杜 俁， 劉 巍， 周玉杰

瓣膜性心臟病是全球高齡人群致死和致殘的主要疾病之一。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)道，2017年全球范圍內(nèi)估算有1 260萬鈣化性主動(dòng)脈疾病患者，1 810萬退行性二尖瓣疾病患者。其中10.27萬鈣化性主動(dòng)脈疾病患者和3.57萬退行性二尖瓣疾病患者死亡。更為嚴(yán)峻的是，自1990年以來，由于人口增長(zhǎng)和老齡化，非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病患者死亡率增加了112%[1]。近年來，經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療技術(shù)蓬勃發(fā)展，證據(jù)不斷完善，適應(yīng)證逐步拓寬，有望使得更多瓣膜性心臟病患者獲益。本文主要就經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療適應(yīng)人群進(jìn)行探討。

1 治療主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)

AS發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸升高，中度以上AS在65歲以上人群中發(fā)病率約為2%，在85歲以上人群中約為4%。美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療(Society of Thoracic Surgeons and American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy,STS-ACC TVT)注冊(cè)研究顯示，2019年全美經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)手術(shù)量首次超過各種形式的外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement,SAVR)[2]，業(yè)已成為癥狀性重度AS的重要治療手段之一。即使受到疫情影響，我國(guó)2020年TAVR總量也創(chuàng)下新高，達(dá)3 500例。既往指南對(duì)于TAVR適應(yīng)人群的推薦主要依據(jù)外科危險(xiǎn)分層，且尚未納入低風(fēng)險(xiǎn)患者。但隨著近年來一系列重要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)結(jié)果公布，目前TAVR適應(yīng)證已覆蓋從極高危到低危各種外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性重度AS，也包括主動(dòng)脈生物瓣衰敗后“瓣中瓣”治療。2020年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology,ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)瓣膜病管理指南(以下簡(jiǎn)稱“新指南”)[3]指出，對(duì)于擬行生物瓣置換的重度AS患者，選擇SAVR還是經(jīng)股動(dòng)脈TAVR需評(píng)估患者的癥狀、年齡、預(yù)期壽命、瓣膜耐久性和解剖條件等因素。若無經(jīng)股動(dòng)脈TAVR解剖禁忌，以下患者可優(yōu)先選擇TAVR：(1)有癥狀，年齡>80歲或預(yù)期壽命<10年(1類推薦，A級(jí)證據(jù))；(2)有癥狀，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或禁忌，且預(yù)計(jì)TAVR術(shù)后預(yù)期壽命至少12個(gè)月，生活質(zhì)量得以改善(1類推薦，A級(jí)證據(jù))。對(duì)于無經(jīng)股動(dòng)脈TAVR解剖禁忌、年齡65～80歲的癥狀性重度AS患者，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同抉擇行SAVR還是TAVR(1類推薦，A級(jí)證據(jù))[3]。因此，相比于早期指南，新指南更強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)TAVR瓣膜耐久性和患者解剖條件。不同于應(yīng)用臨床已逾50年的SAVR瓣膜，目前關(guān)于TAVR瓣膜長(zhǎng)期耐久性的證據(jù)仍不充分。雖然對(duì)接受第一代TAVR瓣膜[CoreValve(美敦力)和SAPIEN(愛德華)]治療患者的中-長(zhǎng)期隨訪顯示，瓣膜結(jié)構(gòu)衰敗和再介入發(fā)生率普遍較低，但此類高齡、手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者隨訪過程中因死亡而刪失比率較高，且不同研究間對(duì)瓣膜衰敗和再介入標(biāo)準(zhǔn)的定義存在差異[4-5]。因此，不同年齡段和不同類型TAVR瓣膜(5～6年以上的)長(zhǎng)期耐久性和再介入數(shù)據(jù)仍然匱乏，這是制約TAVR適應(yīng)證進(jìn)一步向低危、低齡等預(yù)期壽命較長(zhǎng)AS患者拓展的主要因素。對(duì)TAVR相關(guān)解剖條件的評(píng)估包括二葉式主動(dòng)脈瓣、左室流出道鈣化程度、冠狀動(dòng)脈開口高度和股動(dòng)脈入路條件等。二葉式主動(dòng)脈瓣是目前TAVR相關(guān)RCT的解剖學(xué)排除標(biāo)準(zhǔn)，新指南對(duì)于癥狀性重度二葉式AS行TAVR僅作出2b類推薦(B類證據(jù))，但臨床上TAVR治療二葉式AS并不少見。近期美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局和歐盟已從SAPIEN 3(愛德華)和Evolut R/Pro(美敦力)的商業(yè)標(biāo)簽中移除對(duì)其行TAVR治療二葉式AS的警告。二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換(Bicuspid Aortic Stenosis Transcatheter Aortic Valve Replacement,Bicuspid AS TAVR)注冊(cè)研究從33個(gè)中心納入576例二葉式AS患者和5 900例三葉式AS患者，經(jīng)傾向性評(píng)分匹配，發(fā)現(xiàn)相比于三葉式AS患者，二葉式AS患者行TAVR術(shù)中轉(zhuǎn)外科手術(shù)、置入第二個(gè)瓣膜、中度及以上瓣周漏和器械失敗發(fā)生率均較高；然而在置入新一代TAVR瓣膜[SAPIEN 3(愛德華)、Lotus(波士頓科學(xué))和Evolut R(美敦力)]亞組中，二葉式AS患者以上操作相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不再高于三葉式AS[6]。近期發(fā)表的STS/ACC TVT注冊(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)，使用新一代SAPIEN 3瓣膜(愛德華)治療二葉式AS與三葉式AS相比，30 d(2.6% vs 2.5%，log rank檢驗(yàn)：P=0.82)和1年(10.5% vs 12.0%，log rank檢驗(yàn)：P=0.31)死亡率相似，30 d(2.0% vs 2.4%，95%CI：-1.3%～0.7%)和1年(3.2% vs 2.5%，95%CI：-1.3%～2.7%)中度及以上瓣周漏發(fā)生率相似。但二葉式AS患者術(shù)中轉(zhuǎn)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯較高(0.9% vs 0.4%，95%CI：0%～0.9%)，30 d卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯較高(2.5% vs 1.6%，log rank檢驗(yàn)：P=0.02)[7]。二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(Bicuspid Aortic Valve-aortic Stenosis Transcatheter Aortic Valve Replacement,BAV-AS TAVR)注冊(cè)研究中基于計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)評(píng)估二葉式AS的隊(duì)列納入1 034例患者[平均美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(Society of Thoracic Surgeons,STS)評(píng)分3.7%，男性占59%(610/1 034)]，1型二葉瓣(嵴型)占89.7%(927/1 034)，其余為0型，均使用新一代瓣膜。研究證實(shí)，主動(dòng)脈瓣嵴中度及以上鈣化和瓣葉鈣化體積超過隊(duì)列中位鈣化體積(382 mm3)均與2年死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。而同時(shí)合并嵴和瓣葉嚴(yán)重鈣化的二葉式AS患者并不少見(占26%)，且這部分患者主動(dòng)脈根部損傷、中度及以上瓣周漏、30 d和2年死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。以上證據(jù)表明，新一代TAVR瓣膜用于二葉式AS似乎是可行的，術(shù)前CT評(píng)估有助于篩選解剖條件不適合TAVR的二葉式AS患者[如嵴和(或)瓣葉嚴(yán)重鈣化]，若這部分患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦其行SAVR似乎更合理。值得一提的是，我國(guó)接受TAVR患者較歐美更年輕，二葉式AS比例更高，嚴(yán)重鈣化二葉瓣更常見，為此中國(guó)專家創(chuàng)新性地提出了“高位釋放”、“小一號(hào)瓣膜”和“瓣環(huán)上測(cè)量”等理念，對(duì)二葉式AS行TAVR取得了不錯(cuò)的效果。但國(guó)內(nèi)TAVR仍然以第一代不可回收瓣膜為主，其治療二葉式AS患者的長(zhǎng)期有效性還有待進(jìn)一步探索。對(duì)于無癥狀性重度AS，新指南僅推薦合并左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<50%或擬行其他心臟外科手術(shù)患者行TAVR或SAVR(1類推薦)[3]。目前尚無對(duì)比TAVR和SAVR治療無癥狀性重度AS的RCT，三項(xiàng)相關(guān)RCT正在進(jìn)行中：(1)評(píng)估經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換和定期隨訪觀察對(duì)于無癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的療效(Evaluation of Transcatheter Aortic Valve Replacement Compared to Surveillance for Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis，EARLY-TAVR)試驗(yàn)(NCT03042104)按1∶1隨機(jī)1 109例無癥狀性重度AS患者接受早期TAVR或保守治療，研究首要復(fù)合終點(diǎn)為全因死亡、所有卒中和非計(jì)劃性心血管病入院。研究對(duì)象按照其是否能完成運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行分層。(2)評(píng)估基于左室功能受損的生物標(biāo)志物指導(dǎo)早期主動(dòng)脈瓣置換術(shù)對(duì)于無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的療效(Early Valve Replacement Guided by Biomarkers of LV Decompensation in Asymptomatic Patients with Severe AS,EvolVeD)試驗(yàn)(NCT03094143)采用心臟磁共振成像技術(shù)評(píng)價(jià)無癥狀性AS患者心肌纖維化，將存在心肌纖維化的患者隨機(jī)分為TAVR組和保守治療組，擬納入1 000例患者。(3)評(píng)估無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄早期行瓣膜置換的療效(the Early Valve Replacement in Severe Asymptomatic Aortic Stenosis Study,EASY-AS)試驗(yàn)(NCT04204915)擬證實(shí)早期SAVR或TAVR可降低無癥狀性重度AS患者心源性死亡和因心力衰竭(heart failure,HF)再入院復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于LVEF<50%的重度AS患者，新指南推薦行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(1類推薦)，究竟選擇TAVR或SAVR可參考上文中新指南對(duì)癥狀性重度AS的推薦[3]。對(duì)這類高風(fēng)險(xiǎn)患者，TAVR相比于SAVR似乎吸引力更大：(1)TAVR創(chuàng)傷較小，可避免開胸手術(shù)引起的心肌缺血；(2)TAVR術(shù)后主動(dòng)脈有效瓣口面積更大，因而左室后負(fù)荷降低更顯著。但研究表明，LVEF<50%的重度AS患者即使接受TAVR，預(yù)后仍較LVEF正常者差，可能與手術(shù)干預(yù)太晚，術(shù)后心臟功能難以恢復(fù)有關(guān)。Taniguchi等[9]研究發(fā)現(xiàn)，重度AS患者若LVEF介于50%～60%而未行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(aortic valve replacement,AVR)，其遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)就已明顯升高。因此，研究者建議將AS患者LVEF降低的界值由50%提高到60%，以早期識(shí)別和干預(yù)這部分高風(fēng)險(xiǎn)患者。Spitzer等[10]則進(jìn)一步設(shè)想，當(dāng)LVEF降低HF患者AS僅為中度時(shí)便早期行經(jīng)股動(dòng)脈TAVR，或可減輕患者左室后負(fù)荷，改善HF癥狀和遠(yuǎn)期預(yù)后。為此設(shè)計(jì)了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換降低重度心力衰竭患者左室后負(fù)荷(Transcatheter Aortic Valve Replacement to Unload the Left Ventricle in Patients with Advanced Heart Failure,TAVR UNLOAD)試驗(yàn)(NCT02661451)，預(yù)計(jì)納入600例中度AS合并LVEF降低HF患者，隨機(jī)分為TAVR+藥物治療組和藥物治療組，主要終點(diǎn)事件為1年時(shí)全因死亡、致殘性卒中、HF再入院、癥狀性主動(dòng)脈瓣疾病或非致殘性卒中和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire,KCCQ)評(píng)分改善情況。

2 治療二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)

MR是最常見的心臟瓣膜疾病。一般人群中度及以上MR患病率為AS患病率的4倍(1.7% vs 0.4%)[11]。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)(transcatheter mitral valve replacement,TMVR)或經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)(transcatheter mitral valve repair,TMVr)治療外科手術(shù)禁忌的原發(fā)性MR已有較多經(jīng)驗(yàn)，盡管目前新型TMVR和TMVr系統(tǒng)層出不窮，但臨床仍然以經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)(transcatheter edge-to-edge mitral valve repair,TEER)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)最多，相應(yīng)器械包括MitraClip(雅培)、PASCAL(愛德華)和國(guó)產(chǎn)的ValveClip(紐脈醫(yī)療)、Dragonfly(德晉醫(yī)療)、ValveClamp(捍宇醫(yī)療)。2017年STS-ACC TVT注冊(cè)研究納入2013—2015年來自北美145個(gè)中心接受MitraClip治療患者共2 952例[平均年齡82歲，美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)(Society of Thoracic Surgeons predicted risk of mortality,STS-PROM)評(píng)分6.1%，原發(fā)性MR占86%]，數(shù)據(jù)分析表明院內(nèi)死亡率為2.7%，手術(shù)即刻成功率為91.8%。對(duì)其中1 867例患者隨訪，發(fā)現(xiàn)30 d和1年死亡率分別為5.2%和25.8%，1年因HF再入院發(fā)生率為20.2%[12]。2019年STS-ACC TVT注冊(cè)研究數(shù)據(jù)再次證實(shí)了MitraClip的長(zhǎng)期療效，同時(shí)發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)中心操作經(jīng)驗(yàn)不斷增多，手術(shù)成功率逐漸升高，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低[13]。因此，對(duì)于嚴(yán)重癥狀性[紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)]重度原發(fā)性MR，若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或禁忌，預(yù)期壽命超過1年，且二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)適合修復(fù)術(shù)，新指南提高了對(duì)TEER推薦等級(jí)(推薦等級(jí)2a，證據(jù)等級(jí)B)[3]。2018年公布了兩項(xiàng)針對(duì)TEER治療繼發(fā)性MR的重要RCT：評(píng)估功能性二尖瓣反流合并心力衰竭患者接受MitraClip經(jīng)皮介入治療的心血管結(jié)局(Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation,COAPT)試驗(yàn)首次證實(shí)，對(duì)于優(yōu)化藥物治療后癥狀仍未緩解的繼發(fā)性MR，使用MitraClip行TEER可降低患者2年HF再住院風(fēng)險(xiǎn)(主要終點(diǎn))和死亡率(次要終點(diǎn))，改善癥狀和生活質(zhì)量[14]。然而，使用MitraClip裝置行經(jīng)皮二尖瓣置換術(shù)治療嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣反流的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Multicentre Randomized Study of Percutaneous Mitral Valve Repair MitraClip Device in Patients with Severe Secondary Mitral Regurgitation,MITRA-FR)卻發(fā)現(xiàn)TEER較優(yōu)化藥物治療未能降低繼發(fā)性MR患者1年和2年死亡以及再出院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。兩項(xiàng)設(shè)計(jì)相似的RCT，研究結(jié)果卻大相徑庭，學(xué)界認(rèn)為主要與MITRA-FR試驗(yàn)入選患者M(jìn)R嚴(yán)重程度較輕，而左室明顯增大、功能明顯減低有關(guān)[17]。未來針對(duì)COAPT試驗(yàn)和MITRA-FR試驗(yàn)患者水平的薈萃分析和評(píng)估MitraClip裝置治療臨床表現(xiàn)顯著的功能性二尖瓣反流合并心力衰竭患者的隨機(jī)對(duì)照研究(A Randomized Study of the MitraClip Device in Heart Failure Patients with Clinically Significant Functional Mitral Regurgitation,RESHAPE-HF)試驗(yàn)(NCT01772108)結(jié)果公布，將有助于篩選出能從MitraClip治療中顯著獲益的繼發(fā)性MR患者?；诂F(xiàn)有的證據(jù)，對(duì)于TEER治療重度功能性MR，新指南推薦主要參考COAPT試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)：接受HF最佳藥物治療后，癥狀仍然明顯(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級(jí))，LVEF 20%～50%，左室舒張末期內(nèi)徑≤70 mm，肺動(dòng)脈收縮壓≤70 mmHg且經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估證實(shí)二尖瓣解剖合適TEER(推薦等級(jí)2a，證據(jù)級(jí)別B)[3]。值得一提的是，TEER操作對(duì)二尖瓣解剖條件要求很高，術(shù)前需采用經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)MR嚴(yán)重程度、病因、反流束位置、是否合并二尖瓣狹窄、二尖瓣葉鈣化程度和分布等。理想二尖瓣的解剖條件：閉合緣無病變，瓣葉無或微量鈣化，跨瓣壓差<4 mmHg，瓣口面積≥4.0 cm2，鉗夾區(qū)域長(zhǎng)度>10 mm；若為原發(fā)性MR，需滿足：脫垂寬度<15 mm，脫垂距離<10 mm，單一瓣葉病變且瓣葉厚度正常；若為繼發(fā)性MR，則需滿足：瓣葉對(duì)合深度<11 mm，對(duì)合長(zhǎng)度≥2 mm[18]。

3 治療三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)

中度及以上TR在一般人群中患病率>0.5%，75歲以上人群>4%。新指南推薦外科手術(shù)糾正左心瓣膜疾病同時(shí)行三尖瓣手術(shù)治療；而對(duì)于原發(fā)性或繼發(fā)性孤立TR，因手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高(8%～20%)，經(jīng)慎重評(píng)估后可考慮三尖瓣手術(shù)治療[3]。雖然經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣治療暫未獲得新指南推薦，但其有望克服傳統(tǒng)外科手術(shù)“創(chuàng)傷大”的缺陷，尤其在TR患者出現(xiàn)嚴(yán)重右室功能不全和終末器官損傷之前早期干預(yù)優(yōu)勢(shì)更為明顯。目前正在研究中的器械包括采用瓣環(huán)成形、緣對(duì)緣修復(fù)、瓣口反流阻擋器置入等方式完成經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)術(shù)(transcatheter tricuspid valve repair,TTVr)或經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)(transcatheter tricuspid valve replacement,TTVR)，包括三尖瓣位和非三尖瓣位置入。2021年最新公布的TTVr和TTVR數(shù)據(jù)讓人驚喜。TriClip(雅培)是在MitraClip結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上延長(zhǎng)夾閉器長(zhǎng)度并增加其開口角度，便于夾合三尖瓣葉。Triluminate研究1年隨訪結(jié)果表明，外科手術(shù)高危的中度及以上TR患者(n=85)使用TriClip行TTVr死亡率較低(7.1%)，87%患者TR嚴(yán)重程度分級(jí)較術(shù)前至少下降1級(jí)，住院率下降40%，同時(shí)患者生活質(zhì)量明顯改善[19]。我國(guó)學(xué)者研發(fā)的Lux-Valve(健世生物)經(jīng)右心房置入，以貼靠支撐和室間隔錨定的方式，在不影響心室功能和三尖瓣及其周圍結(jié)構(gòu)的情況下完成TTVR。早期數(shù)據(jù)表明，Lux-Valve用于無法耐受外科手術(shù)的重度TR患者(n=46)，手術(shù)成功率高達(dá)97.8%(僅1例術(shù)中出現(xiàn)右室穿孔)，中位手術(shù)時(shí)間為150 min。超聲隨訪6個(gè)月證實(shí)TR顯著改善，外周水腫比例由術(shù)前100%下降到2.6%，死亡率為17.4%[20]。

4 結(jié)語

經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療的發(fā)展深刻地影響瓣膜性心臟病治療理念和方式，開啟了介入心臟病學(xué)的第四次革命。TAVR作為全球范圍內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療的先鋒，其適應(yīng)證正在向低齡、低風(fēng)險(xiǎn)人群和AS病程早期階段拓展，期待未來的瓣膜和技術(shù)能進(jìn)一步降低TAVR血管并發(fā)癥、瓣周漏、永久起搏器置入和瓣膜再次介入等潛在風(fēng)險(xiǎn)[21]。就經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣治療而言，使用TEER行TMVr減輕慢性MR嚴(yán)重程度和改善患者生存率的長(zhǎng)期有效性數(shù)據(jù)仍然缺乏，經(jīng)股靜脈入路行TMVR也是未來的重點(diǎn)研究方向。因三尖瓣解剖復(fù)雜，患者病情相對(duì)嚴(yán)重，且經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣治療操作復(fù)雜，因而該領(lǐng)域進(jìn)展相對(duì)緩慢，但從早期數(shù)據(jù)來看，TTVR和TTVr治療TR是可行的。期待未來有更多“頭對(duì)頭”對(duì)比外科治療或當(dāng)前優(yōu)化藥物治療和經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣治療的高質(zhì)量RCT，以證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣治療的安全性和有效性。