林濤，郭艷幸，吳麗芳，鄭梓灌，張慧銘，陳燕超

(1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門 361021；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨硬化及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為主要病理特點(diǎn)的慢性退行性疾病，多見于中老年人[1]。KOA多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。陽虛寒凝證是KOA的常見證型，臨床癥狀明顯[2]。晚期KOA常采用截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)方法治療，但風(fēng)險(xiǎn)較大、費(fèi)用較高。因此，尋求一種在KOA早中期控制病情發(fā)展的治療方法成為KOA研究的主要方向之一。三伏貼貼敷治療是基于中醫(yī)學(xué)“天人合一”“春夏養(yǎng)陽”理論，于夏季三伏陽氣旺盛之時(shí)，以辛溫發(fā)散藥物貼敷于相應(yīng)穴位，以達(dá)到去菀陳莝、通行經(jīng)絡(luò)、消腫止痛的目的。該方法臨床用于哮喘、慢性咳嗽、慢性鼻炎等疾病的治療，取得顯著療效[3]。臭氧具有強(qiáng)氧化性，可通過注射作用于病變部位，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液微循環(huán)等作用[4-5]。為了探索更佳的早中期KOA的治療方法，2018年6月至2020年6月，我們采用三伏貼聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA陽虛寒凝證患者20例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例(24膝)，均為在廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院門診就診的患者。男8例，女12例。年齡40～65歲，中位數(shù)59歲。所有患者均符合《實(shí)用骨科學(xué)》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，中醫(yī)辨證均為陽虛寒凝證[6]。左膝10例，右膝6例，雙膝4例。按照Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，Ⅰ級(jí)10膝、Ⅱ級(jí)14膝。病程3個(gè)月至9年，中位數(shù)66個(gè)月。本組患者均排除過敏體質(zhì)及膝部皮膚破損或有瘢痕者，均不合并膝關(guān)節(jié)骨折或脫位、肌腱韌帶損傷、急性滑膜炎癥、風(fēng)濕、痛風(fēng)及嚴(yán)重內(nèi)科疾病，且治療前1個(gè)月內(nèi)均未進(jìn)行非甾體抗炎藥口服和關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射等其他治療。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1三伏貼貼敷 將白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛、麝香、冰片、附子按照20∶20∶10∶10∶1∶1∶1的比例混合后打粉，過80～120目篩。將生姜粉碎后，用無菌紗布滲濾，制取生姜原汁，并加水稀釋1～2倍。按照每10 g藥粉加入10 mL姜汁的比例混勻，制成直徑約2 cm、厚度約1 cm的圓形藥餅。患者取仰臥位，取鄭氏傷科經(jīng)驗(yàn)穴內(nèi)風(fēng)市、膝髎、膝海[8]為主穴，取犢鼻、陽陵泉、血海、足三里、三陰交為配穴。局部皮膚消毒后，將制備好的藥餅貼敷于上述穴位，并以透氣膠帶固定。分別于初伏、中伏和末伏各貼敷1次，每次貼敷4～6 h。

2.1.2臭氧關(guān)節(jié)腔注射 采用Ozomed basic型醫(yī)用臭氧治療儀(德國卡特公司)制備臭氧，臭氧濃度為40 μg·mL-1。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以髕骨外側(cè)上緣為進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行穿刺，并注入20 mL臭氧。完成注射后，被動(dòng)屈伸患膝3～5次，以使臭氧充分彌散。臭氧關(guān)節(jié)腔注射于初伏前7 d開始，每周治療1次，共治療5次。

2.2 療效評(píng)價(jià)方法分別于治療前和治療結(jié)束后5周，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定膝關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-13的含量，采用膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[9]評(píng)價(jià)臨床療效。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、MMP-13的含量及膝部疼痛VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)治療前后的比較均采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

所有患者均完成治療及療效評(píng)價(jià)。治療結(jié)束后5周，患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、MMP-13的含量及膝部疼痛VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均低于治療前[(8.75±2.83)ng·L-1，(3.72±2.21)ng·L-1，t=6.252，P=0.000；(89.51±11.76)ng·L-1，(41.83±7.85)ng·L-1，t=15.081，P=0.000；(4.06±1.23)ng·L-1，(2.03±0.67)ng·L-1，t=6.482，P=0.000；(5.63±1.21)分，(2.16±1.09)分，t=9.592，P=0.000；(40.28±13.12)分，(17.14±9.87)分，t=6.303，P=0.000]。

4 討 論

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇。《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！盞OA陽虛寒凝證的病因是肝腎虧虛，外感風(fēng)寒濕邪?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d有：“丈夫……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體罷極?！薄稘?jì)生方》載有：“皆因體虛……而成痹也?！痹撜撌稣f明隨著年齡增長，中老年人肝腎虧虛，導(dǎo)致其不能濡養(yǎng)筋骨，發(fā)而為痹?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”，即感受風(fēng)寒濕邪，內(nèi)外相合，致陽氣漸衰，寒氣愈重，氣血凝聚，氣機(jī)閉阻，發(fā)而為痹。鄭氏傷科認(rèn)為KOA陽虛寒凝證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療應(yīng)從“陽”和“筋”入手[8]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！蔽覀冋J(rèn)為應(yīng)以溫陽之法治療KOA陽虛寒凝證，而肝主筋束骨、腎主骨生髓，因此，應(yīng)以溫肝腎之陽為本，通過陽氣的推動(dòng)、溫煦、氣化等作用達(dá)到溫陽散寒、柔筋固筋的目的。三伏貼貼敷療法是基于中醫(yī)學(xué)“法天地順?biāo)臅r(shí)”“天人合一”“春夏養(yǎng)陽”等理論，于夏季三伏陽氣旺盛之時(shí)，以附子、細(xì)辛、麝香、白芥子、甘遂等辛溫發(fā)散藥物貼敷于相應(yīng)穴位，以去菀陳莝、通行經(jīng)絡(luò)、消腫止痛。其中，附子歸心腎脾經(jīng)，具有祛寒止痛、溫腎助陽之效；細(xì)辛具有祛風(fēng)勝濕散寒、暖筋骨止痛之效；麝香辛溫，善行十二經(jīng)，具有活血通經(jīng)祛風(fēng)止痛之效；白芥子、甘遂味辛、氣溫，具有通行經(jīng)絡(luò)、消腫止痛之效；諸藥合用，共奏其效。膝者，筋之府也。膝之病當(dāng)從筋論治，應(yīng)通過柔筋固筋發(fā)揮筋對(duì)關(guān)節(jié)的約束與濡養(yǎng)作用。我們?nèi)∴嵤蟼葡ト?內(nèi)風(fēng)市、膝髎、膝海)為主穴，以達(dá)調(diào)氣血、理筋脈之效；取足三里、三陰交等為配穴，以達(dá)補(bǔ)益脾胃、調(diào)肝補(bǔ)腎之效；諸穴合用，共奏溫陽散寒、活血通絡(luò)、驅(qū)邪外出之功。

KOA以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣?，多種炎癥因子及MMP與軟骨退變密切相關(guān)，影響KOA的發(fā)展進(jìn)程[10-12]。IL-1β能夠增強(qiáng)MMP的表達(dá)與活性，增強(qiáng)軟骨細(xì)胞的分解代謝，導(dǎo)致軟骨損傷[13-14]；TNF-α能夠抑制軟骨細(xì)胞的合成代謝，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡[15]；MMP-13是MMP家族的重要成員，是導(dǎo)致軟骨損傷的關(guān)鍵蛋白酶，能夠特異性分解Ⅱ型膠原蛋白，降解細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致軟骨損傷[16]。蘇奔等[17]研究發(fā)現(xiàn)，采用三伏貼貼敷治療KOA，能夠降低炎癥因子IL-1β、TNF-α的表達(dá)，且與MAPK信號(hào)通路相關(guān)。臭氧具有較強(qiáng)的氧化性和良好的水溶性，將其注入關(guān)節(jié)腔能夠快速滲入滑液和滑膜組織，發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)、改善局部組織缺氧的作用。黑光等[18]研究發(fā)現(xiàn)，臭氧具有較強(qiáng)的抗炎效果，能夠顯著抑制IL-6、IL-1β、TNF-α等炎癥因子在膝關(guān)節(jié)液中的表達(dá)，且能夠減輕氧化應(yīng)激對(duì)軟骨細(xì)胞的損傷，阻礙關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，從而達(dá)到治療KOA的目的。本研究采用三伏貼貼敷聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA陽虛寒凝證，能夠顯著降低患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、MMP-13的含量。

本組患者的治療結(jié)果表明，三伏貼貼敷聯(lián)合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療KOA陽虛寒凝證，能夠抑制炎癥反應(yīng)和軟骨基質(zhì)降解，緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。