張燕，過偉峰，杜琳琳

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

柴胡加龍骨牡蠣湯由柴胡、黃芩、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹、生姜、大棗組成?！吨嗅t(yī)方劑大辭典》[1]記載其功擅疏解泄熱、重鎮(zhèn)安神，臨床被廣泛應(yīng)用于失眠、抑郁、焦慮、躁狂等情志疾病的治療[2-5]，若能方證相應(yīng)，用之得當(dāng)，往往效若桴鼓。然本方為復(fù)法大方，藥味較多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，組方獨(dú)特，若不能深諳其理，濫用誤用，必然方證不對(duì)應(yīng)，甚則貽誤病情。茲根據(jù)審證求機(jī)原則，結(jié)合臨床應(yīng)用本方治療情志疾病的經(jīng)驗(yàn)，筆者試解析其方義，探究其功效，明確其方證。

1 少陽氣郁、熱擾心神為柴胡加龍骨牡蠣湯證病機(jī)

柴胡加龍骨牡蠣湯源自張仲景《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。太陽病傷寒八九日，是屬表證，治當(dāng)發(fā)汗解表，卻反而下之而誤傷正氣，以致邪入少陽半表半里，形成表里俱病、虛實(shí)夾雜之證。邪壅少陽，故見胸滿不適，甚則呼吸不暢，喜嘆息；少陽肝膽郁滯，氣不布津，津凝成痰，日久化熱，痰熱擾亂心神，故見煩躁不安、驚惕恐慌，甚至譫語；少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)郁結(jié)不暢，導(dǎo)致三焦氣化失職，水道不通，故小便不利；少陽經(jīng)氣受阻，不通則痛而致“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”，可見肢體困重、沉重。根據(jù)審證求機(jī)原則，從上述證候分析推理可知，本證的基本病機(jī)為少陽氣郁，熱擾心神。

根據(jù)柴胡加龍骨牡蠣湯證的基本病機(jī)及該方藥物組成進(jìn)行方義解析，方中柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗取小柴胡湯之意，功在和解少陽半表半里之邪；合大黃成大柴胡湯，以清解入里化熱之邪。人參、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹寓安神定志丸之意，兼益氣鎮(zhèn)驚之功。桂枝合大棗、生姜寓桂枝湯之意，發(fā)表散寒；合茯苓成茯苓甘草湯，通陽利水。可見本方集小柴胡湯、大柴胡湯、安神定志丸、桂枝湯、茯苓甘草湯于一體，共奏疏肝解郁、和解少陽、清解表里、通腑泄熱、發(fā)表散寒、通陽利水、安神定志之功。

2 安神定志是柴胡加龍骨牡蠣湯治療情志病的基礎(chǔ)

情志病病名首見于明代張介賓《類經(jīng)》，指發(fā)病與情志刺激有關(guān)，且具有抑郁不歡、心煩失眠、急躁易怒、焦慮不安、緊張恐懼等情志異常表現(xiàn)的病癥[6]，臨床常見于抑郁癥、焦慮癥、睡眠障礙、躁狂癥等。心主神明，此類疾病雖臨床表現(xiàn)各異，但病機(jī)均與“心不藏神”有關(guān)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“心藏神?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙乃刂?，包括精神、情緒、思維、意識(shí)等。故情志病病變主臟在心，又因肝主謀慮，膽主決斷，輔助心主神明，故還與肝、膽功能失調(diào)密切相關(guān)。柴胡加龍骨牡蠣湯安神定志，是其治療情志病的基礎(chǔ)。

方中人參、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹寓安神定志丸之意。人參補(bǔ)虛安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智?！避蜍呷胄钠ⅲa(bǔ)中益氣，寧心安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸……久服安魂養(yǎng)神?！倍吆嫌?，益心氣，安神志。龍骨主入心經(jīng)，牡蠣主入肝經(jīng)，心藏神，肝藏魂，二者相須為用，使心神不亂，魂魄安定。張錫純?cè)疲骸叭松黻栔珵榛?，陰之精為魄，龍骨能安魂，牡蠣能?qiáng)魄，精神自足，虛弱自愈也，是龍骨、牡蠣，故為補(bǔ)魂魄精神之妙藥也。”鉛丹為鉛的氧化物，沉重降斂，墜痰鎮(zhèn)驚，與龍骨、牡蠣共斂浮越之心神，去肝膽之驚痰，因其有毒，不宜久服，臨床常用龍齒、琥珀、珍珠母等代替。諸藥合用，益氣鎮(zhèn)驚，定志安神。

柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝解郁、泄熱通陽等功效有助于安神定志，令心能藏神。小柴胡湯疏肝解郁、和解少陽，有助于暢達(dá)經(jīng)氣、調(diào)暢情志；大柴胡湯清解表里、通腑泄熱，能化痰清熱而安神；桂枝溫通陽氣，具靈動(dòng)之性，“龍、牡頑純之質(zhì)，佐桂枝即靈?！迸溆诜街?，令諸陰藥得活，陰陽相配，動(dòng)靜結(jié)合，鼓舞心神發(fā)揮統(tǒng)攝之力，使神機(jī)有序。

3 虛實(shí)錯(cuò)雜、陰陽失和是柴胡加龍骨牡蠣湯治療情志病的證候特征

本屬邪實(shí)表證，卻誤下傷正，根據(jù)方中益氣鎮(zhèn)驚之功效，可知其誤下了心膽之氣。清代李梴《醫(yī)學(xué)入門》提出“心膽相通”理論，認(rèn)為膽主決斷需在心主神明統(tǒng)領(lǐng)下才能進(jìn)行，而心主神明又需膽的決斷才能正常行使[7]。若心氣虛弱，必然影響膽主決斷，令膽失中正，而見焦慮緊張、驚恐不安；而膽氣虛怯，則心氣不足，無法行使“藏神”功能，令心神失養(yǎng)而虛煩難寐，終日悌悌而心悸。由此可見，本方所治情志病的“煩驚”，可為心膽氣虛、心神失養(yǎng)所致。臨證常兼見心氣不足所致的氣短懶言，因氣虛衛(wèi)表不固而致的形寒自汗，甚至氣虛血少所致的面白舌淡。

表證誤下傷正的同時(shí)，若表邪入里化熱，則形成虛實(shí)錯(cuò)雜局面。邪壅少陽，氣機(jī)郁結(jié)，肝郁神傷，而見情緒低落，憂郁不歡，伴有胸滿不適，呼吸不暢而喜嘆息等，故取小柴胡湯疏肝解郁。少陽肝膽郁滯，氣不布津，津凝成痰，日久化熱，痰熱擾亂心神，證見煩躁不安、急躁易怒等，故取大柴胡湯清解安神。臨證當(dāng)根據(jù)虛實(shí)主次偏頗，調(diào)配柴胡加龍骨牡蠣湯方中的補(bǔ)虛瀉實(shí)藥。

柴胡加龍骨牡蠣湯所治病證的病位在少陽半表半里，往來寒熱當(dāng)是其證候特點(diǎn)。少陽為人體陰陽出入之樞，掌握全身陰陽的消長[8]。邪入少陽，樞機(jī)不利，陰陽升降出入失衡。陽氣郁遏，通達(dá)不利，溫煦無力，則見形寒怕冷；陽氣郁久化熱，則煩熱、烘熱汗出；陰陽相爭(zhēng)，互為進(jìn)退，則乍寒乍熱、寒熱往來。但臨證不必拘泥于寒熱往來，凡情志病患者出現(xiàn)既有形寒怕冷，或手足冰冷，或軀體某一局部清冷，又有烘熱汗出，煩熱不安等陰陽失和表現(xiàn)者，正是柴胡加龍骨牡蠣湯所治情志病的特征性證候。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 失眠案余某，女，38歲。2018年4月24日初診。失眠3年，入睡困難，甚則通宵不睡，寐淺易醒，亂夢(mèng)紛紜，心煩不寧，頭昏，頸僵酸脹，口苦異味，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐。證屬痰熱擾神，治擬清熱化痰，安神定志。方用黃連溫膽湯加減，藥用酸棗仁15 g，茯神15 g，知母10 g，首烏藤15 g，黃連6 g，蜜遠(yuǎn)志 6 g，炙甘草6 g，合歡皮15 g，生龍骨(先煎)30 g，青礞石(先煎)30 g，石菖蒲10 g，炒枳實(shí)10 g，姜竹茹10 g，陳皮6 g，葛根30 g，片姜黃15 g，羌活12g。14劑，水煎服，每日2次。

2018年5月8日二診：睡眠稍有好轉(zhuǎn)，夜睡2-3 h，多夢(mèng)減少，頸僵不適減輕，仍有心煩，夜間烘熱汗出，畏寒足冷，舌脈如前。轉(zhuǎn)從痰熱擾神，陰陽失和治療。改用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用柴胡 6 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣30 g(先煎)，石決明(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，桂枝10 g，黨參 10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，大棗10 g，酸棗仁20 g，茯神15 g。14劑，水煎服，每日2次。

2018年5月22日三診：服藥2周，睡眠明顯改善，夜寐6小時(shí)，諸癥減輕。效不更方，鞏固療效。

按：患者初診辨證為痰熱擾心，治以清化痰熱，藥后睡眠改善不明顯，心煩等情志癥狀并無好轉(zhuǎn)。追問有烘熱汗出、畏寒足冷之寒熱錯(cuò)雜、陰陽失和證候，故轉(zhuǎn)以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療而獲效。

4.2 抑郁癥案李某，女，47歲。2017年11月7日就診。罹患抑郁癥6年，郁郁寡歡，不喜交流，悲傷善哭，煩躁易怒，焦慮不寧，寐差，胸悶心慌，嘆氣則舒，納差，背熱但四肢清冷，舌暗，苔薄白，脈弦緊。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁證。證屬肝郁擾神，陰陽失調(diào)。治擬解郁安神，平調(diào)陰陽。藥用醋柴胡6 g，生龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，桂枝10 g，黨參10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，石菖蒲6 g，遠(yuǎn)志6 g，酸棗仁15 g，合歡花6 g，焦山楂10 g，神曲10 g。14劑，水煎服，每日2次。

2017年12月21日復(fù)診：情緒癥狀及胸悶心慌明顯減輕，身熱肢冷明顯改善。續(xù)方治療1個(gè)月，多年抑郁得以平穩(wěn)。

按：本案患者既有郁郁寡歡、悲傷善哭之抑郁表現(xiàn)，又有煩躁易怒之亢奮癥狀；既有背部發(fā)熱之熱郁表現(xiàn)，又有四肢清冷之寒凝證候，故辨證陰陽失和，肝郁擾神，方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，方證相應(yīng)，服藥半月而獲顯效。

4.3 焦慮癥案譚某，男，60歲。2018年2月17日初診。患者焦慮多思，心慌，終日惕惕，夜間驚醒，多夢(mèng)噩夢(mèng)，胸脅竄痛，咽喉異物痰滯感，伴有烘熱汗出，手足心熱，口干，后背及兩膝清冷，舌紅，苔薄白，脈弦緊。查漢密頓焦慮量表25分，焦慮自評(píng)量表肯定有焦慮癥狀。西醫(yī)診斷：焦慮癥；中醫(yī)診斷：郁證。證屬膽虛肝郁，陰陽失和。治擬疏肝解郁、益氣鎮(zhèn)驚，調(diào)和陰陽。藥用桂枝10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，醋柴胡6 g，黨參10 g，黃芩 10 g，法半夏10 g，茯神15 g，茯苓15 g，石斛15 g，蘇梗10 g，厚樸6 g。7劑，水煎服，每日2次。

2018年3月3日復(fù)診：服藥后，焦慮、驚惕明顯減輕，咽喉異物痰滯感好轉(zhuǎn)，烘熱汗出未作。查漢密頓焦慮量表12分。

按：患者以膽怯易驚，焦慮多思為主訴，證屬心膽氣虛。兼有胸脅脹滿竄痛、咽喉異物痰滯感，提示肝氣郁滯，痰氣郁結(jié)。既有烘熱汗出，口干，手足心熱之熱郁，又見背部及兩膝清冷之寒凝，是屬陰陽不和。故徑用柴胡加龍骨牡蠣湯合半夏厚樸湯調(diào)和陰陽，解郁化痰，安神定志。

以上三個(gè)情志病患者主癥皆有心神不寧，伴有身熱，又有畏寒怕冷，此乃陰陽失和的特征性表現(xiàn)，均用柴胡加龍骨牡蠣湯治療，取得顯效。