潘淑玲，陳 巖

慢性淚小管炎主要是由于細(xì)菌、真菌或病毒等病原體從結(jié)膜囊下行或者淚囊炎上行感染所致,可單獨發(fā)病，也可合并慢性淚囊炎[1]。本病臨床較少見，常表現(xiàn)為流淚、眼紅、分泌物增多，易被誤診為結(jié)膜炎、瞼緣炎、瞼腺炎及慢性淚囊炎等。因此，患者常因誤診而得不到及時正確的治療，導(dǎo)致病情遷延不愈。目前臨床治療慢性淚小管炎的方法較多，如淚道沖洗排石、淚小管切開排石、淚小管切開聯(lián)合淚道置管等，但存在療效不一、易復(fù)發(fā)、淚小管生理解剖結(jié)構(gòu)被破壞、并發(fā)淚小管阻塞等問題。本文收集2018-06～2020-12于我院就診的35例慢性淚小管炎患者，采用局麻下逆行擠壓排石聯(lián)合淚道置管術(shù)，術(shù)后3 d連續(xù)予以抗生素滴眼液沖洗淚道及結(jié)膜囊治療，術(shù)后3個月復(fù)查結(jié)果顯示該方法術(shù)后效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018-06～2020-12于我院就診的35例(35眼)慢性淚小管炎患者的臨床資料，其中男13例(37.14%)，女22例(62.86%)；年齡50～83(53.30±11.12)歲；右眼21例，左眼14例；上淚小管炎10例(28.57%)，下淚小管炎25例(71.43%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單眼單側(cè)淚小管患病，不合并慢性淚囊炎；(2)病程3個月～2年；(3)患眼淚小點區(qū)可見膿液覆蓋、淚小管紅腫、擠壓可見膿液溢出；(4)患眼淚道沖洗通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有淚囊炎或其他淚道疾病者；(2)因全身疾病或精神異常不能耐受手術(shù)者。

1.2治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 常規(guī)外科消毒、鋪巾，核對眼別，鹽酸丙美卡因滴眼液滴入結(jié)膜囊內(nèi)行表面麻醉2次，間隔5 min，2%利多卡因注射液行篩前、滑車下神經(jīng)阻滯麻醉及患側(cè)淚小管區(qū)局部皮下浸潤麻醉,下鼻道填塞利多卡因加腎上腺素棉片收縮鼻腔。淚點擴張器擴張患側(cè)淚小點,扁頭剝離子沿瞼緣由淚小管末端向起始端逆行搔刮驅(qū)趕結(jié)石，然后將結(jié)石自淚小管壺腹處擠壓排出，反復(fù)操作至無明顯結(jié)石排出。術(shù)者用指腹壓緊淚總管并由對側(cè)淚小點注入加替沙星眼用凝膠，再次逆行擠壓排石一次。生理鹽水自患側(cè)淚點沖洗淚道及結(jié)膜囊，至無分泌物。淚道內(nèi)注入少量加替沙星眼用凝膠，自上下淚小點置入一次性使用淚道引流管RS型(以下簡稱RS)淚道引流管，調(diào)整位置至藍(lán)色標(biāo)記點位于內(nèi)眥角兩淚點中央，下鼻道可見硅膠管末端。術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包貼術(shù)眼，安返病房。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開始，每日予以換藥處理，0.5%左氧氟沙星滴眼液與0.9%氯化鈉注射液按1∶5的比例配制沖洗液，沖洗淚道及結(jié)膜囊至無分泌物，沖洗完成后淚道內(nèi)注入少量氧氟沙星眼用凝膠。連續(xù)換藥3 d后予以出院。術(shù)眼局部滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/d，0.02%氟米龍滴眼液2次/d，妥布霉素地塞米松眼膏睡前1次。

1.3療效評價 術(shù)后1周、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月觀察患者臨床癥狀(溢淚、流膿)、淚小管形態(tài)、淚道沖洗結(jié)果。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：溢淚、流膿癥狀消失，淚小管紅腫消失，擠壓無膿液溢出，淚道沖洗通暢。(2)未愈：溢淚、流膿癥狀仍存在，淚小管內(nèi)可擠出膿液或結(jié)石。(3)好轉(zhuǎn)：第(1)、(2)條除外，溢淚、流膿癥狀有所改善。

2 結(jié)果

所有患者均順利出院，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1周溢淚溢膿癥狀消失30眼，減輕5眼；淚小管形態(tài)35眼紅腫均減輕；淚道沖洗35眼均通暢。術(shù)后1個月溢淚溢膿癥狀消失35眼；淚小管形態(tài)28眼正?；?，4眼輕度紅腫，3眼擴張肥厚；淚道沖洗32眼通暢，3眼欠通暢。術(shù)后3個月溢淚溢膿癥狀消失35眼；淚小管形態(tài)30眼正?；?，3眼擴張肥厚，2眼不全阻塞；淚道沖洗30眼通暢，5眼欠通暢。35例患者中治愈30例，好轉(zhuǎn)5例，未愈0例，治愈率為85.71%。

3 討論

3.1淚小管炎是淚小管的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于中老年女性，以下淚小管多發(fā)[2]。臨床上并不多見，在淚器病中發(fā)病率僅為2%[3]，患者常表現(xiàn)為眼紅、流膿、流淚等，體征上可見淚小管區(qū)紅腫，擠壓往往有膿液甚至結(jié)石及顆粒樣物質(zhì)排出，易被誤診為結(jié)膜炎而得不到有效治療，導(dǎo)致病情反復(fù)不愈。淚小管炎常繼發(fā)于眼表炎癥如結(jié)膜炎、角膜炎下行感染或淚囊炎上行感染所致，關(guān)于其致病菌的報道較多，結(jié)果并不完全一致，有研究認(rèn)為淚小管炎多由沙眼衣原體、放線菌、白色念球菌或曲霉菌感染引起[4]。而Xu等[5]的研究則顯示淚小管炎的主要致病菌為葡萄球菌(27.9%)，其次為鏈球菌(20.6%)，放線菌的致病率僅為17.6%。隨著環(huán)境污染、網(wǎng)絡(luò)視頻的廣泛使用，生活節(jié)奏及工作壓力的增加，干眼癥的發(fā)病率呈日益增加的趨勢[6]。淚點栓塞治療作為其主要的治療方式之一，即將栓子置入淚小管初始段以達到栓塞淚道、減少淚液經(jīng)淚道流失的目的[7]。近年來淚點栓被大量應(yīng)用于臨床，淚小管炎作為并發(fā)癥占據(jù)其淚道并發(fā)癥的8%～61%[8]。該病治療的基本原則包括完全清除結(jié)石、控制感染和保持淚小管引流[9]。目前治療方法較多，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可分為保守治療與手術(shù)治療兩大類。保守治療有刮匙搔刮治療、KTP激光治療、淚小管擠壓排石聯(lián)合淚道內(nèi)注藥、淚道沖洗聯(lián)合注藥等[10-12]；手術(shù)治療有淚小管切開術(shù)、淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開、淚小管切開聯(lián)合硅膠管植入術(shù)等[13-15]。保守治療對淚道損傷小，但容易復(fù)發(fā)且療效不確定。淚小管切開術(shù)大多能排盡結(jié)石，但對淚小管解剖功能破壞較大，且容易引起瘢痕增生導(dǎo)致淚小管粘連。聯(lián)合置管術(shù)雖能解決淚小管粘連問題，但對于淚小管切開后愈合過程中瘢痕的形成并無明顯改善。因此，探索一種治療方式，在排盡結(jié)石的基礎(chǔ)上最大限度地保護好淚小管黏膜的完整性是目前臨床上治療淚小管炎的主要方向。

3.2本研究所選的研究對象均為單側(cè)淚小管炎，且無明顯淚小管粘連形成的患者，病程為3個月以上，最長不超過2年，年齡平均(53.30±11.12)歲，其中女性占62.86%，提示淚小管炎多發(fā)于中老年女性患者，可能跟這類患者鼻淚管狹長有一定關(guān)系。下淚小管炎患者占71.43%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上淚小管炎，這是由于淚液的排出大部分是通過下淚點、淚小管通道，因而下淚小管受病原菌感染的概率相應(yīng)增高。本研究所采用的逆行擠壓排石聯(lián)合RS淚道引流管植入術(shù)治療，一方面未破壞淚小管的生理結(jié)構(gòu)、保存了淚小管的完整性；另一方面可達到促進淚小管管腔修復(fù)減少粘連形成，且RS淚道引流管作為一種硅膠管，性質(zhì)穩(wěn)定，材質(zhì)柔軟，帶管期間無特殊不適，患者易于接受[16]。術(shù)中反復(fù)多次排石，最大限度排盡結(jié)石，可減少復(fù)發(fā)概率；置管時采用眼用凝膠潤滑淚道且操作輕柔，可減少進入假道的風(fēng)險。我們在術(shù)后進一步加強了淚小管抗炎治療，術(shù)后3 d內(nèi)采用左氧氟沙星眼藥水沖洗淚道及結(jié)膜囊，同時在淚道內(nèi)注入氧氟沙星眼用凝膠，可達到更好的療效。術(shù)后1周復(fù)查結(jié)果顯示30例患者癥狀均消失，所有患者淚小管紅腫癥狀均得到明顯減輕，淚道沖洗均通暢。術(shù)后1個月拔管時淚道沖洗通暢32例，欠通暢3例。術(shù)后3個月復(fù)查所有患者癥狀均消失，30例患者淚小管形態(tài)恢復(fù)正常，2例患者淚小管出現(xiàn)不全阻塞，可能與淚小管炎癥愈合過程中瘢痕形成有關(guān)，3例患者淚小管出現(xiàn)擴張肥厚，系術(shù)前淚小管炎癥時間較長代償性增生肥厚所致。術(shù)后3個月淚道沖洗通暢30例，欠通暢者5例，無一例患者出現(xiàn)淚小管完全阻塞或粘連。對于本研究中術(shù)后3個月出現(xiàn)的2例淚小管不全阻塞采用門診多次淚道沖洗加淚道注藥繼續(xù)治療。綜合復(fù)查結(jié)果分析，逆行擠壓排石聯(lián)合淚道置管術(shù)治療淚小管炎，效果確切，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。但術(shù)前病例選擇、術(shù)后治療需要注意以下幾點：(1)術(shù)前淚小管存在阻塞或粘連且探針無法通過阻塞點的患者不適合此治療方法，以避免出現(xiàn)術(shù)中RS管無法置入的情況。(2)術(shù)中在擠壓排石前可在淚小管皮膚面少量浸潤麻醉以減少管壁收縮，利于結(jié)石的排出；術(shù)中第1次排石后向淚小管內(nèi)注入加替沙星眼用凝膠后再次排石，可促進結(jié)石充分排出。(3)慢性淚小管炎患者管壁黏膜受長期炎癥刺激，置管時極易損傷，因此置管時動作一定要輕柔，可先注入少量加替沙星眼用凝膠以潤滑管壁；置管材料建議選用軟硅膠材質(zhì)的RS淚道引流管，可減少對黏膜的刺激。(4)術(shù)后因硅膠管及術(shù)中操作的刺激，短期內(nèi)可出現(xiàn)流淚流膿加重現(xiàn)象，因此術(shù)后3 d內(nèi)需加強淚道及結(jié)膜囊的護理，可用抗生素眼藥水沖洗淚道及結(jié)膜囊后向淚小管內(nèi)注入少量抗生素眼用凝膠，左氧氟沙星具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強，對多種細(xì)菌都有抑制殺滅作用。(5)術(shù)后1個月內(nèi)局部需加強用藥，抗生素滴眼液聯(lián)合低濃度激素類滴眼液治療在抗炎的同時可減少硅膠管對眼部的刺激感。(6)一般術(shù)后1個月拔管，最長不超過6周，避免長期置管導(dǎo)致淚點豁裂、肉芽形成等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，逆行擠壓排石聯(lián)合淚道置管術(shù)治療慢性淚小管炎安全性高，創(chuàng)傷小，療效確切，掌握好適應(yīng)證，加強術(shù)后護理，可達到良好的治療效果。