楊俊行 郭海玲 李杰 胡哲 蘇容(綜述)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科一區(qū) 100700；2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院護(hù)理部 100700

腦卒中是各種原因引起的腦血管循環(huán)障礙，多見于老年患者，其發(fā)病率、病死率、復(fù)發(fā)率及致殘率均較高，嚴(yán)重危害老年人的健康〔1〕。睡眠障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，卒中后伴有睡眠障礙的患者占比20～78%〔2-4〕。卒中后引發(fā)的睡眠障礙不僅大大降低患者的生活質(zhì)量，影響神經(jīng)和認(rèn)知功能的恢復(fù)，還會(huì)誘發(fā)焦慮、緊張等不良情緒，導(dǎo)致血壓、血糖隨之波動(dòng)，不但加重病情，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加〔5〕?？梢?，對(duì)腦卒中后睡眠障礙積極采取安全、有效的防治措施，對(duì)預(yù)防病情進(jìn)展、改善卒中患者預(yù)后具有重要意義。目前，在腦卒中后睡眠障礙的治療中，西醫(yī)多是按照睡眠障礙的臨床治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，并未強(qiáng)調(diào)治療方案的個(gè)體化，大多以鎮(zhèn)靜催眠藥輔助睡眠。然而，長期服用這類藥物會(huì)產(chǎn)生耐藥性和成癮性。而中醫(yī)辨證施治，標(biāo)本兼治，治療腦卒中后睡眠障礙具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。自《內(nèi)經(jīng)》以來，諸多典籍均記載了中醫(yī)非藥物治療方法，如中藥貼敷、刮痧、耳穴壓丸、水罐、中藥足浴等，此類療法操作簡便、價(jià)格低廉又療效確切、無不良反應(yīng)，因而被廣泛應(yīng)用于臨床。本文就當(dāng)前卒中后睡眠障礙的中醫(yī)護(hù)理研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 腦卒中后睡眠障礙的中醫(yī)病因病機(jī)及治療原則

中醫(yī)學(xué)無腦卒中后睡眠障礙病名，據(jù)其癥狀表現(xiàn)，與《內(nèi)經(jīng)》所論述之“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”相似，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。關(guān)于它的病因，歷代醫(yī)家論述，各有所長。具有代表性的是明代張介賓在《景岳全書·卷十八·不寐》中所云：“一由邪氣之?dāng)_，一由營氣不足耳……”心受外邪侵襲，失于統(tǒng)攝臟腑之能，繼而出現(xiàn)不寐；營主血，血虛則心神失養(yǎng)，神不守舍，以致不寐?！督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾”，因此情志致病易犯脾胃，胃氣失和，夜寐不安，此為《張氏醫(yī)通》曰：“胃不和則臥不安也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后不寐其基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，陽不入陰所致。中醫(yī)治療失眠癥一般遵循以下幾個(gè)原則：首先是“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)”〔6〕。意在通過補(bǔ)虛瀉實(shí)以調(diào)理臟腑、氣血、陰陽，使得陰平陽秘、營衛(wèi)合和、氣血順達(dá)，從而恢復(fù)臟腑功能；其次是在辨證論治的基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜；再次是注重對(duì)情志的調(diào)節(jié)治療，消除顧慮及緊張情緒，達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的作用。

2 中醫(yī)護(hù)理藥物干預(yù)

2.1 中藥藥枕

頭為諸陽之匯，六陽經(jīng)及督脈在頭頸部走行，經(jīng)脈穴位分布密集，睡眠時(shí)藥枕內(nèi)藥物的有效成分與頭頸部長時(shí)間的接觸，頭部溫度使其緩慢散發(fā)藥氣，且直接接觸可刺激頭頸部重要穴位，使經(jīng)絡(luò)疏通，氣血流暢，從而改善睡眠。

中藥藥枕發(fā)揮作用的機(jī)理主要有三點(diǎn)〔7〕：①通過呼吸道的吸收，②通過皮膚滲透直接吸收，③對(duì)人體經(jīng)絡(luò)和穴位的持續(xù)作用。藥枕療法屬于中醫(yī)外治法中常用的一種，該法重視“藥氣”的作用，藥物之氣可透過皮毛孔竅，入于經(jīng)絡(luò)，行于臟腑，到達(dá)病所，發(fā)揮治療作用〔8〕。藥枕內(nèi)的中藥可根據(jù)性能歸經(jīng)選取，《中醫(yī)外治求新》〔9〕中治療不寐的經(jīng)典藥枕方、安神藥枕方，選用主歸心、肝經(jīng)的合歡花、夜交藤、菊花、靈磁石及開竅藥冰片這五種常見制枕中藥材制作藥枕，對(duì)缺血性卒中后睡眠障礙患者療效顯著。

2.2 中藥外治

艾灸、中藥泡洗、中藥穴位貼敷等經(jīng)典的中藥外治法均對(duì)腦卒中后睡眠障礙具有一定療效。足為人體“精氣之根”，是人體六條經(jīng)脈起始或中止之所，穴位豐富。足部中藥泡洗可有效加快血液運(yùn)行，促進(jìn)藥物有效成分循經(jīng)入絡(luò)，從而達(dá)到溫通經(jīng)脈、寧心助眠的作用。多項(xiàng)研究證實(shí)，足部中藥泡洗聯(lián)合足部按摩或艾灸等療法能夠有效改善睡眠質(zhì)量〔10-11〕。艾灸同樣是較為常用的中醫(yī)外治法之一，其通過疏通陽經(jīng)脈絡(luò)、激發(fā)陽氣，溫通氣血、固本培元，從而改善患者失眠癥狀。劉永峰等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，針刺配合艾灸百會(huì)穴可明顯改善中風(fēng)后失眠癥狀,是臨床上簡便、廉驗(yàn)的有效治療方法。

3 中醫(yī)護(hù)理非藥物干預(yù)

3.1 耳穴壓丸法

耳穴壓丸法，又稱“耳穴埋籽”或“耳穴壓豆”，是將王不留行籽或小粒的植物種子或磁珠固定在耳部相應(yīng)的穴位上，通過按壓刺激穴位來達(dá)到治療目的的方法，是中醫(yī)獨(dú)具特色的外治法之一。早在《靈樞·口問》就有記載：“耳者，宗脈之所聚也?！倍嫌腥梭w各臟腑器官的相應(yīng)代表區(qū)，并有規(guī)律的分布在各個(gè)耳穴上，通過刺激相應(yīng)的耳穴，調(diào)整相應(yīng)臟腑的功能，調(diào)和全身十二經(jīng)脈的氣血，能夠達(dá)到寧心安神、改善睡眠的作用。治療失眠一般選取神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌為主穴，心、肝、脾、胃、腎為配穴?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓丸是通過末梢神經(jīng)傳導(dǎo)到大腦皮層的相應(yīng)區(qū)域，引起大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的正常有序化激活和抑制，從而使病理性睡眠向正常的生理性睡眠轉(zhuǎn)化〔13〕。王鑫〔13〕運(yùn)用耳穴埋豆聯(lián)合中藥濕敷對(duì)中風(fēng)后失眠患者的效果觀察結(jié)果顯示，有效率達(dá)92.00%，能明顯改善患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間。劉素芳等〔14〕應(yīng)用耳穴埋豆配合放松訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后失眠患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，療效顯著。

3.2 刮痧

刮痧療法作為常用的中醫(yī)內(nèi)病外治法之一，常選擇督脈、背俞穴、安眠穴等進(jìn)行刮拭。刮痧療法基于“實(shí)則瀉之”的原則，以刮痧板薄邊刮拭體表特定的穴位或經(jīng)脈，對(duì)其達(dá)到刺激作用，并使皮下形成痧斑，從而瀉火、通絡(luò)、調(diào)和陰陽，達(dá)到治療失眠的作用〔15〕。施琪等〔16〕采用刮痧聯(lián)合拔火罐治療心脾兩虛型失眠患者，效果優(yōu)于西藥治療。

3.3 推拿按摩

劉慧〔17〕在腦卒中患者睡眠障礙的中醫(yī)護(hù)理觀察研究中發(fā)現(xiàn)，給予卒中后睡眠障礙患者推拿按摩等中醫(yī)護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)得分顯著低于對(duì)照組，提示推拿按摩療法能夠有效改善腦卒中患者的睡眠治療。趙建平等〔18〕采取針刺配合推拿治療51例失眠患者，有效率達(dá)91.30%。羅玲〔19〕為腦卒中后睡眠障礙證屬心脾兩虛者實(shí)施穴位按摩等護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者睡眠效率顯著提高，且入睡時(shí)間較前縮短、睡眠時(shí)間較前延長，睡眠質(zhì)量及日間功能均顯著改善，證實(shí)該療法具有較高的臨床推廣價(jià)值。

3.4 八段錦

八段錦是中國傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)，簡單易學(xué)，在民間廣泛流傳。卒中后睡眠障礙患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下練習(xí)八段錦，一方面可以通過吐納調(diào)氣，形成形神相和的松靜自然狀態(tài)，舒緩心境，調(diào)暢情志，減少焦慮、緊張等不良情緒〔20〕；另一方面，通過每一招式對(duì)機(jī)體經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激作用，而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，改善睡眠的功效。熊桂華和劉興山〔6〕運(yùn)用八段錦結(jié)合針刺法干預(yù)心脾兩虛型失眠的研究，結(jié)果顯示可明顯改善患者的睡眠狀況，療效顯著。

3.5 其他中醫(yī)特色干預(yù)方法

除上述護(hù)理技術(shù)外，如穴位埋線、撳針、子午流注納支法取穴針刺、太極拳、五禽戲、五音療法、薰衣草芳香療法等中醫(yī)特色療法，同樣具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和確切的臨床療效，常聯(lián)合其他中醫(yī)適宜技術(shù)廣泛應(yīng)用于腦卒中睡眠障礙的治療中。

4 對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)現(xiàn)狀的思考

4.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)用于卒中后睡眠障礙療效確切

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)基于傳承千年、源遠(yuǎn)流長的中醫(yī)藥文化，技術(shù)種類多樣，通過辨證施護(hù)，可有效延長腦卒中后睡眠障礙患者的睡眠時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量，利于腦卒中患者積極康復(fù)治療，提高生活質(zhì)量，提升患者滿意度，操作簡單，易于接受，在臨床護(hù)理工作中值得推廣應(yīng)用。

4.2 中醫(yī)臨床護(hù)理干預(yù)應(yīng)多法聯(lián)合、辨證施護(hù)

在防治腦卒中后睡眠障礙的臨床研究中，多數(shù)采取多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的治療方法，其原因?yàn)槟X卒中病機(jī)復(fù)雜，卒中后睡眠障礙更是源于情志因素和神經(jīng)生物因素的共同作用，非一法一藥可通治。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)種類繁多，在應(yīng)用范圍上各有偏重，因此在臨床治療中，隨癥選取、辨證施護(hù)，將適用于該病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)的治療方法聯(lián)合應(yīng)用，是發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理干預(yù)作用的較佳方式。

4.3 目前環(huán)境下部分護(hù)理診療技術(shù)推廣受限

腦卒中后睡眠障礙的中醫(yī)療法干預(yù)方式具有多樣性，包括針對(duì)不同證型的各種中藥方劑內(nèi)治法，以及中醫(yī)特色適宜技術(shù)如穴位貼敷、中藥泡洗、刮痧、耳穴壓丸等。其中耳穴壓丸、穴位貼敷的施治穴位一般較為固定，易于掌握，但針刺、灸法、穴位按摩等需根據(jù)患者所屬證型給予辨證選穴，個(gè)體差異較大，并且按摩手法、時(shí)間均不同，需要護(hù)理人員必須掌握扎實(shí)的中醫(yī)護(hù)理三基知識(shí)，而目前中醫(yī)院臨床護(hù)士大多為西醫(yī)護(hù)士，因此不利于臨床推廣。

4.4 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床中醫(yī)護(hù)理模式的創(chuàng)新

關(guān)于護(hù)士是否擁有自主選擇穴位為患者進(jìn)行治療的權(quán)利，目前仍無明確規(guī)定。臨床護(hù)士常常不敢進(jìn)行辨證處理，僅限于對(duì)常見病癥進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作，因此造成了目前中醫(yī)護(hù)理技術(shù)適應(yīng)證單一、適用范圍窄的問題。對(duì)于證型不同的患者，臨床護(hù)士給予相似甚至相同選穴的情況時(shí)有發(fā)生，未體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)的診療特色，這就要求廣大護(hù)理人員不斷創(chuàng)新臨床中醫(yī)護(hù)理模式，總結(jié)中醫(yī)特色護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在腦卒中后睡眠障礙的臨床干預(yù)中，能夠?qū)嵤┌踩?、?zhǔn)確、有效的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，在此基礎(chǔ)上得以廣泛應(yīng)用和推廣，真正使廣大患者受益。

5 展望

腦卒中后睡眠障礙是老年腦卒中患者的常見并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、預(yù)后差的特點(diǎn)，不但影響腦卒中的病情恢復(fù)，同時(shí)又是腦卒中復(fù)發(fā)的誘發(fā)因素，嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量。隨著中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的提升和完善，多學(xué)科的交叉滲透，技術(shù)與服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，中醫(yī)特色護(hù)理優(yōu)勢(shì)應(yīng)當(dāng)?shù)玫絺鞒泻桶l(fā)揚(yáng)。中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù)療效確切、不良反應(yīng)少、副作用小、操作簡單、易于掌握，利于推廣應(yīng)用。但目前中醫(yī)護(hù)理技術(shù)也存在一定的局限性，穴位經(jīng)絡(luò)的配伍效應(yīng)沒有科學(xué)闡明，選穴、配穴多靠臨床經(jīng)驗(yàn)，多種護(hù)理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用所產(chǎn)生的混雜因素導(dǎo)致重復(fù)驗(yàn)證困難。另外，現(xiàn)有臨床護(hù)理研究多為單中心、小樣本的療效觀察或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏多中心、大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持。建議研究者們?cè)谙到y(tǒng)整理中醫(yī)古籍和現(xiàn)代研究成果，繼承現(xiàn)有中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的基礎(chǔ)之上，嚴(yán)格踐行循證醫(yī)學(xué)研究方案，通過整合研究資源，制定標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)護(hù)理技術(shù)常規(guī)以指導(dǎo)臨床，真正將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)推廣于臨床實(shí)踐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突