)果顯示，治療組有效率為93.75%，對照組有效率為77.08%，且治療組尿蛋白、血漿白蛋白、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)也較對照組改善更明顯（P＜0.01）。陳嬌飛［26］將80例腎病綜合征水腫患者分為試驗組和對照組，試驗組在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予真武湯加減。結(jié)果顯示，試驗組患者水腫程度減輕優(yōu)于對照組，尿蛋白水平及血脂水平亦低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

崔言坤等［27］通過注射阿霉素溶液制造腎陽虛大鼠模型，真武湯組和陽性藥組每日分別予真武湯藥溶液、鹽酸貝那普利灌胃，模型組大鼠予等體積9 ng·L－1氯化鈉注射液。觀察21 d后發(fā)現(xiàn)，真武湯組和陽性藥組尿蛋白、血肌酐、尿素氮、醛固酮等指標(biāo)較模型組均明顯下降，提示真武湯能夠改善腎功能，對腎陽虛型水腫有利尿消腫的作用。

2.3 腎氣丸及其衍生方

2.3.1 現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗 腎氣丸由干地黃、澤瀉、牡丹皮、茯苓、薯蕷、山萸肉、桂枝、炮附子組成，有溫補(bǔ)腎氣之功。腎氣丸的衍生方包括六味地黃丸、濟(jì)生腎氣丸、左歸丸、右歸丸、知柏地黃丸等。此類方治療腎性水腫常與真武湯［21］、四君子湯［28］、八正散［29］、五皮飲［29］等方合方加減。王孟庸教授遵循“陰中求陽，陽中求陰”的學(xué)術(shù)思想，從脾腎論治慢性腎炎水腫及蛋白尿，使陰陽平衡，腎強(qiáng)精固［30］。吳康衡教授采用自擬腎5號方（三棱、莪術(shù)、王不留行、白芥子、瓦楞子）合保元腎氣丸治療氣虛痰瘀型腎性水腫，合杞菊地黃丸治療陰虛痰瘀型腎性水腫，均可取得滿意療效［31］。

2.3.2 臨床應(yīng)用及動物實驗研究 黎敏姬等［32］選擇脾腎陽虛型糖尿病腎病患者86例，治療組在觀察組的基礎(chǔ)上給予濟(jì)生腎氣丸加減，持續(xù)觀察8周，治療組患者浮腫、夜間尿頻等癥狀積分低于觀察組，治療組有效率為95.35%，觀察組為76.74%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證明濟(jì)生腎氣丸聯(lián)合常規(guī)西藥比單純應(yīng)用西藥治療療效更佳。

王艷娥等［33］將50只雄性大鼠采用尾部靜脈注射阿霉素造模，與對照組比較，金匱腎氣丸各劑量組大鼠一般狀況顯著改善，飲水量及尿量增加，提示金匱腎氣丸可保護(hù)腎小球腎炎大鼠，其機(jī)制可能與改變JAK2／STAT3信號通路活化及炎癥因子的釋放有關(guān)。

2.4 麻黃連軺赤小豆湯

2.4.1 現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗 麻黃連軺赤小豆湯由麻黃、連軺（即連翹根，現(xiàn)代用連翹代之者稱麻黃連軺赤小豆湯）、赤小豆、杏仁、生梓白皮（現(xiàn)代常以桑白皮代之）、生姜、大棗、炙甘草組成，有辛溫解表散邪、解熱祛濕之效，常與五味消毒飲［34］、越婢湯［35］等合方加減治療腎性水腫。劉春瑩教授認(rèn)為腎性水腫濕毒浸淫，內(nèi)歸于脾肺，致使脾失運(yùn)化、肺失通調(diào)，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停者，當(dāng)用麻黃連軺赤小豆湯治療［34］。李來祥主任認(rèn)為濕熱內(nèi)盛之風(fēng)水是因外邪郁于咽喉，化生瘀毒，隨足少陰經(jīng)而入侵襲腎臟，而麻黃連軺赤小豆湯一方兼具發(fā)汗、祛風(fēng)、利水之效，故能散濕毒、消水腫［23］。

2.4.2 臨床應(yīng)用 茹松甲［36］將80例急性腎小球腎炎患者分為觀察組和對照組。觀察組在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用麻黃連軺赤小豆湯。結(jié)果顯示，對照組有效率低于觀察組，觀察組水腫消退時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 防己黃芪湯及其類方

2.5.1 現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗 防己黃芪湯由防己、黃芪、甘草、白術(shù)、大棗、生姜組成，具有益氣祛風(fēng)、健脾利水之效。防己茯苓湯為其類方常與香砂六君子湯［9］、五苓散［1］、腎氣丸［4］、當(dāng)歸芍藥散［4］、桂枝茯苓丸［4］、小柴胡湯或四逆散［4］合方加減治療腎性水腫。張茂平教授以補(bǔ)為通，采用補(bǔ)氣行水法治療腎性水腫，選擇防己黃芪湯、防己茯苓湯加減，療效顯著［7］。于俊生教授運(yùn)用防己黃芪湯及其類方加減，通過氣血水同治、脾腎同調(diào)、和解少陽等方法治療腎性水腫，取得滿意療效［4］。

2.5.2 臨床應(yīng)用 聶靜濤［37］選擇80例原發(fā)性腎病綜合征水腫期（肝腎陽虛）患者，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予防己黃芪湯治療。結(jié)果顯示，觀察組水腫程度降低較對照組明顯，觀察組有效率為90.00%，對照組為80.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。陸海霞［38］選擇原發(fā)性腎病綜合征水腫患者40例，觀察組在西藥治療基礎(chǔ)上給予防己黃芪湯治療。結(jié)果顯示，觀察組生化指標(biāo)改善較多、水腫緩解較明顯。

2.6 其他經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散有活血利水之效，能血水同治、肝脾同調(diào)。肖相如教授通過藥物加減可加強(qiáng)當(dāng)歸芍藥散活血利水的作用（原方加懷牛膝、車前子），攻血分、氣分之水邪，使水腫從小便去［39］。于俊生教授采用當(dāng)歸芍藥散加減治療濕瘀互結(jié)型腎性水腫取得滿意療效，其發(fā)病特點為常伴有腰痛、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點［40］。

越婢湯有疏風(fēng)解表，宣肺利水之功。張柏林教授治療以“水腫、惡風(fēng)、脈浮”為特征的風(fēng)水挾熱型腎性水腫擅用越婢湯，常合麻黃連軺赤小豆湯加減，發(fā)汗行水、兼清郁熱使腫脹漸消［35］。孫萬森等［41］對腎絡(luò)空虛、風(fēng)熱傷陰型腎性水腫治以越婢湯加減，顯效明顯且隨訪1年未有復(fù)發(fā)。

半夏瀉心湯具有平調(diào)寒熱、消痞散結(jié)之效，《傷寒論》中多用于治療心下痞，而現(xiàn)代醫(yī)家采用其治療腎性水腫也療效頗佳。張法榮教授認(rèn)為“治水先治氣”，通過半夏瀉心湯調(diào)節(jié)周身氣機(jī)治療腎性水腫，輔以發(fā)汗、通瘀、利尿等法，對于難治性和慢性水腫療效甚佳［42］。張茂平教授將半夏瀉心湯歸屬為“通氣”方，用其治療腎性水腫證屬濕熱交結(jié)而致中氣虧損、水濕不化者常獲佳效［7］。

豬苓湯具有利水、養(yǎng)陰、清熱之功。李來祥主任醫(yī)師采用豬苓湯治療“陰虛為本，水熱互結(jié)為標(biāo)”之腎炎水腫反復(fù)，配合激素逐漸減量，20劑后水腫得到明顯緩解［23］。王浩郁［43］根據(jù)腎性水腫患者水腫輕重、口渴程度、舌脈差異將其分為陰虛、水濕、熱邪三種證型，運(yùn)用豬苓湯加減化裁，治療多種腎系疾病所致水腫均取得滿意療效。

洪欽國教授治療腎病綜合征水腫復(fù)發(fā)時將解表法置于第1位，尤其曾有受涼病史者常用麻黃附子細(xì)辛湯加減，散表邪、扶陽氣，療效顯著［44］。程丹丹等［45］從“腎者胃之關(guān)”的角度論述人體水液代謝，認(rèn)為腎和胃分別為水液代謝的“上下之源”，治療也可從“治胃”“治腎”兩方面著手，實脾飲是“治胃”的代表方劑。米杰教授擅用溫脾暖腎之法，運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療腎性水腫不拘虛實，靈活加減，對于水濕浸漬、脾腎陽虛等證型均取得較好療效［46］。

3 結(jié)語

綜上所述，經(jīng)過各代醫(yī)家對傳統(tǒng)經(jīng)方的繼承與拓展，治療腎性水腫經(jīng)方較多，辨治思路寬廣，運(yùn)用廣泛，療效良好，其在緩解臨床癥狀、減少電解質(zhì)紊亂、提高療效、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能等方面具有明顯優(yōu)勢。但目前臨床及實驗研究仍有不足之處，如臨床研究中辨證分型及療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，樣本量不足，且仍有部分經(jīng)方缺少實驗數(shù)據(jù)支撐，藥物作用機(jī)制不明。在今后的研究中，應(yīng)在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，規(guī)范臨床應(yīng)用，深入進(jìn)行動物實驗研究，進(jìn)一步發(fā)揮經(jīng)方治療腎性水腫的優(yōu)勢。