葉青，李志剛，胡煜，曹祖懋，時(shí)素華

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一類高度致殘的神經(jīng)創(chuàng)傷性疾病，造成運(yùn)動(dòng)、感覺和自主功能在損傷水平以下的突然變化，并導(dǎo)致許多繼發(fā)性疾?。?］。流行病學(xué)資料顯示，SCI的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)約為0.010 4‰～0.083 0‰，而北美地區(qū)每年發(fā)病率高達(dá)0.027 1‰～0.083 0‰［2］。我國(guó)每年SCI發(fā)病率約為0.037 0‰，北京的最高年患病率為0.060 2‰，是上海

的4.4倍［3］。造成脊髓損傷的主要原因中機(jī)動(dòng)車事故占48%，其次是跌倒占21%，運(yùn)動(dòng)損傷占14.6%［4］。目前，SCI最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病是不完全性四肢癱瘓，占67.3%，只有不到1%的人出院后神經(jīng)系統(tǒng)能完全恢復(fù)［5］。自1973年美國(guó)SCI數(shù)據(jù)庫(kù)建立以來，40年的跟蹤記錄中，造成SCI患者預(yù)期壽命下降，影響最大的死因是肺炎和敗血癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼疾病和精神疾病的死亡率在不斷上升［2］。

1 電針治療的優(yōu)勢(shì)

SCI最主要的治療方法有手術(shù)、藥物干預(yù)和行為療法。但是這些療法都有其局限性，如抗驚厥類藥物易造成外周水腫和嗜睡等不良反應(yīng)［6］。越來越多的SCI患者選擇了替代藥物的針灸療法，與其他治療方式相比，針灸治療幾乎沒有不良反應(yīng)，且能改善SCI患者功能活動(dòng)和神經(jīng)恢復(fù)［7－8］，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，改善損傷區(qū)微環(huán)境［9］。研究表明，針灸能有效控制SCI的一系列并發(fā)癥，包括疼痛、壓瘡、痙攣、骨質(zhì)疏松［10］、神經(jīng)源性腸和膀胱功能性障礙

［11－13］。電針可以通過抑制脊髓神經(jīng)元凋亡，促進(jìn)大鼠后肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改善［14］。通過下調(diào)血小板衍生生長(zhǎng)因子，控制星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，促進(jìn)功能活動(dòng)恢復(fù)［15］。電針還可通過上調(diào)乙酰膽堿酯酶活性，增加GNDFmRNA表達(dá)，促進(jìn)脊髓損傷后前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能活動(dòng)恢復(fù)［16］。所有納入研究的針灸形式幾乎都是電針，這可能是由于脊髓損傷后感覺和運(yùn)動(dòng)喪失導(dǎo)致對(duì)手動(dòng)針灸缺乏敏感反應(yīng)，因此，這種情況更適合使用電針［17］。

2 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的作用

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（neurotrophic factors，NTFs）及其受體變化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的重要病理反應(yīng)，是由神經(jīng)所支配的組織和星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的一類蛋白質(zhì)分子，而NTFs的缺乏影響脊髓損傷后期神經(jīng)修復(fù)。NTFs常通過軸漿運(yùn)輸以受體介導(dǎo)的方式進(jìn)入神經(jīng)末梢，促進(jìn)胞體有關(guān)蛋白質(zhì)的合成，軸突的再生，神經(jīng)細(xì)胞再生、發(fā)育和功能恢復(fù)［18－19］。NTFs可以向不同的長(zhǎng)距離感覺或運(yùn)動(dòng)纖維系統(tǒng)提供軸突神經(jīng)元表達(dá)不同類型的受體［20－21］。不同類型或組合的NTFs靶向神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞可減少炎癥和瘢痕形成的負(fù)面影響，并能減少脫髓鞘或增強(qiáng)髓鞘再形成等作用［22］。NTFs可以分為4類：神經(jīng)生長(zhǎng)因子家族、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子家族、其他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子［23］。其中，神經(jīng)生長(zhǎng)因子家族在脊髓損傷的研究較多，是由四個(gè)結(jié)構(gòu)相關(guān)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白：神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素（neurotrophins，NT）－3以及NT－4／5組成，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，細(xì)胞的再生、分化和軸突的生長(zhǎng)具有重要作用。每種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白都有其特異性的高親和力原肌球蛋白受體激酶（tropomyosin receptor kinase，Trk）受體，但神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白也能與有較低親和力的p75 NTR受體結(jié)合［24－25］。

3 督脈電針

《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”督脈與脊髓并行于脊柱之中，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)脈學(xué)說，SCI患者，傷其脊骨是表象，損其督脈是實(shí)質(zhì)，故脊髓病變當(dāng)求治于督脈［26－27］。有學(xué)者探究電針對(duì)脊髓橫斷大鼠神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子系統(tǒng)調(diào)節(jié)的影響，取“命門、脊中、至陽(yáng)、大椎”等穴位，發(fā)現(xiàn)NGF、IGF－1、FGF－2、CNTF、PDGF、TGF－b1、TrkA、TrkB和TrkC的基因表達(dá)在督脈電針處理后下調(diào)。同時(shí)，該研究表明，督脈電針治療對(duì)于肢體運(yùn)動(dòng)和感覺功能恢復(fù)有顯著促進(jìn)作用［28］。有學(xué)者觀察電針對(duì)大鼠受損脊髓NT－3及其不同受體TrkC、p75NTR介導(dǎo)的信號(hào)通路相關(guān)蛋白的影響，結(jié)果顯示，受損脊髓組織中NT－3、TrkC表達(dá)有不同程度的增加。說明督脈電針治療可以促進(jìn)內(nèi)源性NT－3及其特異性受體TrkC合成與分泌，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元存活，減少p75NTR受體的激活［29－30］。

督脈電針治療脊髓損傷后NTFs的表達(dá)有不同的選穴特點(diǎn)，最常見的是腰背部穴位，其次是骶部穴位。黃志強(qiáng)等［31］觀察電針“長(zhǎng)強(qiáng)”穴治療急性脊髓損傷后NGF及BDNF表達(dá)的變化，結(jié)果顯示，NGF和BDNF表達(dá)均顯著升高，說明電針“長(zhǎng)強(qiáng)”穴能促進(jìn)大鼠急性脊髓損傷后NGF、BDNF的表達(dá)，使損傷脊髓得到有效修復(fù)，促進(jìn)大鼠肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，但電針“長(zhǎng)強(qiáng)”穴是通過哪些信號(hào)通路調(diào)控NGF和BDNF表達(dá)，有待進(jìn)一步研究。還有一些學(xué)者選取頭部督脈穴位作為研究對(duì)象，張麗等［32］研究督脈電針對(duì)慢性期脊髓損傷大鼠NTFs的影響，取“百會(huì)、風(fēng)府”檢測(cè)受損脊髓BDNF、NT－3mRNA和蛋白的表達(dá)。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，電針治療后大鼠BDNF、NT－3mRNA及其蛋白的表達(dá)都顯著提高，說明電針治療能增加NTFs的表達(dá)，促進(jìn)大鼠運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。但是，也有研究表明，督脈電針背腰部穴位可能比頭部及骶部穴位治療SCI療效更優(yōu)［33］。

4 夾脊電針

夾脊電針是高維濱教授通過多年臨床實(shí)踐總結(jié)出來的一種治療不完全性脊髓性截癱的治療方法［34］，華佗夾脊穴位于背部第1胸椎至第5腰椎棘突下旁開0.5寸，左右各一，簡(jiǎn)稱夾脊穴。其位于督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，兩條經(jīng)脈同循于背，同絡(luò)于腦，夾脊穴與這兩條經(jīng)絡(luò)互相貫通［35］，研究表明，夾脊電針在治療脊髓損傷方面具有顯著的療效［36－37］。李曉寧等［38］觀察夾脊電針治療脊髓損傷后NGF和BDNF的表達(dá)變化，在損傷椎體棘突下旁開3～4 mm處取穴，結(jié)果顯示，夾脊電針可使NGF和BDNF的表達(dá)上調(diào)。說明夾脊電針可以增強(qiáng)NGF、BDNF的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)和功能的重塑。崔仙映［23］探討不同頻率電針對(duì)SCI大鼠NGF、BDNF、VEGF的影響，取夾脊穴電針治療，在損傷椎體棘突下旁開3～4 mm處取穴，分為疏波組2 Hz，疏密波組2～100 Hz和甲基強(qiáng)的松龍組。與對(duì)照組相比，三組NGF、BDNF以及VEGF表達(dá)顯著增加。其中，疏波組數(shù)值最高，其次為疏密波組，兩組均高于甲基強(qiáng)的松龍組，該研究指出，電針治療脊髓損傷，NTFs表達(dá)具有時(shí)間窗。電針治療脊髓損傷各時(shí)相點(diǎn)NGF、BDNF以及VEGF表達(dá)增加，NGF的表達(dá)趨勢(shì)為損傷后8 h～7 d，呈逐漸增多的高水平表達(dá)，與正常組比較有顯著差異。BDNF、VEGF的陽(yáng)性表達(dá)為8 h～3 d，呈逐漸上升趨勢(shì)，到7 d時(shí)有所回落，且各時(shí)間點(diǎn)三個(gè)因子陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)與對(duì)照組相比差異顯著。在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中，可以將電針頻率作為參考因素，并且注意不同NTFs的表達(dá)時(shí)間趨勢(shì)。

5 督脈與夾脊電針的比較與聯(lián)合

督脈電針與夾脊電針是目前治療脊髓損傷的最主要的兩個(gè)手段。一方面，有學(xué)者比較兩種電針是否存在差異，蔣松鶴等［39］探討督脈、夾脊電針對(duì)脊髓損傷的功能恢復(fù)是否有差異，選取兩組不同配穴的電針：“大椎、命門”組、“夾脊”組，觀察BDNF和NT3mRNA及蛋白的表達(dá)變化。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，電針組BDNF和NT3mRNA及蛋白的表達(dá)水平顯著升高，且“夾脊”組高于“大椎、命門”組。說明督脈電針和夾脊電針均能增強(qiáng)BDNF、NT－3的表達(dá)水平，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞和功能的恢復(fù)，并且夾脊電針組的作用強(qiáng)于督脈電針組［39］。另一方面，聯(lián)合取穴也是當(dāng)前電針治療脊髓損傷的趨勢(shì)［40］。杜旭等［41］觀察電針對(duì)脊髓損傷大鼠BDNF的表達(dá)，取“大椎、命門”和“夾脊穴”（左右交替使用），結(jié)果顯示，與模型組相比，電針組治療后BDNF陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)明顯增強(qiáng)，表明電針治療可增強(qiáng)脊髓損傷后BDNF的表達(dá)，從而促進(jìn)脊髓損傷后神經(jīng)細(xì)胞再生與功能恢復(fù)。

6 電針聯(lián)合干細(xì)胞移植

治療SCI的難點(diǎn)之一就是軸突再生和再連接。干細(xì)胞擁有很強(qiáng)的增殖和分化潛力，因此，干細(xì)胞移植技術(shù)為治療SCI提供了新思路［42］。楊新利等［43］探討電針聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植對(duì)脊髓損傷大鼠BDNF、NGF表達(dá)的影響，選擇“至陽(yáng)、脊中、三陰交、足三里、環(huán)跳、腰陽(yáng)關(guān)及委中穴”，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，聯(lián)合治療組、電針組BDNF、NGF表達(dá)水平顯著增高，且聯(lián)合治療組高于電針組和細(xì)胞移植組。提示電針聯(lián)合治療增強(qiáng)損傷脊髓BDNF、NGF，抑制脊髓損傷大鼠炎癥反應(yīng)，能明顯改善大鼠肢體運(yùn)動(dòng)功能。孫兆忠等［44］探討電針聯(lián)合臍血干細(xì)胞移植治療SCI大鼠NGF及NT－3的表達(dá)，電針組選取督脈穴位治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合組與移植組相比，NGF、NT－3表達(dá)水平均增加。說明電針聯(lián)合臍血干細(xì)胞移植治療SCI具有協(xié)同作用，使損傷脊髓NGF、NT－3的表達(dá)量顯著上調(diào)，有利于脊髓損傷后功能恢復(fù)。梁希港［45］探討電針聯(lián)合臍血干細(xì)胞對(duì)SCI大鼠BDNF表達(dá)的影響，結(jié)果表明，與模型組相比，治療組BDNF及BDNFmRNA顯著升高。提示電針聯(lián)合臍血干細(xì)胞移植治療能促進(jìn)SCI大鼠功能恢復(fù)。

7 討論

電針可促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)，督脈電針和夾脊電針是目前最主要的脊髓損傷治療手段，兩種方法聯(lián)合治療是目前研究的方向之一，如電針結(jié)合不同的康復(fù)訓(xùn)練，電針聯(lián)合干細(xì)胞移植等。此外，還應(yīng)考慮電針頻率和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子時(shí)間窗對(duì)結(jié)果的影響，研究表明，疏密波的療效更好，動(dòng)物研究中神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子在第7天會(huì)達(dá)到高峰。

脊髓損傷后神經(jīng)修復(fù)一直是脊髓損傷治療的難點(diǎn)，電針治療為解決這個(gè)難題提供了新的思路。但電針治療脊髓損傷的作用機(jī)制還未完全揭示清楚，針刺穴位是通過哪些信號(hào)通路調(diào)控神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)還有待進(jìn)一步研究，在治療方式、選穴標(biāo)準(zhǔn)以及科研思路和方法上需要更深入的研究。