代曉愉，鄭宏

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

隨著社會(huì)的發(fā)展，兒童身高日益受到家長(zhǎng)的重視，身材矮小的患兒就診率日益升高。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)矮小癥的發(fā)病率為3.0%[1]。與正常身高兒童相比，矮身材兒童焦慮、抑郁、社交恐懼癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，生理、心理、社交、擇偶、就業(yè)等均會(huì)受到影響[2-3]。近年來(lái)，矮身材的診斷與治療受到社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。

1 矮身材的西醫(yī)診療

中華醫(yī)學(xué)會(huì)矮身材兒童診治指南提出[4]：矮身材或矮小癥是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和同年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-2SD)，或低于第3百分位數(shù)(-1.88SD)者，骨齡落后2歲以上，身高增長(zhǎng)緩慢。正常的身高是[5]遺傳、環(huán)境、體質(zhì)、疾病、營(yíng)養(yǎng)、心理等因素相互作用的結(jié)果，在這些因素中，遺傳占70%～80%。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，GH-IGF-I軸在調(diào)節(jié)機(jī)體生長(zhǎng)中起著關(guān)鍵作用[6]。下丘腦—垂體—靶細(xì)胞的任何傳導(dǎo)或合成障礙都會(huì)造成矮小。因此，正常的體細(xì)胞生長(zhǎng)需要許多激素、代謝和其他生長(zhǎng)因子共同參與下丘腦-垂體生長(zhǎng)軸的綜合功能。GH-IGF-I軸由兩種下丘腦肽調(diào)節(jié)[7]，一種是生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)，另一種是抑制激素(GHIH)。GH促生長(zhǎng)作用只有10%～20%的直接作用促進(jìn)軟骨生長(zhǎng)，70%～80%通GH和肝臟受體結(jié)合，促進(jìn)IGF-I的合成和分泌進(jìn)入血流；IGF-I在血液循環(huán)中和結(jié)合蛋白(IGFBP)結(jié)合，作用于人體骨骼、脂肪組織和肌肉，尤其是促進(jìn)骨骼長(zhǎng)骨細(xì)胞不斷生長(zhǎng)，從而達(dá)到生長(zhǎng)目的[8]。

1985年，兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥(growth hormone deficiency,GHD)成為美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的第一個(gè)重組人體生長(zhǎng)激素的適應(yīng)癥[9]。FDA將其描述為“治療因內(nèi)源性生長(zhǎng)激素分泌不足而導(dǎo)致生長(zhǎng)衰竭的兒童”。在此之后，重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)被廣泛應(yīng)用于矮身材的治療。盡管生長(zhǎng)激素在兒童中已經(jīng)廣泛使用，但長(zhǎng)期使用生長(zhǎng)激素的絕對(duì)安全性尚未確立，GH療法增加腫瘤形成、白血病、胰島素抵抗和葡萄糖耐受不良的可能性也尚未被排除[10]。隨著中醫(yī)影響力的不斷擴(kuò)大，尋求中醫(yī)治療矮身材的患兒與日俱增。查閱近年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療矮身材多從脾腎論治。本文試從扶陽(yáng)理論論述此病，為臨床提供一個(gè)新的治療思路。

2 矮身材的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)沒有矮小癥這一病名的記載。由于此類患兒身材矮小，發(fā)育遲緩多為先天稟賦不足?！吨T病源候論·雜病諸候》有“齒不生候”“數(shù)歲不能行候”“頭發(fā)不生候”“四五歲不能語(yǔ)候”等記載。清代《張氏醫(yī)通·嬰兒門》當(dāng)中有“五遲”的記載。陳自明《校注婦人良方·候胎門》中記載：“夫妊娠不長(zhǎng)者，因有宿疾或因失調(diào)，以致臟腑衰損氣血虛弱，而胎不長(zhǎng)也?！惫湃舜蠖嘁浴跋忍觳蛔?，后天失養(yǎng)”從虛論治，以調(diào)補(bǔ)脾腎之陽(yáng)為主，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也將矮小癥歸為“五遲、五軟”“胎弱、胎怯”中。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人之始生，以母為基，以父為循”，說(shuō)明小兒身高受遺傳因素的影響，父母精血虛弱，或孕期調(diào)攝失宜，小兒先天精氣未充，臟腑虛弱，筋骨失養(yǎng)；或后天調(diào)養(yǎng)失宜，可致脾胃受損，氣虛血弱，從而導(dǎo)致小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。腎主骨，脾主肌肉，脾腎功能正常，筋骨肌肉才能協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，人體才可以正常發(fā)育。古代文獻(xiàn)中對(duì)矮身材的論述甚少，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為該病與脾腎相關(guān)，亦與心肝有關(guān)。名老中醫(yī)宣桂棋[11]提出，矮身材的病機(jī)以腎虛、脾虛為本，心血虛、肝血虛為標(biāo)，把矮身材分為腎虛、脾虛、肝血虛、心血虛四種證型。宣老指出，腎虛有腎陰虛和腎氣不足，脾虛主要是指脾運(yùn)不足，肝血虛則是指筋骨失于濡養(yǎng)，心血虛則是指神失所養(yǎng)，夜寐不安。出生時(shí)或自幼矮于正常同齡兒多與腎虛相關(guān)；脾虛、肝血虛多表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不足，生長(zhǎng)緩慢；睡眠不足，智力障礙多是由于心血虛，應(yīng)以“補(bǔ)脾益腎，養(yǎng)血柔肝”為治則。于永慧[12]總結(jié)葉進(jìn)治療矮身材的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患兒體質(zhì)的不同，運(yùn)用五臟辨證的方法，將其分為腎精虧損、脾胃虛弱、肝血虧虛、肺氣虧虛、心血不足，采用相應(yīng)中藥方劑加減治療。

3 扶陽(yáng)理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》

扶陽(yáng)理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本使，神明之府也。治病必求于本”?！瓣幤疥?yáng)秘，精神乃至”，即陰陽(yáng)雙方維持動(dòng)態(tài)平衡，生命運(yùn)動(dòng)才會(huì)正常，人才會(huì)精力旺盛。在疾病治療方面提出：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”“謹(jǐn)察陰陽(yáng)，以平為其”，即在治療疾病方面，也應(yīng)通過(guò)調(diào)整陰陽(yáng)平衡，從而達(dá)到治愈疾病的目的。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)與日光明”。張景岳亦指出：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽(yáng)，臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，說(shuō)明陰陽(yáng)兩者存在陽(yáng)主陰從的關(guān)系，人體陽(yáng)氣如自然界的太陽(yáng)一樣重要。自然界的運(yùn)行依賴于太陽(yáng)的照射，人體的生命活動(dòng)亦需要陽(yáng)氣的溫養(yǎng)。若陽(yáng)氣虧虛或運(yùn)行規(guī)律失常，使免疫功能下降，邪氣容易侵犯人體，導(dǎo)致百病叢生，甚至?xí)s短壽命。因此陽(yáng)氣的充沛在防病保健中作用重大，保護(hù)陽(yáng)氣要從小抓起?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陰者，藏精而起亟也，陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也”。陰走于內(nèi)而陽(yáng)行于外，陽(yáng)氣行于外防止外邪入侵，若陽(yáng)氣不足，病邪就會(huì)侵犯人體。說(shuō)明陰陽(yáng)在保持平衡的狀態(tài)下是以陽(yáng)為主導(dǎo)的，人體氣血津液的化生和輸布、十二經(jīng)脈的運(yùn)行皆依賴于陽(yáng)氣的推動(dòng)；人的生命活動(dòng)及五臟六腑功能的正常運(yùn)行，也都需要陽(yáng)氣的溫化作用，基于小兒“生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”的生理特點(diǎn)，更需要陽(yáng)氣的溫化作用。

3.1 元陽(yáng)是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的原動(dòng)力腎藏精，在體合骨，主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖。《素問(wèn)·上故天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)……八八，則齒發(fā)去?！苯榻B了腎精在人體中的作用，腎精腎氣主司人體的生長(zhǎng)發(fā)育，腎精腎氣充足，則小兒骨骼發(fā)育良好，生長(zhǎng)加快。腎氣即腎陽(yáng)，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，腎陽(yáng)是推動(dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育和臟腑功能的根本動(dòng)力，人體的生長(zhǎng)壯老是由腎中陽(yáng)氣所主導(dǎo)的[13]。《素問(wèn)·痿論》曰：“腎主身之骨髓”，主要體現(xiàn)在腎陽(yáng)促進(jìn)推動(dòng)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育方面。腎“其充在骨”，骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育，有賴于腎精所提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。腎氣充足，骨髓化生有源，骨骼才能得到充分的營(yíng)養(yǎng)，身高發(fā)育才不會(huì)受影響。腎陽(yáng)為元陽(yáng)之所在[14]，若腎陽(yáng)不足，則會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)骨齡落后，生長(zhǎng)緩慢?！褒X為骨之余”“發(fā)為血之余”，腎陽(yáng)不足，還會(huì)引起齒稀發(fā)少易掉、智力落后。

“腦為髓之海”“諸髓者，皆屬于腦”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[15]，腦的生理功能與腎關(guān)系密切，兩者共同維系人體的生長(zhǎng)發(fā)育。腎氣充足，髓海得養(yǎng)，腦方可發(fā)育健全；若腎之陽(yáng)氣虛衰，則會(huì)影響大腦發(fā)育。大腦是生長(zhǎng)激素產(chǎn)生和活動(dòng)的場(chǎng)所。大腦發(fā)育異常，則會(huì)影響下丘腦垂體生長(zhǎng)軸分泌GH、IGF-1功能，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，身材矮小。

3.2 脾陽(yáng)是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的根基陳文中在《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣》中指出：“若脾胃全固，則津液通行，氣血流轉(zhuǎn)，使表里沖和，一身康健”“若冷，則物不腐化，腸鳴、腹痛、嘔噦、泄瀉等疾生焉”。他還根據(jù)自己的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提出了“脾土宜溫，不可不知也”的學(xué)術(shù)思想，這些都是固護(hù)脾胃，防止陽(yáng)氣受損的體現(xiàn)。脾主運(yùn)化，主肌肉四肢，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為?！?，介紹了飲食進(jìn)入人體后經(jīng)脾的運(yùn)化和胃的腐熟而轉(zhuǎn)化成氣血精微而達(dá)到五臟六腑的過(guò)程?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“四季脾旺不受邪”。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生”?！队卓瓢l(fā)揮》曰：“脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”。脾胃為氣血生化的樞紐，維持著人體的陰陽(yáng)平衡。脾胃的運(yùn)行，全賴于脾陽(yáng)的推動(dòng)。陽(yáng)氣充足，脾胃功能才會(huì)正常，水谷精微才可被吸收并輸布全身，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸以及皮毛肌肉才可得充分營(yíng)養(yǎng)，發(fā)揮其正常功能，并能充養(yǎng)先天之精，促進(jìn)人體的正常生長(zhǎng)發(fā)育。脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，若因后天飲食不節(jié)，或疾病影響，脾之陽(yáng)氣受損，進(jìn)而影響其運(yùn)化功能，氣血化源不足，五臟失養(yǎng)，引起生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，身材矮小。

4 扶陽(yáng)助運(yùn)在兒童矮身材中的運(yùn)用

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出：“形不足者，溫之以氣”。這里的氣即指陽(yáng)氣，即小兒的生長(zhǎng)發(fā)育賴于陽(yáng)氣的推動(dòng)與溫煦。若陽(yáng)氣不足，無(wú)以推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，則會(huì)影響下丘腦垂體分泌生長(zhǎng)激素，導(dǎo)致身高增長(zhǎng)緩慢。“扶陽(yáng)”并不能簡(jiǎn)單的理解為溫陽(yáng)，其是在[16]中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)下，通過(guò)運(yùn)用各種手段，補(bǔ)充陽(yáng)氣的不足，恢復(fù)陽(yáng)氣正常的運(yùn)行、輸布，用于治療因陰虛或陽(yáng)氣運(yùn)行失常而導(dǎo)致的一系列疾病，最終達(dá)到扶正祛邪、陰平陽(yáng)秘的一種治療方法。溫陽(yáng)學(xué)派的代表人物徐小圃[17]強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣在人體中的重要性，指出體為陰、陽(yáng)為用，陽(yáng)氣在生理狀態(tài)下是全身的動(dòng)力，在病理狀態(tài)下又是抗病主力，而在兒科尤為顯著。徐小圃[18]推崇“圣人則扶陽(yáng)抑陰”的理論，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，應(yīng)處處顧護(hù)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣充足，方能推動(dòng)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

由于小兒臟腑、陰陽(yáng)氣弱，形氣未充，易于感觸外邪及為飲食藥物所傷，發(fā)病之后陽(yáng)氣容易受到損傷。矮身材以“先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失宜”為基本病理變化，其根本原因在于陽(yáng)氣的不足，不能推動(dòng)人體的正常生長(zhǎng)發(fā)育。因此，在治療小兒矮身材時(shí)，要通過(guò)溫通和宣發(fā)陽(yáng)氣來(lái)促進(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育?！讹B囟經(jīng)·脈法》云：“凡孩子三歲以下，呼為純陽(yáng)，元?dú)馕瓷ⅰ?，“純?yáng)”即小兒在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中表現(xiàn)得生機(jī)蓬勃，猶如旭日之初生、草木之方萌、蒸蒸日上，欣欣向榮。吳鞠通《溫病條辨》謂小兒“稚陰未充，稚陽(yáng)未長(zhǎng)”“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，易為飲食藥物所傷，尤宜損傷脾腎兩臟陽(yáng)氣，陽(yáng)氣受損，則影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，“五臟之中，腎常虛、脾常虛……”在治療小兒矮身材時(shí)宜先天腎氣與后天脾氣同補(bǔ)，尤要重視溫補(bǔ)兩臟陽(yáng)氣。

鄭欽安[19]提出：“人一身血肉之軀，陰也，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而立命”，可見陽(yáng)氣對(duì)于人體的重要性。陳文中注重小兒生理上陽(yáng)氣不足和病理上易虛易寒的特點(diǎn)，在小兒疾病的治療中，時(shí)時(shí)固護(hù)陽(yáng)氣，認(rèn)為“藥性即溫則固護(hù)元陽(yáng)”。其在養(yǎng)子十法中提出“要背暖、肚暖、足暖、脾胃要溫”的養(yǎng)育觀念，這些都是防止陽(yáng)氣受損的具體措施，是扶陽(yáng)理論的具體應(yīng)用。江育仁[20]提出：“小兒陰者，以陰而生，陽(yáng)者，以陽(yáng)而長(zhǎng)”，小兒的生長(zhǎng)發(fā)育全賴陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)。彭子益[21]提出：“生物的生命，全是太陽(yáng)射到地面的熱所產(chǎn)生”。人體陽(yáng)氣充足，才會(huì)推動(dòng)身高增長(zhǎng)，在治療兒科疾病時(shí)善用溫陽(yáng)之法，時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃之陽(yáng)氣。孫浩[22]認(rèn)為，矮身材的發(fā)生皆因腎氣和脾氣的不足，應(yīng)以補(bǔ)益腎陽(yáng)和脾陽(yáng)為法?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。故充足睡眠、營(yíng)養(yǎng)均衡、合理運(yùn)動(dòng)、心情愉悅，才可使身體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。

5 小結(jié)

在診治小兒矮身材時(shí)，要明確病因病機(jī)，以“扶陽(yáng)”理論為基礎(chǔ)，推動(dòng)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育。小兒為稚陽(yáng)之體，其身高的增長(zhǎng)與陽(yáng)氣盛衰密切相關(guān)，基于陽(yáng)氣在小兒身高增長(zhǎng)方面的重要作用，溫陽(yáng)、扶陽(yáng)、固陽(yáng)對(duì)小兒矮身材的治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。