孫鑫盟，尹伶

(1. 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普通外科, 湖北武漢 430064； 2. 武漢科技大學(xué)醫(yī)院 (武漢科技大學(xué)臨床學(xué)院)，湖北武漢 430081)

[提要]痔作為常見病和多發(fā)病，治療分為保守治療和手術(shù)治療。對于保守治療失敗、Ⅱ～Ⅳ度痔或臨床癥狀較重的患者，外科手術(shù)仍然是最有效的治療方法。隨著對痔的發(fā)病機(jī)制和肛管解剖認(rèn)識的不斷深入，醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，治療痔的外科微創(chuàng)術(shù)式在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。本文綜述臨床上常見的痔外科微創(chuàng)術(shù)式及其適應(yīng)證和優(yōu)缺點，為手術(shù)方式的選擇提供參考。

痔作為消化系統(tǒng)中常見病和多發(fā)病，由多種原因?qū)е拢湔嬲陌l(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[1-3]，隨著對痔發(fā)病機(jī)制和肛管解剖認(rèn)識的不斷深入，“肛墊下移學(xué)說”和“靜脈曲張學(xué)說”成為目前主流的病因?qū)W說[4-5]，上訴兩種學(xué)說是現(xiàn)代痔外科微創(chuàng)術(shù)式建立的基礎(chǔ)。臨床上無癥狀的痔無須治療，只有合并明顯的臨床癥狀時才需要治療，并且治療的目的在于減輕和消除癥狀，而非根治痔。而對于保守治療失敗、Ⅱ～Ⅳ度痔伴有較重臨床癥狀、影響日常生活的患者，外科手術(shù)仍然是最有效的治療方法[6-8]。微創(chuàng)術(shù)式由于手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點為醫(yī)患雙方認(rèn)可，已成為首選的手術(shù)治療方式。而各種外科微創(chuàng)術(shù)式各有其適應(yīng)證和局限性，需要根據(jù)患者的具體情形來選擇個體化手術(shù)方案[9-10]。

1 基于“肛墊下移學(xué)說”的微創(chuàng)術(shù)式

1.1 自動痔瘡套扎術(shù)(rubber procedure for hemorrhoids, RPH)

RPH術(shù)以傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)為基礎(chǔ), 根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”進(jìn)行外科器械和套扎部位的術(shù)式改良，其治療原理是利用特制的自動套扎槍聯(lián)合負(fù)壓技術(shù)將痔上黏膜組織及痔核吸入槍管中,并利用膠圈套扎痔根部,通過膠圈的彈性回縮力阻斷痔核及其周圍組織的血液供應(yīng),促進(jìn)痔核壞死、脫落,直至被瘢痕組織所替代，同時上提結(jié)扎處下移的肛墊，達(dá)到解剖復(fù)位肛墊的目的。術(shù)中可通過調(diào)整吸入槍管中痔塊的大小，避免套扎組織過少而導(dǎo)致療效不佳，同時一次套扎痔塊控制在1～3個，避免套扎組織過多引起肛門狹窄或套扎位點過低包含皮膚而引起術(shù)后持續(xù)疼痛。

RPH術(shù)是痔手術(shù)治療操作中最為簡單的器械微創(chuàng)術(shù)式，療效確切，較傳統(tǒng)套扎術(shù)所需的住院時間和手術(shù)時間短、住院費用少、對肛管組織創(chuàng)傷小,極大程度地保留了肛墊的完整性，且并不影響肛門的控氣控便能力，因此患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后尿潴留、出血、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低，患者可以更快恢復(fù)正常生活[9-11]。該術(shù)式適合治療各期內(nèi)痔，以Ⅱ、Ⅲ度痔為主，但其無法治療患者的外痔部分，并且其上提肛墊的效果較其他微創(chuàng)術(shù)式差，對Ⅳ度痔患者療效較差。而Ⅲ度痔患者往往合并外痔，需行RPH術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)，方能提高療效、達(dá)到肛周美觀的效果[12]。

1.2 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapsed and hemorrhoids， PPH)

PPH術(shù)使用特制的圓形吻合器，經(jīng)肛門將齒狀線上直腸黏膜及黏膜下組織環(huán)形切除2～5 cm[13]， 將黏膜遠(yuǎn)近斷端瞬間吻合，不切除內(nèi)痔和肛管內(nèi)組織，在阻斷痔的血供使痔核萎縮變小的同時將滑脫的肛管組織向上懸吊固定，在保留肛墊組織和不累及齒狀線和肛周皮膚的情況下，使病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到正常解剖狀態(tài)，使痔回縮至肛門內(nèi)。

與傳統(tǒng)治療重度痔的痔環(huán)形切除術(shù)相比，PPH術(shù)能夠有效保留肛墊組織和肛周正常皮膚，保證肛門外形美觀，恢復(fù)肛門組織的感覺、控便的正常功能。PPH手術(shù)操作時間較短，術(shù)中出血少，對組織創(chuàng)傷小， 術(shù)后疼痛輕微， 傷口恢復(fù)快， 術(shù)后出血、 肛門狹窄、 尿潴留的發(fā)生率較傳統(tǒng)術(shù)式低，但遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)率較高，適合治療呈環(huán)狀脫垂的Ⅲ度、Ⅳ度痔[14-16]。因?qū)PH技術(shù)掌握不夠熟練而致吻合口漏、腹腔內(nèi)出血、直腸穿孔、直腸陰道瘺和雙側(cè)胸膜積水等嚴(yán)重并發(fā)癥仍時有發(fā)生[17-19]，臨床醫(yī)生應(yīng)更加注意手術(shù)操作和術(shù)后隨訪。

1.3 選擇性痔上黏膜切除術(shù) (tissue selecting therapy stapler， TST)

TST亦稱為開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)，是基于PPH術(shù)和分段齒狀結(jié)扎術(shù)的一種改良手術(shù)[20]，通過對PPH手術(shù)器械進(jìn)行改良，運用改良肛門鏡在術(shù)中形成開環(huán)式窗口，根據(jù)痔的大小和數(shù)目對有痔區(qū)的黏膜進(jìn)行選擇性暴露，再采用分段結(jié)扎痔區(qū)黏膜的方式，將痔上黏膜和部分痔核組織拉入吻合器的釘倉進(jìn)行切除吻合，保留痔核間的黏膜橋和正常的黏膜，阻斷剩下部分痔核的血流，使其萎縮壞死，并上提下移的直腸肛管組織。與PPH手術(shù)相比，TST手術(shù)可選擇性切除黏膜組織，精細(xì)地留下了更多正常組織，更加精確地保護(hù)肛門精細(xì)的感覺和舒縮功能，有利于術(shù)后患者肛門控便和感覺的恢復(fù)，更微創(chuàng)、安全和精準(zhǔn)，更加符合現(xiàn)代痔的微創(chuàng)治療理念。

TST手術(shù)操作更為復(fù)雜，但對于脫垂痔的癥狀緩解通常優(yōu)于PPH術(shù)式，住院時間和住院費用差別不大，并且能夠有效減少手術(shù)中及術(shù)后出血，減輕疼痛、肛門不適、墜脹等，降低尿潴留、肛門失禁、肛門狹窄、吻合口漏、直腸陰道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也明顯降低，臨床療效確切，患者滿意度高[21-24]，適合Ⅱ～Ⅳ度痔的治療。

1.4 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection，STARR)

STARR術(shù)也是一種基于PPH術(shù)發(fā)展而來的術(shù)式，需要使用兩把PPH吻合器，也有采用特制的一次性弧形切割吻合器，一次手術(shù)中分別吻合切除直腸前壁和后壁的黏膜組織，切除組織較單純PPH手術(shù)切除更深、更寬，上提肛墊作用更加明顯，可避免PPH術(shù)和TST術(shù)中切除重度痔脫垂組織不足，導(dǎo)致痔脫垂的臨床癥狀療效不佳的缺點，也能有效解除直腸的前突，同時阻斷痔區(qū)的血液供應(yīng)，恢復(fù)肛墊組織的解剖復(fù)位。STARR術(shù)通常用于治療直腸脫垂和梗阻性排便綜合征[25-26]，也能通過切除痔核上方正常組織控制痔核的血供，最近廣泛應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ度痔的治療，尤其對于重度痔患者療效確切。

相較于行單純的PPH術(shù)，STARR手術(shù)操作過程更加復(fù)雜，手術(shù)費用和手術(shù)時間明顯增加[27]，兩次吻合位置的選取需要具有豐富吻合器應(yīng)用經(jīng)驗的醫(yī)師操作，而STARR術(shù)和PPH術(shù)在術(shù)中失血、住院時間、術(shù)后疼痛、肛門失禁、肛周不適、控便能力下降等無明顯差異[28]。由于STARR術(shù)切除更多的脫垂組織，可更大程度地減少痔核血供，術(shù)后失血顯著減少，治療重度痔脫垂的臨床效果更好，能有效提高預(yù)后，明顯降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，其腹腔出血、腹膜后血腫等嚴(yán)重臨床并發(fā)癥的發(fā)生率也較PPH術(shù)更低[29]。

1.5 經(jīng)肛選擇性直腸切除術(shù)(TST STARR+)

TST STARR+術(shù)使用特制的具有更大吻合容積的可視開窗的圓形吻合器，是一種基于STARR術(shù)發(fā)展的改良術(shù)式，由于切除的組織為直腸全層而不損傷正常的肛墊組織，切除更加精確徹底，懸吊效果更佳，可以糾正肛門直腸的異常解剖，適用于出口梗阻型便秘和Ⅲ度、Ⅳ度痔的治療[30-31]。

與STARR手術(shù)相比，TST STARR+手術(shù)操作難度和手術(shù)費用無明顯差異，在術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間和恢復(fù)時間上無明顯差異,但是切除組織更多，并且能通過更精細(xì)的操作達(dá)到更確切的懸吊肛墊的效果，更符合患者的預(yù)期，同時術(shù)后出血、疼痛、尿潴留、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均明顯降低[31-32]，對于重度脫垂性痔的臨床效果相對滿意。由于樣本量較少，TST STARR+術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍需多中心大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。

2 基于“靜脈曲張學(xué)說”的微創(chuàng)術(shù)式

2.1 超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)(doppler-guided hemorrhoidal artery ligation，DG-HAL)

DG-HAL術(shù)是一種在配套的肛門鏡下，通過超聲多普勒的探針定位供應(yīng)肛管血供的6條動脈，在定位后能夠精準(zhǔn)地在較高位對痔動脈進(jìn)行結(jié)扎或者縫合的術(shù)式。該術(shù)式通過阻斷痔核血液的供給，促使痔核收縮、萎縮和脫落，同時結(jié)扎操作可使痔的供應(yīng)動脈和肛管黏膜被縫扎固定在肛管肌層上，能夠避免肛墊過度下移，消除痔出血、疼痛等臨床癥狀。

相比于傳統(tǒng)的內(nèi)痔切除術(shù)，DG-HAL術(shù)需要術(shù)者掌握一定的超聲技術(shù)，能夠準(zhǔn)確定位動靜脈血管，手術(shù)入門要求較高。該術(shù)式在治療痔的出血、疼痛等臨床癥狀的效果較好，手術(shù)時間和住院時間也較短，費用較低，恢復(fù)快，術(shù)后短期疼痛、出血和脫垂的癥狀明顯緩解，短期并發(fā)癥發(fā)生率很低，但其遠(yuǎn)期療效并不顯著，復(fù)發(fā)率較高[33-35]。DG-HAL適合治療以出血為主的Ⅱ度、 Ⅲ度痔或聯(lián)合其他術(shù)式治療以內(nèi)痔為主的Ⅱ～Ⅳ度痔的患者[36]。

2.2 超聲刀痔切除術(shù)(harmonic scalpel hemorrhoidectomy， HSH)

HSH術(shù)是利用超聲刀頭的超頻機(jī)械震蕩破壞組織分子中的氫鍵，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性，變性的蛋白最終充當(dāng)凝固劑，對血管或組織進(jìn)行止血，使血管閉合和組織分離，達(dá)到組織切割和止血的目的。

使用超聲刀對痔核進(jìn)行細(xì)致分離，能夠有效止血和保護(hù)正常肛管組織，與傳統(tǒng)痔切除使用的電刀相比，超聲刀熱能范圍的整體橫向傳導(dǎo)約為1.2～1.5 mm， 對周圍組織的熱損傷較輕，減少了對創(chuàng)面的損傷，同時電能不傳導(dǎo)給患者，手術(shù)操作簡單、術(shù)中及術(shù)后出血少、術(shù)中煙霧少、術(shù)后疼痛及組織水腫程度輕、創(chuàng)面愈合快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，適于脫垂癥狀較輕的Ⅲ、Ⅳ度痔的治療[37-40]。

2.3 LigaSure痔切除術(shù)(LigaSure hemorrhoidectomy，LH)

LigaSure是一種能快速閉合痔核血管的血管閉合系統(tǒng)，具有射頻和壓力的雙極能量裝置，可以閉合直徑達(dá)7 mm的血管，并產(chǎn)生一種適合組織阻抗的特殊物質(zhì)，讓其熱損傷僅局限于手術(shù)部位2 mm以內(nèi)，通過閉合痔的供血血管，達(dá)到治療痔的目的，主要用于Ⅲ度、Ⅳ度痔的治療[41-42]。

與傳統(tǒng)術(shù)式相比，LH術(shù)止血迅速，對組織熱損傷小，手術(shù)時間短，創(chuàng)面愈合快，術(shù)中出血、尿潴留、術(shù)后疼痛、出血、肛門墜脹、肛門狹窄及肛緣水腫等并發(fā)癥明顯減少，同樣具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[42-43]。因該術(shù)式需要尋找痔的供血血管，要求術(shù)者操作熟練，并且血管閉合系統(tǒng)器械費用較高，患者需要承擔(dān)相關(guān)費用。

3 小結(jié)和展望

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和臨床理念的更新，微創(chuàng)手術(shù)已成為臨床外科診療的主流，如何選擇一種個體化的手術(shù)方法，在提高療效的同時最大限度保護(hù)肛墊組織、齒狀線、肛管功能及肛周皮膚，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床醫(yī)師一直關(guān)注和追求的課題。而隨著醫(yī)療器械的飛速更新，用于痔病治療的外科手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新和應(yīng)用，臨床上將會應(yīng)用更多的基于兩種學(xué)說治療痔的微創(chuàng)術(shù)式，痔病的微創(chuàng)手術(shù)治療將會有更加美好的前景。