高巖，宋宗良，段玉紅，張效科

1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，是包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變的周圍神經(jīng)功能障礙，臨床主要表現(xiàn)為雙側肢體麻木、疼痛、感覺異常等［1］。近年來，隨著糖尿病患病人數(shù)的日益增長，DPN的發(fā)病率亦逐漸升高。研究表明，至少有50%的糖尿病患者在診斷后的10～20年間會出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變［2］，且DPN患者潰瘍風險增加約36倍，截肢風險增加約1.7倍［3］。目前，西醫(yī)對DPN發(fā)病機制尚無明確認識。有研究證實，吸煙會增加患糖尿病的風險，不利于血糖控制，而且易造成血管功能和結構的損傷［4-5］。目前，我國15歲以上煙民多達3.56億人，被動吸煙者更是有7.38億人之多［6］，于無形之中給患者及社會帶來沉重負擔。DPN在中醫(yī)學中并無特定病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于中醫(yī)“痹證”“痿證”“痛證”等范疇，現(xiàn)多稱為“消渴-痹證”［7］。關于本病病機的認識，仝小林［8］、周仲瑛［9］皆認為本病為消渴日久，氣血運行不暢，瘀血阻滯脈絡而發(fā)病。賈斌提出“絡虛”“絡瘀”學術觀［10］。中醫(yī)對煙草致病認識較早，但尚不完善。當前濁毒理論亦被廣泛應用于臨床，然而，在中醫(yī)學中關于吸煙是如何影響DPN的理論寥寥無幾。故本文基于濁毒理論探討吸煙對DPN的影響，為中醫(yī)防治DPN提供新思路。

1 濁毒理論概述

中醫(yī)病因病機學中尚無“濁毒”這一概念，早先對“濁毒”的認識是分而論述的。“濁”最早見于《黃帝內經(jīng)》，曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！薄饵S帝內經(jīng)》中“濁”不僅有水谷精微中濃稠部分之生理濁之意，也有機體排泄的穢濁之物的病理濁之涵?！岸尽?，《說文解字》解釋為有害的植物。中醫(yī)學中的“毒”除了表明藥味的峻猛之性，還可泛指外界致病之性烈勢猛邪氣。濁毒理論系由李佃貴國醫(yī)大師提出，率先被應用于慢性胃炎的治療當中。“濁毒”不僅是一種能引起機體廣泛損傷的致病因素，也是一種難以削株掘根的病理產(chǎn)物。外邪入侵、情志不暢、飲食失宜等皆可產(chǎn)生濁毒［11］。孫建慧等［12］認為，濁毒應有廣義與狹義之分。廣義濁毒泛指對人體有害的一切不潔物質；狹義濁毒系指嚴重損傷機體氣血、臟腑及經(jīng)絡的，由濕濁、谷濁蘊久化熱而成的黏膩穢濁之物。邢玉瑞［13］指出，濁毒應歸于毒邪范疇，是一類具有穢濁、黏滯、膠著特性的毒邪。毛宇湘［14］將濁毒的致病特點概括為易耗傷氣血，易阻滯氣機，易積于形。濁為陰邪，毒為陽邪，濁毒致病不僅有濁之黏滯、纏綿、易襲陰位，毒之暴戾、頑固、動氣破血等單因素特性，二者合而致病則其病機、病勢、病程更為繁雜。筆者認為，吸煙產(chǎn)生的煙霧亦屬于濁毒范疇。

2 中醫(yī)對吸煙的認識

中醫(yī)對煙草的記載最早見于《景岳全書》，是將其作為藥物使用，言其有避癉氣、逐寒邪之功，并提出“人多喜服，而未見其損者”。隨著煙草的盛行，醫(yī)學的發(fā)展，眾醫(yī)家進一步發(fā)現(xiàn)吸食煙草亦可致病?！侗静輦湟仿氏忍岢鰺煵葜：Γ唬骸盁煵?，辛溫有毒……然火氣熏灼，耗血損年，人自不覺耳。”吳澄《不居集》亦提出，煙草可使津固液枯，天年暗損。最初多認為煙草致病主犯肺臟，多致肺疾。如《物理小識》載“（煙草）久服而肺焦”?！侗静菥V目拾遺》述：“予乃悟向之痰咳，悉煙之害也。耗肺損血。世多陰受其禍而不覺。”其后，關于煙草致病理論進一步拓展開來。張安玲［15］認為，煙霧火熱，有熏灼之弊，易動火生痰，入肺后隨氣血遍布全身血脈、臟腑，百害而無一利，并且建議中醫(yī)病因病機學應將吸煙納入其研究范疇。周育平［16］提出，煙邪致病，病位以肺衛(wèi)首當其沖，日久煙霧蘊積成毒，伏于太陰，致氣血耗傷，進而毒淫脈絡、臟腑，百病由生。丁元慶等［17］闡明，煙霧屬于復合性致病因素，集燥熱、凝澀、穢濁、火毒之性于一體。此皆表明吸煙對機體的損傷牽涉的病位廣泛，病機冗雜，病程長久，病勢纏綿。筆者認為，煙霧與濁毒在性質、致病特點方面具有相似性。

3 吸煙與濁毒關系探微

《景岳全書》載：“煙草味辛氣溫，性微熱，升也，陽也……此物性屬純陽，善行善散。”煙草本身辛溫有毒，經(jīng)燃燒后產(chǎn)生的煙霧，其火熱燥烈之性尤甚，故煙霧屬陽邪一說毋庸置疑。然其火熱燥烈程度，則與外感六淫中暑、熱、燥邪及內傷火熱皆不同［18］。潘禹碩等［19］建議，以“體”“用”兩端認知煙草燃燒產(chǎn)生的煙霧的屬性?！坝谩?，即煙霧裹挾火熱燥烈之毒氣疾速進入人體，其氣熏灼臟腑經(jīng)脈，作用迅猛峻烈；“體”，即煙草燃燒過濾后產(chǎn)生的黑色焦油，其質地濕滑、黏膩、穢濁，進入人體后可持久黏附于各個臟器，進而影響機體功能。顯然，無論是煙草燃燒產(chǎn)生的煙霧濁氣，還是煙草燃燒過濾后形成的黑色焦油，其黏膩、穢濁之特性都與濁毒如出一轍。且和濁毒一樣，無論是主動吸煙，還是被動吸煙，煙霧侵入機體后引起機體損傷，此屬于致病因素；其在機體內長期潛伏，蘊久生熱、化瘀、成毒，是為病理產(chǎn)物。在陰陽屬性上，煙霧與濁毒整體上皆隸屬于陽邪，故皆有陽邪之火熱、燥烈、多變、亢進的屬性。煙霧之火熱毒氣較六淫與七情有過之而無不及，其性更多的是外感之暑、濕、燥、火熱邪氣及內傷之七情、飲食失宜特質的疊加與延展。故其致病既有外感邪氣之易擾心神、耗氣傷津，易夾濕，易生風動血等特點；也有內傷致病之多影響臟腑功能的特點。這些都與前述廣義濁毒指對人體有害的一切不潔物質，狹義濁毒指由濕濁、谷濁蘊久化熱而成的黏膩穢濁，嚴重損傷機體氣血臟腑經(jīng)絡的物質一說大體相同。

綜上所述，煙霧與濁毒都屬于致病因素。就病理產(chǎn)物而言，煙霧為處于疾病前期的濁毒，煙霧在體內蓄積過多，得不到及時有效地遏制，則進一步發(fā)展為濁毒。煙霧與濁毒二者在邏輯學上有著概念的屬種關系。煙霧是濁毒的種概念，濁毒為煙霧的屬概念，即濁毒概念中包含了煙霧這一概念。故依照邏輯學屬概念加種差的定義法則，煙霧尚可定義為是一類具有燥熱、凝澀、穢濁、火毒之性的早期濁毒，其在體內日益蓄積可進一步發(fā)展為性質峻猛的濁毒。

4 吸煙影響DPN病機淺析

DPN在古代中醫(yī)學中并無特定病名，然古代醫(yī)家對其的認識卻面面俱到?！栋Y因脈治》云：“因膏粱積熱，濕熱傷脾，脾主肌肉，故常不仁。”指出濕熱傷脾是本病病機。《普濟方》言：“腎消口干，眼澀陽痿，手足煩疼。”提出本病臨床癥狀為肢體疼痛，手足多見?！锻跣窀哚t(yī)案》載：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰。”表明消渴日久可并發(fā)肢體麻木、冰涼?！跋?痹證”這一命名是現(xiàn)代中醫(yī)學者的共識。邱作成等［20］認為，本病以脾腎虧虛為本，痰濁瘀毒為標。張永文等［21］提出，消渴痹證主要病機為陰虛血瘀，虛、瘀貫穿疾病始終。賀燕勤［22］以《難經(jīng)·十四難》損脈演變解釋消渴痹證病機，提出本病肺及皮毛先損，繼而攻及心與血脈，脾及肌肉次之，肝、筋進而受到牽涉，最后影響到腎及骨。然中醫(yī)對消渴-痹證認識的歷史長河中，尚無吸煙這一理論，鑒于此，筆者將從煙草煙霧致病這一角度對消渴一痹證病機做一闡述。

4.1 煙霧入臟，損體廢用

4.1.1 肺熱葉焦，宣降失常葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“肺，性惡寒，惡熱，惡燥，最畏火、風?！狈螢閶膳K，喜潤惡燥，清虛溫潤，寒熱、異物皆所不受［23］。煙霧自口鼻而入，經(jīng)鼻咽、氣道先達肺臟。肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，司一身之氣，肺所司之氣為自然界之清氣，然煙霧之氣為火熱燥烈之濁氣，此濁氣壅布胸腔，熏灼肺絡，致肺不布津。《醫(yī)學綱目》云：“肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二?！痹餆醾危瑒t肺布散津液之功能失常，出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，即發(fā)為消渴。消渴日久，煙霧濁氣攝入亦甚，其黏附于肺臟各處，日益演變成致病愈烈之濁毒，使肺輸布氣血津液功能及調和營衛(wèi)功能持續(xù)受損。筋骨血脈無氣血津液之濡養(yǎng)，加之營內守不安，衛(wèi)外使不應，無以溫潤皮毛肌肉，故發(fā)而為痹。正如《素問·痿論》所言：“故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。”

4.1.2 心氣陽虛，血行不利《靈樞·本臟》載：“心堅，則藏安守固；心脆，則善病消癉熱中?！敝赋鲂墓δ芘c消渴發(fā)病關系密切。心為陽中之陽，主血脈、神明，其華在面，在體合脈，在竅為舌。故長期吸煙者多見面穢無華，舌穢濁黏膩［24］。有研究顯示，吸煙對血管壁張力、血液流動等有不良影響［25］，且吸煙者患癡呆的風險顯著增加［26］，此皆為吸煙對心臟影響之表現(xiàn)。煙草煙霧經(jīng)口鼻入體，浸淫周身血脈、經(jīng)絡，布散至心臟，可致心之氣、陽皆損；心火本易亢盛，遇燥熱火烈之煙霧，則火亦盛，故易耗傷陰津，煉液為痰瘀。血脈中夾雜有形之煙霧濁毒，脈道失于通利，且心之氣陽缺損，無力推動血液運行，故痰濁瘀血易成，而血瘀正是消渴痹證發(fā)病的主要病機，且貫穿消渴痹證發(fā)展全過程［27］。肢體經(jīng)絡因痰瘀閉阻，發(fā)為痹證，正如《三因極一病證方論》言：“大抵痹之為病……在脈則血凝不流。”

4.1.3 濁毒困脾，運化失調《素問·奇病論》載：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！逼⑴K在消渴病機中的地位不容小覷。脾臟功能因長期嗜食肥甘厚味而受損，運化失職，內生燥熱，進一步耗傷津液，發(fā)為消渴。脾為后天之本，喜燥惡濕，主運化，主四肢，在體合肌肉。煙草燃燒過濾后的黑色焦油本身具有濕濁、黏膩特點，入體后易傷脾。脾氣虛則運化無力，水濕潴留，煙霧濁毒更易積聚成痰，化生瘀毒，流注血脈，閉阻經(jīng)絡。脾為氣血化生之源，脾損則水谷精微不可轉化為精、氣血、津液等人體必須物質，脾失健運則精微物質得不到正常的生成、輸布，肌肉四肢無以濡養(yǎng)，脆而不堅，出現(xiàn)麻木、疼痛，發(fā)為痹證。正如《靈樞·五變》所言：“粗理而肉不堅者，善病痹。”

4.1.4 淫邪傷肝，疏泄不及《醫(yī)學真?zhèn)鳌份d：“消癥生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥?！弊陨砬橹臼д{或他臟影響皆可致肝的疏泄功能失常，肝氣郁結，郁久化熱，燔灼機體津液而發(fā)為消渴。肝主疏泄、藏血，在體合筋，在志為怒。吸煙之人多性情急躁易怒［28］，且煙霧入體，久則郁積而成濁毒，其性燥烈火熱，易傷肝陰，易阻肝之升發(fā)沖動；肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痹證；氣機困滯，肝氣衰乏，風寒濕熱之邪趁虛而入，發(fā)為痹證。同時肝氣衰乏，一不可疏調全身氣機；二不能調節(jié)津液代謝；三可使情志不暢，消化不佳。肝藏血功能受損，出現(xiàn)血不養(yǎng)筋，遂發(fā)肢體麻木、屈伸不利等痹證癥狀。正如《中藏經(jīng)·論筋痹》云：“筋痹者，由怒叫無時，行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，因而寒熱所客，久而不去，流入筋會，則使人筋急而不能行步舒緩也?！?/p>

4.1.5 腎失濡養(yǎng)，陰陽皆虛《醫(yī)貫·消渴論》載：“下焦命門火不歸元，游于肺則為上消，游于胃則為中消?！泵T火衰，水谷之氣難以熏蒸，上不潤肺，肺生燥熱，下不布精，津液精微有失管攝，遂發(fā)為消渴。腎為先天之本，藏精，主水，生髓主骨。消渴日久，損及多臟，加之長期吸煙亦可致肺、心、脾、肝臟皆損，五臟之傷窮必及腎。且味辛氣溫性熱之煙霧最易耗傷機體精血津液，其在體內日益積聚，化為濁毒，濁毒瘀積久則化生瘀血，進一步耗傷腎之氣血陰陽。腎氣腎陽既可溫煦機體，又可促進機體進行正常的生理活動。腎之氣陽虛則溫煦作用減弱，可感肢體冰涼，下肢尤甚；腎之氣陽虛則其激發(fā)興奮之力不足，無力行血，血行瘀滯，津液代謝紊亂；腎之陰虛則傷津，久則化熱，陰虛燥熱，痰瘀阻絡，不通不榮，發(fā)為痹證。正如《丹溪心法》云：“腎虛受之，腿膝枯細，骨節(jié)酸痛，精走髓空?！?/p>

4.2 氣血津液化生無源，布散無權《蘭室秘藏·消渴門》載：“病消則目黃口干，是津不足也；熱則消谷善饑，血中伏火，乃血不足也?！敝赋鼋蛞宏幯蛔?，燥結不潤，發(fā)為消渴。消渴日久，耗津損氣，加之煙霧濁毒入體，影響肺之宣降功能，清氣吸入過少；影響脾臟運化功能，水谷精氣匱乏；肺為生氣之主，脾為生氣之源，肺脾體用皆受損，終致氣虛。氣虛則推動無力，溫煦失職，營養(yǎng)不足。推動無力則血行不暢，經(jīng)絡閉阻，不通則痛；溫煦功能減退則四肢不溫；氣虛營養(yǎng)亦不足，無以化血，不榮四末，是為痹證。煙霧濁毒有形實邪瘀積于體，困阻氣機，是為氣滯，以脹悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)。且氣滯一可化火，二可使血液運行不暢，三可致津液布散障礙。此皆可致瘀血、痰濁形成，此病理產(chǎn)物反致氣血運行不暢，發(fā)為痹證。穢濁、黏膩之煙霧濁毒入體后易困阻脾胃，脾胃虛弱，血液生化無源；且煙霧濁毒在體久生瘀血，阻礙新血再生，可致血虛。血液虧虛不能濡養(yǎng)肌膚、經(jīng)脈，血液瘀積不能正常運行氣血，日久肌膚失養(yǎng)，則肢體麻木不仁，發(fā)為痹證。作為慢性消耗性疾病，糖尿病本身可致津液虧損。同時煙草味辛性燥熱，煙霧濁毒穢濁黏滯，久服一可耗傷津液，二能阻滯津液輸布。氣之載體是為津液，血液的生成亦離不開津液，津液傷則氣易虧，津液枯則血易燥，津液停則血易生痰瘀，終致氣虛血瘀，陰虛血燥，痰瘀阻絡，肌膚、組織官竅無以滋潤，則見肢體麻木、感覺異常，發(fā)為痹證。正如《臨證指南醫(yī)案》云：“經(jīng)主氣，絡主血，凡氣血既久阻，血亦應病，循行之脈自痹?！?/p>

5 結語

DPN作為糖尿病最常見且頑固的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率隨著糖尿病患病率的逐年升高亦居高不下?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，DPN發(fā)病可能與高糖毒性、脂代謝紊亂、氧化應激、施萬細胞病變等機制相關［29］。西醫(yī)對其治療也局限于控糖調脂、抗氧化應激、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理［30］，臨床療效不一，不良反應亦較多。有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙不僅與糖尿病發(fā)病密切相關，也是DPN發(fā)生的主要影響因素［31-32］。有研究證實，香煙燃燒后產(chǎn)生的尼古丁可減慢神經(jīng)傳導速度，導致神經(jīng)缺血、缺氧，引起血管損傷［33］。近年來，濁毒理論創(chuàng)新了中醫(yī)病因病機學，然目前中醫(yī)關于煙草致病理論的研究與認識存在不足，對吸煙導致DPN的認知更是鮮少。故本文基于濁毒理論從五臟、氣血津液角度探究吸煙對DPN的影響，為臨床防治DPN提供新思路。

吸煙對DPN的影響而言，既可以作為病因，也可以是病理產(chǎn)物，并可以作為一個獨立影響因素貫穿本病始末。吸煙對DPN的影響是多臟腑、多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的，正如《素問·痹論》所言：“五臟皆有所舍，久而不去者，內舍于其合也。”煙草煙霧經(jīng)鼻咽入體，日久蓄積變生濁毒，不僅損傷五臟本體，還可阻礙五臟功能。擾亂肺臟宣發(fā)肅降、調暢水道，阻滯心臟推動血液循環(huán)運行，妨礙脾胃運化水谷精微，影響肝臟通調一身氣機，耗傷腎之氣血陰陽；則氣血津液化生無源，是為虛；氣血津液輸布障礙，可成痰瘀；虛則不榮，實則不通，發(fā)為痹證［34］。吸煙對DPN的影響不是單一因素的作用，因此，中醫(yī)在防治DPN過程中，應從整體觀進行辨證論治，明確煙霧濁毒性質及致病特點更易于臨床配方遣藥。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與心腦血管、消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病密切相關［35］。然中醫(yī)對煙草煙霧致病機理研究尚不充足，故仍需進一步的理論研究，形成系統(tǒng)的理論框架，以指導臨床相關疾病的防治工作。