房謀昊，周航，陳天鵬，何才劍，史曉林

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005)

骨質(zhì)疏松癥是一種常見(jiàn)的骨骼疾病，其特點(diǎn)是骨骼強(qiáng)度的降低和骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加[1]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)屬原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是女性絕經(jīng)后雌激素水平降低造成骨重建失衡、骨密度降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞所致[2-4]。我國(guó)50歲以上女性骨質(zhì)疏松癥的患病率為32.1%，顯著高于歐美國(guó)家，與日韓等亞洲國(guó)家相近[5]。PMOP已成為我國(guó)中老年婦女的重要健康問(wèn)題。PMOP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”的范疇，為痿證的一種?！端貑?wèn)·痿論篇》曰：“論言治痿者，其獨(dú)取陽(yáng)明何也……陽(yáng)明者五臟六腑之海……帶脈不引，故足痿不用也?！薄爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”是中醫(yī)治療痿證的基本理論之一。為探索中醫(yī)藥治療PMOP的新思路、新方法，筆者對(duì)PMOP的中醫(yī)病因病機(jī)和“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的含義進(jìn)行了論述，從健脾益氣、肝腎同調(diào)兩個(gè)方面對(duì)從“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”論治PMOP進(jìn)行了探討。

1 PMOP的中醫(yī)病因病機(jī)

PMOP屬“骨痿”的范疇已逐漸在中醫(yī)界形成共識(shí)[6-7]?！端貑?wèn)·痿論篇》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉……則骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！庇衷唬骸肮丘粽?，生于大熱也。”說(shuō)明腎精虧虛或身生大熱、灼傷陰液易致骨髓流失、骨質(zhì)虛弱，發(fā)為骨痿[8]。PMOP的發(fā)病與肝、脾、腎密切相關(guān)，絕經(jīng)后女性身體機(jī)能下降，主要表現(xiàn)為腎精不足、肝郁氣滯、脾胃虧虛[9]。腎精虧虛，不能溫養(yǎng)脾胃，脾胃虧虛失于運(yùn)化，又反過(guò)來(lái)不能補(bǔ)養(yǎng)腎精，先后天之精氣不能互促互助；絕經(jīng)后婦女因生理的改變多導(dǎo)致精神心理狀態(tài)的改變，出現(xiàn)肝郁氣滯、疏泄失職，肝郁乘脾，脾胃化生氣血不足以養(yǎng)肝，導(dǎo)致身體各臟腑機(jī)能進(jìn)一步衰弱。肝主筋、脾主肉、腎主骨，筋、骨、肉皆不足，筋弛肉縱、骨憊體虛，易發(fā)為PMOP。

2 “治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的含義

“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”主要體現(xiàn)在“獨(dú)取”和“陽(yáng)明”二詞?！蔼?dú)取”非單取、只取之意，而是應(yīng)取之、重點(diǎn)取之之意?！额惤?jīng)》曰：“蓋治痿者當(dāng)取陽(yáng)明，又必察其所受之經(jīng)而兼治之也”，說(shuō)明治痿證非只取陽(yáng)明，“獨(dú)取”一詞主要是為表達(dá)對(duì)陽(yáng)明的重視程度?！蔼?dú)取”也非獨(dú)補(bǔ)、純補(bǔ)陽(yáng)明之意。陽(yáng)明虛弱可致氣血生化乏源而發(fā)痿證，但卻不是只宜補(bǔ)養(yǎng)。張介賓《質(zhì)疑錄》曰：“陽(yáng)明之邪熱……原是肺熱中傳來(lái)，故治痿獨(dú)取陽(yáng)明者，非補(bǔ)陽(yáng)明也。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“百病之生，皆有虛實(shí)，而補(bǔ)瀉行焉?！奔膊〗苑痔搶?shí)，痿證的治療也需辨證論治，補(bǔ)瀉兼施，方為良法。

“陽(yáng)明”意為中焦脾胃。脾胃和痿證密切相關(guān)，脾為后天之本，主肌肉和四肢，為氣血生化之源?！端貑?wèn)集注·五臟生成篇》曰：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉。”《儒門事親》曰：“胃為水谷之?！瘎t髓充，髓充則足能履也?！逼⑽高\(yùn)化水谷精微，充養(yǎng)四肢百骸，脾胃不行則筋骨肌肉不用，發(fā)為骨痿。《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用?！薄瓣?yáng)明”還指手足陽(yáng)明經(jīng)。手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手太陰肺經(jīng)互為表里?！鹅`樞·本輸》曰：“肺合大腸……大腸者，傳道之府?！薄端貑?wèn)·痿論》曰：“肺者，藏之長(zhǎng)也……則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦……五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，此之謂也?！别糇C與手太陰肺經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)及腸道微生態(tài)有明顯關(guān)聯(lián)[10]。同時(shí)足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)互為表里，關(guān)系密切。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，主潤(rùn)宗筋?！夺t(yī)宗必讀·痿》曰：“陽(yáng)明虛則血?dú)馍伲荒軡?rùn)養(yǎng)宗筋……故弛縱，宗筋弛縱則帶脈不能收引，故足痿不用。”《證治匯補(bǔ)》曰：“胃氣一虛……皆失所養(yǎng)，故宗筋弛縱，骨節(jié)空虛?！弊诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)，若脾胃虛弱，生化失職，后天補(bǔ)養(yǎng)不足，宗筋、骨骼缺乏氣血濡養(yǎng)，就會(huì)導(dǎo)致肢體痿廢、關(guān)節(jié)不利、骨憊體虛，骨痿自生[11]。

3 從“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”論治PMOP

3.1 健脾益氣女性絕經(jīng)為“天癸竭”，沖任二脈氣血虧虛，臟腑漸衰。脾胃虧虛，人體四肢百骸、筋骨經(jīng)絡(luò)就無(wú)法得到濡養(yǎng)，而肢體痿廢。因此，治療PMOP時(shí)應(yīng)注意絕經(jīng)后女性脾胃功能減退、新陳代謝變差的特點(diǎn)，重視健脾益氣、調(diào)節(jié)脾胃。補(bǔ)中益氣湯為健脾益氣的代表方，具有增加骨密度、提高血清雌激素水平的作用[12]。黃芪為健脾益氣的代表中藥，黃芪的主要活性成分黃芪多糖能降低血清堿性磷酸酶和骨鈣素水平，增加血鈣含量及骨密度[13]；黃芪提取物毛蕊異黃酮可促進(jìn)成骨細(xì)胞分化、抑制成骨細(xì)胞凋亡，從而起到抗骨質(zhì)疏松的作用。

3.2 肝腎同調(diào)腎為先天之本、脾胃為后天之本，脾病易累及于腎，致脾腎功能失常。《脾胃論》曰：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨痿?！逼⑽刚{(diào)和則后天之精充足，先天之精得以濡養(yǎng)，精充髓足，骨堅(jiān)體壯?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“夫痿證之旨,不外乎肝、腎、肺、胃四經(jīng)之病。蓋肝主筋,肝傷則四肢不為人用,而筋骨拘攣?！迸右愿螢橄忍欤^經(jīng)后婦女常有煩躁、不寐等表現(xiàn)，為肝腎虧虛、肝郁氣滯所致。因此，治療PMOP在健脾的同時(shí)也應(yīng)關(guān)注肝腎，宜肝腎同調(diào)。研究發(fā)現(xiàn)健脾中藥可通過(guò)增強(qiáng)補(bǔ)腎中藥的抗氧化作用提高血清雌激素水平防治骨質(zhì)疏松[14]。Huang等[15]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾湯可降低去卵巢小鼠的血清堿性磷酸酶水平，改善骨質(zhì)。

4 小 結(jié)

“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是中醫(yī)治療痿證的基本理論之一，對(duì)痿證的治療具有重要的指導(dǎo)意義[16-21]。該理論不僅指導(dǎo)藥物治療PMOP，對(duì)針刺、穴位貼敷等方法治療PMOP也有指導(dǎo)作用[22-24]。絕經(jīng)后婦女雌激素水平下降，會(huì)出現(xiàn)一系列身體和心理的變化，情況復(fù)雜。因此，對(duì)于PMOP，治療時(shí)應(yīng)辨證論治，不拘泥于一法。從“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”論治PMOP，既應(yīng)注重后天脾胃、健脾益氣，又要考慮其他臟腑、肝腎同調(diào)，宜靈活施治、多法并舉。