李飛躍，郭鐵，金子開(kāi)，汪敏杰，蔡榮林

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

言語(yǔ)起始于大腦皮層，語(yǔ)言的思維會(huì)引起一系列的神經(jīng)沖動(dòng)，這些沖動(dòng)會(huì)迅速地傳遞到呼吸肌、喉和其他構(gòu)音器官；另一方面，在發(fā)聲和言語(yǔ)時(shí)，氣流產(chǎn)生的阻力也會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響，存在于相關(guān)關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉中的特殊感受器會(huì)將言語(yǔ)活動(dòng)的信息不斷傳回到大腦，再產(chǎn)生新的神經(jīng)沖動(dòng)傳出。運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙是由于與發(fā)音相關(guān)的神經(jīng)受到影響，進(jìn)而影響其所支配的肌肉功能異常，因肌張力變化，肌力降低或肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常所出現(xiàn)的語(yǔ)言交流問(wèn)題[1]。這些神經(jīng)和肌肉功能發(fā)生病變后，構(gòu)音器官在發(fā)音過(guò)程中，對(duì)呼吸的氣流，音量的大小，鼻腔口腔內(nèi)聲音的共鳴以及語(yǔ)言的韻律都會(huì)造成很大的影響[2]。言語(yǔ)的產(chǎn)生需要呼吸、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)等系統(tǒng)及所涉及的諸多構(gòu)音器官連續(xù)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程，當(dāng)中樞神經(jīng)及錐體外系神經(jīng)系統(tǒng)，包括神經(jīng)肌肉結(jié)合處，以及參加構(gòu)音運(yùn)動(dòng)的相關(guān)肌肉本身出現(xiàn)問(wèn)題，均可造成構(gòu)音障礙。臨床多見(jiàn)于腦血管意外、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無(wú)力、小腦損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化、肝豆?fàn)詈俗冃圆〉萚3]。運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙可以單個(gè)發(fā)生也可以與其他語(yǔ)言障礙同時(shí)存在，如失語(yǔ)癥合并運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙。構(gòu)音障礙在中醫(yī)學(xué)中多歸類(lèi)于“喑痱 ”“風(fēng)喑 ”“風(fēng)懿 ”等范疇，文獻(xiàn)中多描述為“不能言”“難言”“不語(yǔ)”等?！端貑?wèn)·脈解》道：“內(nèi)奪而厥，則為喑俳，此腎虛也?！眲⒑娱g注解為：“內(nèi)奪而厥，謂腎脈虛弱，其氣厥不至舌下，則舌喑不能言，足廢不能用，經(jīng)名喑痱?！薄兜は姆āぶ酗L(fēng)篇》記載有“口不能語(yǔ)”、“舌不轉(zhuǎn)而失音”“失音不語(yǔ)”之語(yǔ)。目前以腦血管病和肝豆?fàn)詈俗冃圆∷碌臉?gòu)音障礙臨床報(bào)道較多，針刺及其結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療本病臨床應(yīng)用較廣，本文以此簡(jiǎn)要 綜述。

針刺治療

針刺作為臨床應(yīng)用最為廣泛的中醫(yī)治療方法之一，用于治療運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙效果十分顯著。針刺治療可加快腦部頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度，提高大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，增強(qiáng)大腦神經(jīng)細(xì)胞的活躍程度，使失活的大腦細(xì)胞重新被激活，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。中醫(yī)認(rèn)為，本病主要為肝腎不足，精氣不能上榮腦竅為本；虛風(fēng)引動(dòng)瘀血痰濕阻絡(luò)為標(biāo)，舌本失養(yǎng)而發(fā)病。李永紅[5]等用升陽(yáng)祛霾之法，針刺和艾灸結(jié)合，選取督脈上的命門(mén)穴、百會(huì)穴，任脈上的中脘穴、氣海穴及背腧穴腎俞、肝俞等，益肝補(bǔ)腎，助清陽(yáng)上升，舌本得養(yǎng)，從而有效改善舌體靈活度，糾正構(gòu)音障礙，達(dá)到通絡(luò)開(kāi)竅，解痙正音的功效。督脈循行于腦部正中，為“陽(yáng)脈之?！?，總督全身之陽(yáng)脈，循脊入腦，其“風(fēng)府”、“啞門(mén)”等穴可治療暴喑，舌強(qiáng)不語(yǔ)等。董赟等采用通督開(kāi)喑之法，通調(diào)督脈、振奮陽(yáng)氣、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、開(kāi)喑通竅、利咽清喉、通舌調(diào)聲，可以改善口顏面及咽部肌肉運(yùn)動(dòng)功能，使之配合協(xié)調(diào)，發(fā)聲清晰，語(yǔ)言流暢[6]。大椎穴和崇骨穴也是治療構(gòu)音障礙的關(guān)鍵穴位，結(jié)合“踝三針”對(duì)與腦卒中后的構(gòu)音障礙效果顯著[7]。針刺興奮法是一種采用快速捻轉(zhuǎn)手法，以局部酸脹為度，不留針的治療方法，多選取頸項(xiàng)部的穴位，這種方法刺激咽喉部構(gòu)音肌群的收縮，興奮上級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)，改善各個(gè)肌群的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，從而改善患者的言語(yǔ)功能[8]。

運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者最主要的表現(xiàn)是舌運(yùn)動(dòng)功能的改變，舌體的活動(dòng)范圍變小，靈活度降低，從而影響正常的發(fā)音。舌根部深層分布有迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)，這些神經(jīng)分別控制不同的舌肌肌群，針刺舌根部的穴位，可以增強(qiáng)相關(guān)腦區(qū)參與任務(wù)積極性，改善參與機(jī)體發(fā)音和吞咽過(guò)程的舌內(nèi)肌群和舌外肌群的運(yùn)動(dòng)功能[9]，所以針對(duì)舌體周?chē)ㄎ坏牟煌槾讨委煂?duì)改善構(gòu)音障礙也有較好的療效。舌三針位于咽喉部位，喉部是重要的構(gòu)音器官，針刺此穴并配合金津玉液點(diǎn)刺，可明顯改善舌、咽、喉等構(gòu)音器官功能，從而改善患者的構(gòu)音障礙[10]。侯利紅[11]在言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，結(jié)合針刺舌三針、百會(huì)穴和啞門(mén)穴治療運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙，能夠改善患者發(fā)音的清晰度，顯著改善病人言語(yǔ)溝通的效率，促進(jìn)患者的語(yǔ)言交流能力恢復(fù)。項(xiàng)針是選取特定部位穴位進(jìn)行治療的一種針刺方法，栗先增等[12]選取頸項(xiàng)部穴位：“供血”“吞咽”“治嗆”“發(fā)音”等穴，并配合風(fēng)池、廉泉、翳明等穴，通過(guò)刺激舌咽、迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維進(jìn)行興奮傳遞，從而改善患者麻痹的神經(jīng)功能，促進(jìn)患者構(gòu)音能力和吞咽功能的恢復(fù)。趙甫剛等[13]采用舌針和項(xiàng)針聯(lián)合的方法治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙患者，在項(xiàng)針取穴的基礎(chǔ)上，加用舌根、舌中央、舌四畔、舌尖和金津、玉液舌針療法，行補(bǔ)虛瀉實(shí)的刺激手法，能夠較為明顯地改善患者的構(gòu)音障礙，提高患者的言語(yǔ)功能。于氏頭針通過(guò)針刺風(fēng)府、風(fēng)池穴以及該穴左右各1cm處的項(xiàng)區(qū)，達(dá)到益髓生精、調(diào)暢三焦的作用，從而加強(qiáng)通利咽喉、調(diào)暢言語(yǔ)的效果，聯(lián)合吞咽訓(xùn)練和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)腦出血后假性延髓麻痹病人的吞咽障礙和言語(yǔ)功能障礙治療效果較為明顯[14]。孫娜將體針、項(xiàng)針、頭針、舌針、電針及三棱針刺血有機(jī)結(jié)合，輔助言語(yǔ)功能訓(xùn)練，治療中風(fēng)患者的構(gòu)音障礙，結(jié)果顯示該法優(yōu)于傳統(tǒng)體針治療的效果[15]。

針刺對(duì)于運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的治療，更多作用于構(gòu)音器官功能的改善，對(duì)于語(yǔ)言能力的恢復(fù)，更需要結(jié)合現(xiàn)代的康復(fù)手法，尤其是言語(yǔ)訓(xùn)練和心理的干預(yù)。

針刺結(jié)合生物電刺激等物理療法

隨著眾多物理治療儀器的發(fā)明，多種生物電刺激等現(xiàn)代康復(fù)方法在運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的治療中得到廣泛應(yīng)用。低頻脈沖是采用適當(dāng)強(qiáng)度的雙向方波形的低變頻脈沖電流對(duì)患者咽部相關(guān)肌肉群進(jìn)行電刺激，引起這些參與構(gòu)音的肌肉群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到改善患者構(gòu)音障礙以及言語(yǔ)能力的一種物理治療方法。這種低頻治療儀可以通過(guò)順變的脈沖磁場(chǎng)在機(jī)體神經(jīng)組織內(nèi)誘發(fā)出感應(yīng)電流，這種低頻電脈沖的重復(fù)刺激可以控制神經(jīng)組織的過(guò)度興奮，能夠抑制非優(yōu)勢(shì)半球腦區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)半球的神經(jīng)功能、組織代謝及白質(zhì)完整性的恢復(fù)[16]。在常規(guī)的藥物治療基礎(chǔ)上，選用針刺結(jié)合低頻脈沖刺激治療，可以加快損傷的神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)，增加相關(guān)神經(jīng)肌肉在構(gòu)音過(guò)程中的參與強(qiáng)度，

明顯改善腦卒中患者的構(gòu)音能力，促進(jìn)患者語(yǔ)言能力的恢復(fù)[17]。近些年神經(jīng)肌肉電刺激方法在臨床上也較為多見(jiàn)，該方法是通過(guò)頻率30～80Hz，波寬700ms的電刺激，產(chǎn)生具有一定頻率的、持續(xù)的、不對(duì)稱(chēng)的波形，這種刺激可有效降低痙攣性構(gòu)音障礙患者相關(guān)發(fā)音肌肉群的張力，從而恢復(fù)其功能。另外，也有人選擇電刺激外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)改善相關(guān)肌肉功能，使發(fā)音肌肉的力量和協(xié)調(diào)性得到改善，從而達(dá)到改善構(gòu)音障礙的療效[18]。沈秀玲在針刺的基礎(chǔ)上，主要采取言語(yǔ)治療儀治療，在患者大椎穴、頜下和環(huán)狀軟骨之間，分別用兩種不同波形脈沖刺激，再選用低頻刺激，治療結(jié)果比單純針刺治療效果更優(yōu)越，可明顯提高臨床療效[19]。

針刺結(jié)合多種訓(xùn)練方法

針刺治療運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙，除了借助多種生物電刺激物理治療的輔助治療外，臨床康復(fù)應(yīng)用更廣泛的則是多種語(yǔ)言訓(xùn)練和心理干預(yù)的方法。正常的語(yǔ)言活動(dòng)，需要人體保持一定的姿勢(shì)，需要肺部呼吸的配合，產(chǎn)生一定的氣流，通過(guò)聲帶的震動(dòng)，在喉、下頜、硬腭、面部肌肉、唇、舌等構(gòu)音器官的協(xié)同配合下，才能生成用于交流的語(yǔ)言。構(gòu)音障礙患者由于神經(jīng)受損，最長(zhǎng)呼吸時(shí)間和發(fā)音時(shí)間明顯縮短，聲音變粗糙，說(shuō)話費(fèi)力、音調(diào)變低、輔音不準(zhǔn)，鼻音化構(gòu)音明顯。尤其是有韻律異常的患者，訓(xùn)練上較為困難，多需要在簡(jiǎn)單發(fā)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，通過(guò)控制音量、音高、語(yǔ)速等，反復(fù)練習(xí)，同時(shí)給予視聽(tīng)覺(jué)的反饋訓(xùn)練，這樣才能取得一定的療效[20]。針刺作用能夠促進(jìn)構(gòu)音器官的功能恢復(fù)，但是構(gòu)音障礙患者各個(gè)構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)合作，則需要反復(fù)不斷地刺激和訓(xùn)練。

劉曉蔓等選取百會(huì)、舌三針、金津、玉液、風(fēng)池、翳風(fēng)等穴位治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙，配合構(gòu)音器官功能訓(xùn)練、呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、以及發(fā)音訓(xùn)練，可以改善唇、舌、軟腭等運(yùn)動(dòng)功能，并且提高呼吸氣流量，克服鼻音化發(fā)音，患者的構(gòu)音言語(yǔ)功能得到明顯改善，提高了臨床療效[21]。舌的運(yùn)動(dòng)功能變差是構(gòu)音障礙患者最突出的表現(xiàn)之一，舌的活動(dòng)范圍變小，靈活度降低，而影響正常的發(fā)音。所以針對(duì)舌的不同治療對(duì)改善構(gòu)音障礙也有較好的療效。施棟等通過(guò)金津、玉液兩穴舌底刺血結(jié)合言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練治療假性延髓麻痹引起的構(gòu)音障礙，其治療效果明顯優(yōu)于言語(yǔ)訓(xùn)練對(duì)照組[22]。醒腦開(kāi)竅針刺法選擇以肢體內(nèi)側(cè)三陰經(jīng)腧穴為主進(jìn)行針刺治療，并強(qiáng)調(diào)針感的傳導(dǎo)，能夠開(kāi)竅啟閉，可以進(jìn)大腦生理功能的。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合舌肌訓(xùn)練、咽收縮練習(xí)、聲門(mén)閉合練習(xí)和發(fā)音練習(xí)，可以刺激穴位下的舌咽與迷走神經(jīng)，引起神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，促使神經(jīng)突觸重塑與腦細(xì)胞功能重組，最終重建被破壞的神經(jīng)反射弧，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者構(gòu)音障礙狀況[23]。構(gòu)音障礙在不同的中風(fēng)后遺癥患者中表現(xiàn)的輕重程度不同，楊玲等[24]在“顳三針”治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)輕、中、重不同程度的患者，采用相應(yīng)的訓(xùn)練方法。輕中度患者主要采取自主的口顏面肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練，重度患者則接受唇舌的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練及簡(jiǎn)單的呼吸氣流控制訓(xùn)練，結(jié)果顯示言語(yǔ)訓(xùn)練聯(lián)合顳三針治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙患者，能有效地改善患者構(gòu)音器官功能，增強(qiáng)語(yǔ)言交流能力，改善患者的生活質(zhì)量。

口顏面的肌肉群是完成構(gòu)音的重要器官，運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙均伴有不同程度的相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)功能損傷。通過(guò)對(duì)下頜、唇、口周等部位肌肉運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，包括突唇、示齒、咂嘴、鼓腮等唇部肌肉的抗阻訓(xùn)練，伸舌、翹舌、卷舌、左右擺動(dòng)、彈舌、舌左右捋上下齒齦，上下頜做上下、左右及抗阻訓(xùn)練及下頜轉(zhuǎn)換運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與分級(jí)調(diào)控能力可以得到很大的增強(qiáng)，有利于雙唇音，唇齒音，單元音的發(fā)出[25]。鄒慧華[26]總結(jié)出一套口顏面操，通過(guò)指導(dǎo)呼吸及發(fā)聲的訓(xùn)練，口唇不同動(dòng)作的訓(xùn)練，舌肌運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練以及下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)的訓(xùn)練，結(jié)合針刺取水溝、內(nèi)關(guān)、通里、合谷，水溝等穴，可以改善與發(fā)音相關(guān)的舌肌、軟硬腭及唇的運(yùn)動(dòng)，改善相關(guān)肌肉的肌張力和各器官構(gòu)音過(guò)程中的協(xié)調(diào)配合，從而治療患者的構(gòu)音功能障礙。

有研究發(fā)現(xiàn)，心理狀態(tài)對(duì)語(yǔ)言的產(chǎn)生有著重要的影響，對(duì)腦卒中后構(gòu)音障礙的患者進(jìn)行心理支持治療，有利于改善患者的言語(yǔ)功能狀態(tài)[27]，肝豆?fàn)詈俗冃圆』颊邩?gòu)音障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)型構(gòu)音障礙，出現(xiàn)發(fā)音困難，語(yǔ)言艱澀，吐字不清，節(jié)律不整，語(yǔ)音單調(diào)或語(yǔ)音強(qiáng)度不平均等[28]。這類(lèi)病人大多會(huì)出現(xiàn)情緒不穩(wěn)和精神障礙，由于構(gòu)音障礙導(dǎo)致患者于外界交流困難，也會(huì)加重患者心理問(wèn)題，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等臨床癥狀，對(duì)患者日常生活造成很大影響[29]，心理干預(yù)能穩(wěn)定患者的精神狀態(tài)，減少治療時(shí)間，改善全身的整體癥狀[30]。針刺聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練、心里干預(yù)的多重治療，可以更加顯著改善患者語(yǔ)言的清晰度，促進(jìn)構(gòu)音障礙的恢復(fù)[31]。

展 望

隨著近些年康復(fù)醫(yī)學(xué)的被重視程度提升，對(duì)構(gòu)音障礙的臨床研究也更加的深入和廣泛，相關(guān)理論和治療手段也得到了不斷的豐富。今后的研究還可以繼續(xù)從多方面著手：①構(gòu)音障礙的基礎(chǔ)理論研究。對(duì)于繼發(fā)造成的構(gòu)音障礙，研究其與原發(fā)病的緊密關(guān)系程度，對(duì)原發(fā)病的積極治療，也可能大大提高構(gòu)音障礙的療效；②對(duì)于構(gòu)音器官的針對(duì)性治療。構(gòu)音器官功能的喪失和降低是導(dǎo)致構(gòu)音障礙的直接原因，目前針對(duì)構(gòu)音器官治療的方法較少，且相對(duì)單一，療效也很難取得較大突破，今后可以嘗試多種方法綜合治療，以提高構(gòu)音器官功能的恢復(fù)；③心理治療的干預(yù)。目前心理干預(yù)在構(gòu)音障礙的治療中還未受到足夠的重視，而很多輕中度構(gòu)音障礙患者，與心理因素有很大關(guān)系，心理問(wèn)題的解決，可能對(duì)提高構(gòu)音障礙的療效有很大幫助；④進(jìn)一步密切中西醫(yī)結(jié)合。目前中醫(yī)介入主要是針刺和中藥，西醫(yī)治療主要是語(yǔ)言訓(xùn)練和多種理療儀器的干預(yù)，筆者臨床治療發(fā)現(xiàn)，推拿，刺血等中醫(yī)療法對(duì)重度構(gòu)音障礙患者效果良好，經(jīng)顱磁治療也是近年興起的方法，中西醫(yī)多種方法結(jié)合治療，是我們今后需要努力研究的方向。綜上所述，針刺治療構(gòu)音障礙取得了一定的療效，但仍需進(jìn)一步深入研究，完善治療思想和途徑，以更好地改善和提高構(gòu)音障礙患者的語(yǔ)言交流效率和日常的生活質(zhì)量。