孫 巖 ，譚明生 *

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029，2.中日友好醫(yī)院骨科，北京 100029）

1927年，F(xiàn)oerster首先報道自體腓骨移植成功融合枕頸節(jié)段，自此，枕頸融合取得了顯著進展。然而考慮到枕頸區(qū)復雜的生理結(jié)構(gòu)和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，其理念和技術(shù)仍在發(fā)展且面臨挑戰(zhàn)［1］，近年來，枕骨板固定和釘棒系統(tǒng)已成為主流［2］，但也存在許多潛在的并發(fā)癥，如螺釘松動、連接棒斷裂、植骨不融合等，其原因尚缺乏有說服力的研究。目前枕頸固定并無統(tǒng)一標準，更多依靠臨床醫(yī)生個人經(jīng)驗，故詳盡全面的綜述就顯得更為重要，本文旨在對枕頸固定的適應證、固定技術(shù)、并發(fā)癥、優(yōu)勢和局限性等做一綜述。

1 枕頸部解剖及失穩(wěn)

枕頸不穩(wěn)是指由各類原因情況導致的可危及生命的枕頸不穩(wěn)定和一系列神經(jīng)功能障礙，如先天性畸形、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、類風濕關(guān)節(jié)炎、退行性病變等，盡快重建枕頸正常解剖關(guān)系和恢復其穩(wěn)定性至關(guān)重要。脊椎動物準確的體節(jié)數(shù)量存在爭議，一般認為，枕頸部結(jié)構(gòu)的發(fā)育由體節(jié)中的枕節(jié)和第1～3頸節(jié)共同完成，所以，有相當一部分枕頸不穩(wěn)的患者來源于復雜的先天性發(fā)育畸形，如寰椎枕化、顱底凹陷等，此時術(shù)前三維CT等影像和導航技術(shù)就顯得尤為重要，因其可充分了解枕頸部解剖情況從而在術(shù)中達到解剖復位，為術(shù)后康復打好基礎(chǔ)。枕頸復合體作為活動度最大的脊柱節(jié)段，其承擔了頸椎40%屈伸、60%旋轉(zhuǎn)及10%側(cè)彎活動，其中寰枕節(jié)段屈伸最大可達到20°以上，寰樞節(jié)段旋轉(zhuǎn)雙側(cè)可達到約70°，考慮到活動度和穩(wěn)定性的關(guān)系，徹底固定是必要的，未完全固定產(chǎn)生的微動有可能是植骨未融合和釘棒斷裂的重要原因，而枕頸融合也必須考慮犧牲以上活動，避免過度伸屈造成不能平視從而產(chǎn)生一系列影響。

2 適應證及復雜性

毫無疑問，枕頸部區(qū)域是最復雜的脊柱結(jié)構(gòu)，其活動度最大同時需保持穩(wěn)定性，因其鄰近復雜且重要的神經(jīng)血管組織和延髓，枕骨內(nèi)側(cè)鄰近硬腦膜、硬腦膜竇和枕葉，這里曾被稱為“手術(shù)禁區(qū)”。有學者曾提出，理想的顱頸穩(wěn)定系統(tǒng)應滿足以下條件：（1）提供剛性節(jié)段穩(wěn)定；（2）避免侵犯椎管；（3）在不借助外固定架的情況下，能夠提供矯形和穩(wěn)定性直至骨融合；（4）即使在后方組織和枕板有缺陷或損傷的情況下依然能提供穩(wěn)定性。隨著固定器械、影像和導航技術(shù)的發(fā)展，釘棒系統(tǒng)已基本滿足以上標準，但依然會存在固定失敗、釘棒松動、連接桿斷裂、植骨未融合、預后不良等案例出現(xiàn)，這可能存在復雜的影響因素如年齡、吸煙飲酒史、骨質(zhì)疏松、枕頸角度、既往病史等。Winegar等［2］指出，為了保持顱頸區(qū)平衡和減少對中、下頸椎的長期影響，枕頸角度應為9°～22°。Riel等［3］建議，對于正常個體，80%的頸干角應為101°～119°。目前公認植骨融合失敗是各種并發(fā)癥的重要原因，此外，不理想的枕頸角度可能是關(guān)鍵因素，因其可能導致枕頸失衡，從而在顱頸結(jié)合部集中應力［4］，所以有必要通過影像重建等技術(shù)進行綜合生物力學研究以保證最佳手術(shù)方式。

對于植骨融合的材料，臨床上更多采用自體髂骨的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨移植，而異體骨移植經(jīng)常與自體骨移植聯(lián)合使用。此外，骨形成蛋白（BMP-2）的使用具有爭議，有學者建議在嚴重骨質(zhì)疏松或長期吸煙患者中使用［5］，但主流觀點傾向于此類不適合于頸椎尤其是上頸椎的移植。另有學者強調(diào)，應用高速鉆頭將枕骨表面和頸椎后側(cè)小關(guān)節(jié)鉆孔使其成為出血的松質(zhì)骨，這一操作是必要的［6］。

3 手術(shù)技術(shù)

3.1 枕骨側(cè)固定

3.1.1 鋼絲固定

鋼絲固定術(shù)是較早出現(xiàn)的術(shù)式，早期的鋼絲固定穩(wěn)定性差，甚至要配合外固定架，顯然不能滿足固定的基本要求，針對于此，有學者改良了此術(shù)式，并強調(diào)在枕骨上的兩個鉆孔之間的距離需要小于U形棒兩端之間的距離，以防止連接棒與鋼絲滑脫［7］，然而，考慮其固定性差、融合率低等特點，將其作為翻修術(shù)的備選方案較為妥當［6］。

3.1.2 枕骨板置釘

枕骨板固定和釘棒系統(tǒng)已成為主流，其優(yōu)點是固定的剛性大、抗疲勞性好，融合率較高，而且與絲線固定相比，置入的活動節(jié)段更少，更重要的是其能實現(xiàn)術(shù)中復位。經(jīng)枕骨板/孔狀聯(lián)結(jié)器和頸椎螺釘獨立放置，并用2根3.5～4.0 mm棒連接（術(shù)中進行彎曲、預彎曲或鉸接），雖然螺釘普遍較短，但枕骨板的設(shè)計可以放置多枚螺釘。對于枕頸部位的翻修手術(shù)，釘板系統(tǒng)也無疑是首選，此時可以選用更長的雙皮質(zhì)螺釘進行固定，在穿透枕骨內(nèi)骨板的可接受范圍內(nèi)進行剛性固定，而且從技術(shù)本身來說，此術(shù)式的翻修比經(jīng)關(guān)節(jié)固定等更易操作、并發(fā)癥更少，手術(shù)難度大大降低，是更適合于上頸椎區(qū)域的手術(shù)選擇。

3.1.3 枕骨板障置釘

不同于以往垂直于板障的枕骨釘，Tan等［8］通過30個顱骨標本的測量，考察了板障置釘?shù)目尚行裕⒔榻B了11例通過板障置釘案例，均固定良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，取得良好臨床效果。其進釘點選在上項線上緣水平線，偏離中心線15 mm的位置，使用特制導航器械，使螺釘平行于板障進釘，此技術(shù)使用螺釘數(shù)量較枕骨板螺釘較少，與骨接觸面積增大，且減小了穿透枕骨板傷及顱內(nèi)組織的風險，更易于操作。

3.1.4 枕骨髁置釘

隨著圖像技術(shù)和術(shù)中導航技術(shù)的發(fā)展，針對于枕骨髁的置釘相繼被提出并應用［9-11］。枕髁作為枕頸部位的活動樞紐，此處置釘進行固定理論上是可行的，但操作上頗有難度，因其毗鄰椎管、椎動脈、髁動脈、舌下神經(jīng)、靜脈叢等關(guān)鍵組織，對于顯露和置釘技術(shù)有較高要求。在關(guān)鍵的術(shù)前影像評估中，舌下神經(jīng)管下緣切線至寰枕關(guān)節(jié)上緣連線之間的高度要始終保證1 mm的安全余量才能允許放置3.5 mm螺釘，故針對此項技術(shù)，術(shù)前影像評估至關(guān)重要，三維CT是必要的檢查。在置釘軌跡方面，也存在不同的方法：La Marca技術(shù)進釘點位于髁經(jīng)脈孔下方3 mm，枕髁后方中線上；Uribe技術(shù)進釘點位于枕髁后表面中點外側(cè)5 mm處，進釘角度也有不同。此技術(shù)能夠提供堅強固定且有較大植骨面積，不受枕骨板限制，但其存在髁經(jīng)脈、椎動脈、舌下神經(jīng)等組織損傷風險，術(shù)中顯露操作較難，無論是對于初次或是難度更高的翻修手術(shù)，目前還是作為枕骨螺釘?shù)奶嫜a或補救方式使用［1］。

3.1.5 其他技術(shù)

在枕骨較薄、骨質(zhì)疏松或者其他原因不能放置枕骨板及螺釘時，Inside-Outside技術(shù)也可實現(xiàn)枕骨固定，其通過向相鄰的穿刺孔中置入表面積較大的紐扣式螺釘，兩個紐扣較大的表面提供了一個相對滿意的枕骨固定區(qū)域［12］，然而目前缺乏此項技術(shù)的廣泛應用報道，其多方面性能有待考察。

3.2 上頸椎側(cè)固定

隨著寰樞椎脫位診療技術(shù)不斷發(fā)展，重建寰樞椎穩(wěn)定性的手術(shù)方式也在進步，由于寰樞椎復合體獨特的解剖結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生了不同的固定方式，各類技術(shù)在生物力學及并發(fā)癥等方面也存在差異，故需要根據(jù)分型和個體情況制定不同的治療策略。目前臨床上后路釘棒系統(tǒng)應用范圍較廣；傳統(tǒng)的鋼絲及椎板夾固定技術(shù)抗旋轉(zhuǎn)力量差，手術(shù)失敗率高，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)不能有效提拉復位，且并發(fā)癥風險高，已較少使用，在此不再詳細討論；Ai等［13］自行研制的前路經(jīng)口寰樞椎復位鋼板（transoral atlantoaxial reduction plate,TARP）手術(shù)系統(tǒng)目前已發(fā)展至改良后的第4代，術(shù)中可多方向復位，且釘?shù)垒^長，避免切除齒突和寰椎結(jié)構(gòu)，生物力學性能堪比后路釘棒系統(tǒng)。

3.2.1 寰椎側(cè)塊置釘

此項技術(shù)最早由Goel首先報道，其采用寰椎側(cè)塊置釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘和鋼板固定寰樞椎，較以往傳統(tǒng)技術(shù)極大地提高了固定強度，且能術(shù)中復位，減小了椎動脈損傷風險，手術(shù)成功率明顯提升。Harms對此技術(shù)進行改進，使用萬向螺釘以預彎的鈦棒進行連接，術(shù)前無需達到解剖復位，且固定可靠，擴大了手術(shù)適應證，使其能夠延展為枕頸融合的一部分，然而仍要考慮到此技術(shù)需顯露深在組織，椎動脈損傷風險較高，需分離靜脈叢和犧牲C2神經(jīng)根，易造成出血及神經(jīng)痛。

3.2.2 寰椎椎弓根置釘

2003年Tan等［14］首先提出“寰椎椎弓根”解剖學新概念并應用寰椎椎弓根螺釘，將寰椎側(cè)塊類比椎體，后弓與側(cè)塊連接部類比為椎弓根，進釘點位于中線旁開18～20 mm，后弓下緣上2 mm處，進釘方向為頭傾5°～10°，內(nèi)傾10°～15°，其可置入長度為30 mm螺釘，對于椎動脈溝高度<4 mm的狹窄后弓病例應用椎弓根顯露法置釘，增加了可覆蓋人群［15］。在同類技術(shù)中，寰椎椎弓根釘抗拔出力強，術(shù)中可提拉復位，且C2神經(jīng)根和靜脈叢的損傷風險較低，具有更高的手術(shù)成功率，是較為理想的后路技術(shù)［16，17］。

3.2.3 樞椎椎弓根置釘

樞椎峽部釘椎動脈損傷風險較高，且釘?shù)篱L度較短，目前樞椎椎弓根螺釘固定臨床較為常用。生物力學研究顯示，在循環(huán)負載后，樞椎椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽κ菎{部螺釘?shù)?倍，且單側(cè)椎弓根結(jié)合峽部螺釘固定也是一種較好的選擇［18］。有研究指出，若樞椎椎弓根存在變異，椎板釘也是一個安全可靠的備選方案，但考慮其連接困難，提拉復位作用較弱，臨床應用較少，其遠期療效有待進一步觀察。

3.2.4 前路鋼板固定技術(shù)

理論上講，對于難復型寰樞椎脫位，一期前路松解減壓復位然后融合的手術(shù)相關(guān)風險和損傷小，是較理想的方式。傳統(tǒng)經(jīng)口咽入路手術(shù)方式減壓復位不充分、腦脊液漏等風險較大，存在明顯缺陷，隨著經(jīng)口前路松解技術(shù)的完善，TARP手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)使得前路技術(shù)獲得極大改進。經(jīng)過改良后的第IV代TARP鋼板，樞椎使用逆向椎弓根螺釘固定，力學性能媲美后路釘棒系統(tǒng)［19］，有研究表明相較于后路枕頸固定其可能有更佳復位效果及早期融合率［4］。Zou等［20］考慮到TARP鋼板較大的體積不利于在口腔較小的患者中使用，且咽后壁組織過度的清除可能導致吞咽困難及傷口相關(guān)風險，故其采用體積更小的C形鉤進行前路固定，然而鑒于其沒有復位功能，需要先對關(guān)節(jié)組織進行減壓復位并放置假體，以此矯正脫位，有一定限制性。

4 主要并發(fā)癥及原因

上頸椎區(qū)域活動度最大，其中屈伸運動以寰枕節(jié)段貢獻最大，寰樞節(jié)段的主要運動為旋轉(zhuǎn)，故首要考慮對患者告知頸椎活動度的犧牲以及可能帶來的下頸椎退變，Mukai等［21］對經(jīng)關(guān)節(jié)固定寰樞椎患者研究其術(shù)后下頸椎矢狀面角度變化，發(fā)現(xiàn)隨著C1～2前凸增加，C2～7的生理曲度變小，且寰椎平面屈向水平，這些可能源于上下頸椎間活動度的代償關(guān)系和患者本身向前平視的生理需求?；诖?，對于枕頸固定的角度考量是必要的，合適的固定角度不僅可以在術(shù)中指導固定物形態(tài)以達到最佳效果，而且能夠提高手術(shù)預后，對于遠期的臨床效果也有益處，然而目前學界并無統(tǒng)一的枕頸角金標準。有學者提出枕頸角（OC2A，McGregor線與樞椎椎體下緣線夾角）是有意義的評估方法；Riel等［3］認為后枕頸角（POCA，枕骨后切線與C3、4關(guān)節(jié)面后緣連線夾角）是一種簡單的測量方法，可作為枕頸融合術(shù)中有用的工具，有助于融合植入物的設(shè)計和應用；Tang等［22］認為枕頸角和后枕頸角如在正常生理范圍內(nèi)可進一步提高臨床療效，防止術(shù)后下頸椎曲度喪失；另外，O-C3角（枕外隆突到C3后椎體后上緣連線與C3椎體后緣切線夾角）可能更具有評估方面的可靠性［23］?？傊?，理想的枕頸角度必須簡易可重復，在術(shù)中即可快速完成測量評估，有利于對移植物的直接設(shè)計［3］。

后路融合涉及最多的并發(fā)癥即椎動脈損傷，在經(jīng)關(guān)節(jié)固定中椎動脈損傷風險最高，術(shù)前評估椎動脈走行、有無高跨椎動脈十分必要，在置釘時需考慮在樞椎下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)尾端置釘，釘?shù)辣纫酝福闇蔆1～C2關(guān)節(jié)的后緣，使其向上通過椎動脈溝，多數(shù)情況下，在椎動脈損傷后插入螺釘有止血的作用，如果沒有完全止血，采取骨蠟或填塞止血，有時無法找到損傷位置則不得不犧牲血管。鑒于更高的顯露難度和手術(shù)技巧，在多數(shù)情況下選擇寰樞椎椎弓根螺釘。對于硬脊膜漏的發(fā)生，術(shù)中補救措施類似，在術(shù)后放置引流管或腰大池置管以及相應措施進行彌補。

內(nèi)固定失敗在各項研究中的比例約為6.70%～26.67%［2，24］，其中釘棒系統(tǒng)的融合率最高，這表明其具有優(yōu)越的生物力學性能。然而考慮到目前可用最長的枕骨釘僅為12 mm，且臨床中應用傳統(tǒng)枕骨釘板固定的失敗率較高，今后應不排除考慮枕骨板雙皮質(zhì)螺釘?shù)目赡苄?。另外，相關(guān)研究表明激素史、吸煙史和糖尿病等合并癥也與初次手術(shù)失敗有關(guān)［25］。

有學者指出，后路釘棒系統(tǒng)與術(shù)后感染發(fā)生率相關(guān)［25］，這可能源于以下幾點原因：（1）前后路手術(shù)未更換器械可能導致感染；（2）在關(guān)節(jié)處鉆孔可能連通口腔導致移植物造成感染；（3）縫合不細致造成的間隙引發(fā)感染；（4）長期臥床或佩戴頸托等導致感染等。綜上，圍手術(shù)期抗生素治療、及時的換藥、無菌操作和適當?shù)男g(shù)中處理可避免感染發(fā)生。

5 小結(jié)與展望

從融合率、手術(shù)可行性及臨床效果等多方面綜合考慮，枕頸融合的首選是釘板技術(shù)，經(jīng)寰枕關(guān)節(jié)置釘和其他各類技術(shù)可作為替補選擇，手術(shù)可能存在椎動脈損傷、內(nèi)固定失敗及感染等并發(fā)癥風險，所以對于外科醫(yī)生，豐富的上頸椎臨床經(jīng)驗，了解手術(shù)危險因素、充分進行術(shù)前影像學檢查評估、適當?shù)倪M行術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的處理，均可以提高手術(shù)效率，降低并發(fā)癥的風險。