吳東輝 王艷玲 王佳琳

作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院眼科 100050

高度近視定義為屈光度大于-6 D或眼軸軸長超過26.5 mm。高度近視黃斑劈裂（Macular foveoschisis，MF）可合并多種病變，包括黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜新生血管等。目前MF及其并發(fā)癥的手術治療主要包括玻璃體切除術、內(nèi)界膜剝除術、黃斑扣帶術、后鞏膜加固術及后鞏膜重疊縮短術等。

1 MF發(fā)生機制及病理改變

1.1 MF發(fā)生機制

目前認為MF發(fā)病機制為各種因素引起的向內(nèi)或向外對黃斑部視網(wǎng)膜的牽引力導致黃斑部視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能紊亂。作用于視網(wǎng)膜內(nèi)層的牽引力包括玻璃體變性、玻璃體后脫離、后玻璃體殘留等造成的牽引，黃斑前膜造成的斜向或切向的牽引，作用于視網(wǎng)膜外層的牽引力包括后鞏膜葡萄腫等。此外，還有視網(wǎng)膜自身的因素，如視網(wǎng)膜內(nèi)界膜、視網(wǎng)膜小動脈的改變等。Shinohara等[1]對729只高度近視眼（420位患者）的超廣角掃頻光學相干斷層掃描（OCT）圖像進行回顧性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，其中482只患眼（66.1%）存在后鞏膜葡萄腫，136只患眼（18.7%）存在黃斑劈裂。伴黃斑劈裂的136 只患眼均存在視網(wǎng)膜外層劈裂，其中40 只患眼（29.4%）同時存在視網(wǎng)膜內(nèi)層劈裂。伴黃斑劈裂患眼的后鞏膜葡萄腫的發(fā)生率（86.0%）顯著高于不伴黃斑劈裂患眼（61.6%）（P＜0.001）。提示后鞏膜葡萄腫是MF發(fā)生的重要因素。伴后鞏膜葡萄腫的黃斑劈裂患眼，其外層劈裂局限于葡萄腫范圍內(nèi)，而不伴后鞏膜葡萄腫的黃斑劈裂患眼，其外層劈裂超過了掃描范圍。40只伴內(nèi)層劈裂患眼均發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變區(qū)的向內(nèi)牽引力。高度近視眼中，黃斑劈裂與后鞏膜葡萄腫在空間上彼此相關。與葡萄腫有關的向外牽引力及視網(wǎng)膜前膜或玻璃體視網(wǎng)膜黏連產(chǎn)生的向內(nèi)牽引力可能是黃斑劈裂的發(fā)生因素。García-Ben等[2]研究發(fā)現(xiàn)黃斑隆起減小眼軸長度可能是預防MF的關鍵因素。

1.2 MF病理改變

Chen等[3]研究表明，與特發(fā)性黃斑裂孔患者相比，MF患者內(nèi)界膜厚度顯著減少，玻璃體側(cè)內(nèi)界膜硬度顯著增加，膠原蛋白IV及免疫熒光分布減少。免疫熒光染色結(jié)果顯示特發(fā)性黃斑裂孔患者中未觀察到星形膠質(zhì)細胞，75%MF患者中觀察到星形膠質(zhì)細胞。MF患者的上述內(nèi)界膜改變可能與Müller細胞及星形膠質(zhì)細胞的反應性膠質(zhì)增生有關。

1.3 MF的OCT下表現(xiàn)與分類

MF根據(jù)發(fā)生部位可分為黃斑中心凹劈裂、中心凹外劈裂和遠離黃斑區(qū)劈裂；根據(jù)組織學類型可分為外層劈裂、內(nèi)層劈裂和內(nèi)界膜脫離的劈裂，其中以外層劈裂最為常見[4，5]。Shimada等[6]根據(jù)位置和范圍將視網(wǎng)膜外層劈裂做如下分級，S0級：無劈裂；S1級：黃斑中心凹外劈裂；S2級：黃斑中心凹劈裂；S3 級：劈裂累及黃斑中心凹但未累及全部黃斑區(qū)域；S4 級：劈裂累及全部黃斑區(qū)。S4 級基礎上又分出S4（D）級：圓頂狀黃斑，視網(wǎng)膜外層劈裂累及除圓頂狀黃斑中心凹外的全部黃斑區(qū)。Shinohara等[1]在上述分級基礎上提出S5級，并將其分為S5 s級和S5 d級。S5 s級：伴有后鞏膜葡萄腫且劈裂范圍至少超過葡萄腫的1個邊緣；S5 d級：不伴有后鞏膜葡萄腫且劈裂范圍超過超廣角掃頻OCT掃描的范圍。Lai等[7]將黃斑板層裂孔合并黃斑中心凹劈裂的病變分為“A”型和“V”型，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)“V”型黃斑板層裂孔合并黃斑中心凹劈裂是病情進展的危險因素，而“A”型即隆起組織對病情進展則是一種保護因素。研究發(fā)現(xiàn)不伴玻璃體后脫離，尤其是無明顯玻璃體黃斑牽引的高度近視牽引性黃斑病變患者，其中心凹脫離及黃斑劈裂可自愈。在選擇是否手術時應考慮這一點。

2 MF的合并病變

MF可合并多種病變，包括白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、伴或不伴視網(wǎng)膜脫離的黃斑裂孔、視盤周圍畸形、圓頂狀黃斑、脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮、脈絡膜新生血管及青光眼等[8]。Lichtwitz等[9]的研究中，47例患者的87只高度近視眼中，48只眼睛伴有黃斑合并病變。在黃斑并發(fā)癥患眼中，最佳矯正視力（BCVA）降低33%與脈絡膜新生血管有關，25%與MF有關，19%脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮，11%黃斑劈裂，6%漆裂紋，4%圓頂狀黃斑伴嚴重視網(wǎng)膜脫離，2%視網(wǎng)膜前膜。在調(diào)整兩眼間相關性及近視程度后，葡萄腫、脈絡膜變薄、中心凹外視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮與黃斑合并病變顯著相關。

2.1 黃斑裂孔（Macular hole，MH）

Benhamou等[10]研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜分裂同時發(fā)生在視網(wǎng)膜內(nèi)層及外層，導致囊狀空間的形成。大部分情況下，在視力、視網(wǎng)膜厚度變化緩慢時，視網(wǎng)膜分裂的情況是穩(wěn)定的。然而當玻璃體后出現(xiàn)切線方向的牽拉力時，就可能發(fā)生MF。Sun等[11]研究發(fā)現(xiàn)由MF到全層MH的自然進程中，根據(jù)OCT影像結(jié)果可分為兩類：一類是視網(wǎng)膜外層的局灶性區(qū)域隆起并逐漸形成外層板層狀MH及視網(wǎng)膜脫離。外層板層狀MH及視網(wǎng)膜脫離隨后在水平方向擴大、垂直方向隆起，直至外層板層狀MH附著于玻璃膜。當視網(wǎng)膜完全脫離時，全層MH最終形成。另一類是當MH層或囊狀空間分開時導致內(nèi)層板層狀MH。除內(nèi)層板層狀MH之下的MF外，其余MF部逐漸恢復。只要內(nèi)層板層狀MH之下殘留的視網(wǎng)膜外層繼續(xù)向后分裂直至視網(wǎng)膜色素上皮層，內(nèi)層板層狀MH最終會發(fā)展為全層MH。

2.2 視網(wǎng)膜脫離

MH視網(wǎng)膜脫離被認為是MF進展的最終階段。術前中心凹脫離是MF玻璃體切除術后發(fā)生MH視網(wǎng)膜脫離的危險因素[12]。

2.3 脈絡膜新生血管

手術傷及視網(wǎng)膜色素上皮層及玻璃膜時，術后可發(fā)生脈絡膜新生血管，從而導致視力降低[13]。脈絡膜新生血管是病理性近視患者導致中心視力降低的最常見的并發(fā)癥之一。如不治療，將會發(fā)生瘢痕化并使黃斑萎縮擴大，最終導致不可逆性視力喪失?？筕EGF治療是近視性脈絡膜新生血管的一線治療[14]。

3 MF的自然病程

MF是一種慢性進行性病理改變，可多年保持穩(wěn)定不出現(xiàn)視力損害。Shimada等[6]對207只MF患眼進行（36.2±6.2）個月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)MF可認為是穩(wěn)定的，僅有32 只患眼（17.4%）在至少2年的隨訪期間內(nèi)發(fā)生改變。其中8只患眼（3.9%）劈裂減輕或自愈，24只患眼（11.6%）劈裂進展，其中大范圍黃斑劈裂的進展率（42.9%）顯著高于較小范圍黃斑劈裂的進展率（6.7%）。Gaucher等[15]研究發(fā)現(xiàn)MF可多年保持穩(wěn)定不影響視力，然而當伴有黃斑前膜時，視力下降的風險增加；當伴有中心凹脫離時，無論是否已經(jīng)實施手術治療，常發(fā)展為MH。

MF患者的后鞏膜曲率半徑可能會自發(fā)減小。Hoang等[16]對2例MF伴中心凹脫離的患者進行隨訪。其中1例未經(jīng)過手術治療的患者，其后鞏膜曲率半徑12.35 mm，在4個月后降至 12.15 mm。另一例MF患者進行玻璃體切除及視網(wǎng)膜前膜剝除術后MF復發(fā)，未進行后節(jié)手術而自發(fā)改善，在此期間做過一次簡單的白內(nèi)障摘除術。其后鞏膜曲率半徑初始時為4.05 mm，復發(fā)期間為4.10 mm，白內(nèi)障摘除術后為3.55 mm，最終為3.75 mm。MF的自發(fā)改善可能與內(nèi)界膜、玻璃體皮質(zhì)、葡萄腫或手術干預后延遲、波動的牽引力改變有關。García-Ben等[17]報道了1例MF自發(fā)消退后出現(xiàn)散在脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮的病例。這種情況相對少見。

4 MF的手術治療

4.1 手術適應證和手術時機

MF出現(xiàn)視功能受損時可進行手術干預，但其發(fā)病機制復雜、合并病變多樣，OCT表現(xiàn)與視功能可能存在相對不一致性。Hirota等[18]觀察到在玻璃體牽引或內(nèi)界膜脫離等內(nèi)向牽引力自發(fā)解除后，劈裂腔有縮小甚至消失的現(xiàn)象。Lai等[7]對8只不伴明顯玻璃體后脫離但合并黃斑脫離的MF患眼進行為期6 個月～31 個月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)全部患眼黃斑脫離消失，7只患眼視力有所提高。Iwasaki等[19]研究發(fā)現(xiàn)不伴MH及黃斑萎縮的MF眼接受手術治療后，16.7%的患眼因繼發(fā)MH或黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離而導致術后視力低于術前，手術效果不佳。因此，對MF手術指征和時機的把握尤為重要，但目前臨床上尚無明確的標準。多數(shù)學者把進行性視力下降（BCVA≤20/40）或出現(xiàn)顯著的視物變形作為首選的手術指征[20-23]，在癥狀出現(xiàn)6.7個月～12.1個月時進行手術[22，24，25]。Shimada等[26]認為，近一半的MF患眼在2 年內(nèi)會發(fā)展為MH或視網(wǎng)膜脫離，影響視功能，合并視網(wǎng)膜脫離的MF術后視力低于非視網(wǎng)膜脫離的患眼，而在MF未發(fā)展為MH或視網(wǎng)膜脫離早期階段進行手術，術后視力獲益較多，尤其對外層視網(wǎng)膜有潛在受損傾向或長眼軸患者手術效果較好，因此他們建議應盡早手術治療。而Lehmann等[22]認為，術前MF是否伴發(fā)MH或視網(wǎng)膜脫離對術后視力影響不大，當劈裂發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時，視力驟降，癥狀持續(xù)時間短，外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能受損較輕，此時手術可獲得較好的視力收益，術后視力恢復也好于非視網(wǎng)膜脫離患眼，因此建議待MF發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時再行手術治療。未來可能需要對MF的自然病程進行多中心、大樣本的長期隨訪觀察，對OCT相關指標（劈裂分期、橢圓體帶缺損程度、劈裂腔高度及黃斑中心凹厚度等）進行量化研究，并與功能學指標相結(jié)合，為選擇最佳的手術指征和時機提供有力的依據(jù)。

4.2 手術方式的選擇及手術效果

目前臨床上對于MF的手術方式無標準化方案。主要有玻璃體切除術、內(nèi)界膜剝除術、黃斑扣帶術和后鞏膜加固術及后鞏膜重疊縮短術。

4.2.1 玻璃體切除術 Sun等[27]研究發(fā)現(xiàn)，對10 名（17患眼）快速進展型MF患者進行玻璃體切除術，術前視力20/134±20/165，術后視力20/25±20/57，視力提高6.9行；術后平均隨訪時間36.5月，4名患者MF進展但無癥狀，3例患者保持正常的黃斑結(jié)構(gòu)。說明對于大多累及雙眼、進展較快、視力下降較快的黃斑中心凹劈裂但不伴有高度近視的年輕患者，玻璃體切除術在重建解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定視力方面非常有效。Jiang等[28]研究表明，27G和25G玻璃體切除術在平均操作時間（P=0.32）、玻璃體切除時間（P=0.20）及縫合時間（P=0.46）方面無顯著差異，術后隨訪發(fā)現(xiàn)，二者解剖恢復（P=0.65）無顯著差異?？諝馓钊蔀镸F患者提供良好的術后解剖恢復。李淑琴和史玲萍[29]臨床觀察發(fā)現(xiàn)對于MF合并白內(nèi)障患者，23G前后聯(lián)合手術是治療MF合并白內(nèi)障安全有效的手術方法，可有效保存視功能，提高患者的視覺感受。

4.2.2 內(nèi)界膜剝除術 目前對于MF行玻璃體切除術時是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術仍存爭議。Meng等[30]的研究發(fā)現(xiàn)玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術比單純玻璃體切除術更利于黃斑劈裂的恢復，然而在改善視力及術后并發(fā)癥方面二者并無顯著差異。Morescalchi等[31]研究發(fā)現(xiàn)，對于不同大小的MH，玻璃體切除術聯(lián)合完全內(nèi)界膜剝除術與玻璃體切除術聯(lián)合保留中心凹處內(nèi)界膜剝除術均可安全有效地改善患者眼部解剖及視功能。但是，保留中心凹處內(nèi)界膜剝除術因為黃

斑中心凹敏感度更高，可為患者提供更好的視功能。Jiang等[32]研究發(fā)現(xiàn)玻璃體切除術聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術對于MF患者的治療是有效的，是否選擇填塞取決于MF的嚴重程度。MF不超過400 μm的患者可使用空氣填塞，大于400 μm者使用八氟丙烷（C3F8）效果更好。然而Yun和Xing[33]研究表明，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術是否進行空氣填塞無顯著差異，不伴空氣填塞者MH恢復更快。Yao等[34]對121名特發(fā)性MH患者進行前瞻性隨機對照臨床試驗，對患者實施玻璃體切除術聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術，內(nèi)界膜剝除直徑隨機分為2視盤直徑（2 DD）組和4視盤直徑（4 DD）組。術后12月黃斑裂孔完全閉合率2 DD組為82.5%（52/63），4 DD組為91.4%（53/58）（P=0.15）無顯著差異。MH閉合指數(shù)≤0.5（n=24）患者中，2DD組完全閉合率（18.2%）明顯低于4 DD組（75.9%），MH閉合指數(shù)＞0.5 時，2 組完全閉合率分別為96.2%和95.6%，且無顯著差異。對于特發(fā)性全層MH且MH閉合指數(shù)≤0.5的患者，內(nèi)界膜剝除直徑4 DD比2 DD可達到更好的解剖結(jié)果。Chen等[35]對16名高度近視MH患者（17只眼，其中5只患眼伴有MF，4只伴有慢性MH，2只伴有脈絡膜新生血管，4只伴有MH視網(wǎng)膜脫離）進行玻璃體切除術聯(lián)合大半圓形（4 DD）內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術、不完全氣液交換、SF6氣體填塞，術后所有患者保持直立體位2 h。在1次手術之后所有患眼MH成功閉合。術后6月隨訪，平均視力（最小角分辨率的對數(shù)）由術前1.26±0.52提高到 0.69±0.45。大半圓形（4 DD）內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術無需術后長期俯臥體位也可有效的閉合黃斑裂孔。Wakabayashi等[36]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)插入術與傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除術后MH閉合率分別為92%和39%，術后12月視力提高3行及以上者分別為85%和47%。與傳統(tǒng)內(nèi)界膜剝除術相比，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)插入術可為MH視網(wǎng)膜脫離患者提供更高的MH閉合率和術后矯正視力。

4.2.3 黃斑扣帶術 盡管玻璃體切除術手術過程相似，但不同類型高度近視MH術后解剖及功能結(jié)果迥異。高度近視MH不伴有MF者預后通常好于伴有黃斑劈裂者。持續(xù)性MH更常見于伴有視網(wǎng)膜劈裂者，這也可能是玻璃體切除術后晚期視網(wǎng)膜脫離的危險因素。雖然玻璃體切除術可改善視功能，但眼軸軸長＞30 mm及后鞏膜葡萄腫仍是預后不良的重要危險因素。因此，新的手術方式，包括黃斑扣帶術，在伴有MF的高度近視MH時可供選擇，以抵消后鞏膜葡萄腫的牽引力[37]。Alkabes等[38]研究發(fā)現(xiàn)，黃斑扣帶術聯(lián)合玻璃體切除術在未經(jīng)過治療的21名高度近視MH繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離的患者中，視網(wǎng)膜再附著率初次手術為95%（20/21），第2次手術后增加至100%（21/21）。MH閉合率在第一次手術后為81%（17/21）。平均術前BCVA（最小角分辨率的對數(shù)）由1.32提高至術后12月0.76。21名患者中20名使用空氣填塞術。在高度近視MH繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離再度復發(fā)的21名患者中，初次手術視網(wǎng)膜再附著率和MH閉合率分別為90.5%（19/21）和57%（12/21），再次手術后無提高。術前BCVA（最小角分辨率的對數(shù)）由1.39提高至術后12月0.95。21 名患者中7 名使用硅油填塞術。黃斑扣帶術聯(lián)合玻璃體切除術應作為初發(fā)或復發(fā)的高度近視MH繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離患者的首選手術方式，并且黃斑扣帶術作為一線治療時視力結(jié)果更好。Burés-Jelstrup等[39]研究發(fā)現(xiàn)，16 名患者接受玻璃體切除術聯(lián)合黃斑扣帶術后BCVA 13人提高，2人保持穩(wěn)定，1人降低。術前平均BCVA為20/125，術后平均BCVA為20/50。玻璃體切除術聯(lián)合黃斑扣帶術對于MH后鞏膜葡萄腫合并MF患者可安全有效的閉合黃斑裂孔。

4.2.4 后鞏膜加固術及后鞏膜重疊縮短術 后鞏膜加固術治療MF有一定的效果，不僅有助于MF腔的減小，還可以穩(wěn)定眼軸，改善中心視力[40]。Ji等[41]的研究表明，后鞏膜加固術后，BCVA、屈光度及眼軸長度均顯著改善。OCT顯示，視網(wǎng)膜內(nèi)外層之間的分裂腔有不同程度的減小，術后視網(wǎng)膜厚度顯著下降，無嚴重術后并發(fā)癥。后鞏膜加固術對伴或不伴視網(wǎng)膜脫離的MF患者而言是一種安全有效的治療措施。Zhu等[42]對19名高度近視MH視網(wǎng)膜脫離患者進行Genipin交聯(lián)后鞏膜加固術，術后隨訪1年。MH閉合率為73.7%，黃斑再附著率為100%。平均BCVA（最小角分辨率的對數(shù)）由術前1.27±0.55提高至術后0.88±0.55。術前眼軸軸長（29.88±1.97）mm減至術后（27.73±1.84）mm。對于高度近視MH視網(wǎng)膜脫離患者，尤其是合并MF時，后鞏膜加固術應為首選手術方式。Fujikawa等[43]回顧了8例玻璃體切除術后的難治性MH視網(wǎng)膜脫離患者進行顳側(cè)鞏膜重疊縮短術聯(lián)合玻璃體切除術聯(lián)合空氣填塞術的資料，視網(wǎng)膜再附著率為100%，MH閉合率為75%（6/8），BCVA（最小角分辨率的對數(shù)）由術前1.43±0.48提高到術后0.87±0.34[術后（889±173 d）]，平均眼軸長度由（29.5±1.3）mm下降到術后1月（27.1±1.9）mm，術后（889±173）d（28.1±1.7）mm。鞏膜重疊縮短術聯(lián)合玻璃體切除術聯(lián)合空氣填塞術在治療難治性MH視網(wǎng)膜脫離時可達到高的視網(wǎng)膜再附著率及黃斑裂孔閉合率。

5 MF的其他治療方法

Raczyńska等[44]將存在玻璃體視網(wǎng)膜牽引的患者分為試驗組和對照組，每組30位患者（30只患眼），試驗組進行玻璃體腔內(nèi)注射重組纖溶酶原激活物（Recombinant tissue plasminogen activator，rTPA）。6個月后發(fā)現(xiàn)2組玻璃體視網(wǎng)膜牽引均有溶解，試驗組為10人（33.33%），對照組僅有5人（16.67%）。試驗觀察期間，試驗組黃斑水腫區(qū)視網(wǎng)膜厚度大大減少，而對照組有所增加；對照組視力有所下降，而試驗組視力有小幅改善。試驗表明玻璃體腔內(nèi)注射rTPA可使玻璃體液化、破壞玻璃體后皮質(zhì)與內(nèi)界膜之間的黏附進而引起玻璃體后脫離，將來可能成為治療MF的一種創(chuàng)傷較小的方法。Shinohara等[45]將人成纖維細胞移植到近視大鼠的鞏膜上，以合成膠原原纖維，加強鞏膜結(jié)構(gòu)，控制眼軸增長，起到類似后鞏膜加固術的作用。這為治療人類近視提供了重要的參考。Rong等[46]在近視動物模型上進行的改良鞏膜核黃素/紫外線交聯(lián)技術可增強鞏膜強度，抵抗鞏膜擴張。改良鞏膜交聯(lián)技術在控制近視的病理性發(fā)展及MF的治療方面可能有一定的應用前景。

目前高度近視已成為世界性的眼部疾病，且其發(fā)病率仍有快速增長的趨勢。OCT能夠早期發(fā)現(xiàn)高度近視黃斑病變，高度近視后鞏膜葡萄腫患者應定期進行OCT檢查。MF及其合并病變的治療方法主要有玻璃體切除術、內(nèi)界膜剝除術、黃斑扣帶術、后鞏膜加固術及后鞏膜重疊縮短術等。但目前臨床上對于MF的手術指征、手術方式等的選擇仍無標準化方案，未來可能需要對MF的自然病程進行多中心、大樣本的長期隨訪觀察，對OCT相關指標進行量化研究，并與功能學指標相結(jié)合，為選擇最佳的手術指征和手術方式提供有力的依據(jù)。此外，酶促玻璃體溶解法、人成纖維細胞移植至鞏膜及改良鞏膜交聯(lián)技術等將來在治療MF方面可能有一定的前景。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明吳東輝：采集、分析、解釋數(shù)據(jù)；起草文章，根據(jù)編輯部意見進行修改。王艷玲：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；工作支持。王佳琳：工作指導；根據(jù)編輯部意見進行核修