周逸嘉 朱亞琴

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔綜合科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011）

在過去數(shù)十年中，隨著根管預(yù)備器械，充填方式以及充填材料的發(fā)展，在根管治療時間大大縮短的同時，根管治療的成功率也大大提升了。更先進(jìn)的器械，生物相容性更好的材料也意味著更高昂的成本[1]。但是，與傳統(tǒng)根管治療相比，這些器械、方法以及材料所帶來的影響和后果尚不清楚[2]，因此也就很難去規(guī)避一些不必要的牙體損傷，尤其是鎳鈦器械，在根管預(yù)備過程中對牙體是有破壞性的，可能會導(dǎo)致牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生率大大增加[3]。

1 牙本質(zhì)裂紋的定義和后果

牙本質(zhì)裂紋是指在根管預(yù)備或其他牙體治療時產(chǎn)生的，多位于牙本質(zhì)層的細(xì)小裂紋，一般器械（如探針、鑷子等）及普通牙片無法發(fā)覺，需通過電子顯微鏡或mirco CT等設(shè)備才能觀察[4]。牙本質(zhì)裂紋的產(chǎn)生會引起以下后果：

1.1 微滲漏

裂紋發(fā)生后會成為細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基[5]，細(xì)菌定植會破壞治療后已形成的良好的冠根方封閉，引起根管內(nèi)的感染，進(jìn)而導(dǎo)致根尖周炎的發(fā)生，患者會有自發(fā)疼痛或咬合不適，X線片上會出現(xiàn)根方低密度影（即根尖區(qū)骨組織的破壞），最終導(dǎo)致根管治療的失敗。

1.2 根折

裂紋產(chǎn)生后由于過大咀嚼力會導(dǎo)致裂紋往根方擴(kuò)展，導(dǎo)致牙根縱折[6]。根折后的患牙常伴隨咬合不適或咀嚼疼痛，頰側(cè)牙齦反復(fù)腫脹或瘺管形成。此時往往只有拔除患牙一條路可以選擇，患牙的遠(yuǎn)期生存率明顯降低。根折已成為臨床根管治療后拔牙最大原因[7]。

2 牙本質(zhì)裂紋發(fā)生的影響因素

根管治療過程中根管預(yù)備、根管消毒以及根管充填是3個必不可少的步驟。這3個步驟都可能成為影響牙本質(zhì)裂紋的因素。

2.1 根管預(yù)備

2.1.1 鎳鈦器械錐度 國內(nèi)外大量鎳鈦系統(tǒng)對比實驗證實，不同錐度（0.02 ～ 0.12）的鎳鈦器械對于牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生有著一定差異，但大多數(shù)對照試驗結(jié)論可以得出：相較于手用0.02錐度的不銹鋼K銼，大錐度鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備后牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生率顯著升高。雖然大錐度的物理預(yù)備有助于拔除牙髓，清除根管壁玷污層還能使根管充分成型以便于更好地充填以及冠根方的封閉，但與此同時這種大錐度鎳鈦器械會增加根管壁的摩擦和應(yīng)力，且過度預(yù)備不可避免地去除了大量根管內(nèi)層牙本質(zhì)，減少了剩余牙本質(zhì)的厚度從而導(dǎo)致根管的抗折性降低。Zandbiglari[8]等在研究不同錐度鎳鈦器械對于根管斷裂抗力的影響時，使用了最大錐度為0.12錐度的GT系統(tǒng)和最大錐度為0.06錐度的Flex Master系統(tǒng)，兩者與未預(yù)備組相比，抗根折阻力大大下降，且GT組的降低值近乎是Flex Master組的兩倍。同樣Bier[9]等也證實了上述觀點：其應(yīng)用大錐度鎳鈦系統(tǒng)所產(chǎn)生的牙本質(zhì)裂紋的數(shù)量遠(yuǎn)多于小錐度鎳鈦系統(tǒng)。筆者認(rèn)為錐度過小的手用或者鎳鈦器械無法獲得良好的物理預(yù)備成型效果，而錐度過大的鎳鈦系統(tǒng)則會造成牙本質(zhì)裂紋發(fā)生率的增加，因此在臨床中選用錐度適中的鎳鈦器械，既兼顧了兩者的優(yōu)點，又可以防止上述缺點的產(chǎn)生。

2.1.2 鎳鈦器械的運(yùn)動方式 目前臨床上主流的鎳鈦系統(tǒng)可分為兩類：往復(fù)運(yùn)動系統(tǒng)和連續(xù)旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)。前者的優(yōu)點在于避免了后者在根管內(nèi)壁產(chǎn)生的持續(xù)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和恒定扭矩，通過重復(fù)逆時針和順時針的交替旋轉(zhuǎn)使得鎳鈦器械在進(jìn)行成型和切割時避免了與根管內(nèi)壁的持續(xù)接觸，還可以有效減少銼的旋入效應(yīng)，降低施加在牙本質(zhì)壁上的彎曲和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，有助于防止牙本質(zhì)裂紋的形成。Priya[10]等 將Protaper，Protaper Next，Oneshape，Reciproc 4種不同的鎳鈦系統(tǒng)分別使用了往復(fù)運(yùn)動以及連續(xù)旋轉(zhuǎn)兩種方式進(jìn)行了根管預(yù)備，得出結(jié)論：連續(xù)旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)較往復(fù)運(yùn)動系統(tǒng)進(jìn)行根管預(yù)備后的牙本質(zhì)裂紋發(fā)生率高。Xi[11]等進(jìn)行了meta分析，比較了20篇往復(fù)運(yùn)動系統(tǒng)（Reciproc Waveone）和連續(xù)旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)（Protaper）牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生率，評估發(fā)現(xiàn)往復(fù)運(yùn)動系統(tǒng)相較于連續(xù)旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)具有更高的安全性，更能防止抗牙本質(zhì)裂紋形成。因此，為了減少牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生，建議臨床醫(yī)師能夠使用往復(fù)旋轉(zhuǎn)的鎳鈦器械以減少對牙本質(zhì)壁的施 力。

2.1.3 鎳鈦器械的扭矩 臨床上每一種鎳鈦系統(tǒng)都會有制造商設(shè)置推薦的扭矩和轉(zhuǎn)速。在進(jìn)行根管預(yù)備時如果鎳鈦器械扭矩過大，則其在牙本質(zhì)的表面會產(chǎn)生更大的應(yīng)力，且該應(yīng)力會導(dǎo)致鎳鈦器械在根尖處的絞索卡頓，同時也會導(dǎo)致反旋運(yùn)動受阻，使得牙本質(zhì)所受到的彎曲和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力增大，導(dǎo)致牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生率大大增加。Mousavi[12]等的實驗顯示：在相同的轉(zhuǎn)速下，低扭矩組牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生率僅為2%，而高扭矩組竟有19%的牙齒出現(xiàn)了牙本質(zhì)裂紋。Saeidi[13]等應(yīng)用Neoniti單支銼系統(tǒng)也進(jìn)行了相關(guān)的研究，該制造商所推薦的使用扭矩為1.5 N·cm。在相同的轉(zhuǎn)速下，高扭矩組（2 N·cm）牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生率分別是標(biāo)準(zhǔn)組（1.5 N·cm）及低扭矩組（1 N·cm）的3 ～ 4倍。Capar[14]等也認(rèn)為不同系統(tǒng)的鎳鈦器械應(yīng)與其合適的扭矩和轉(zhuǎn)速相匹配。因此臨床醫(yī)生應(yīng)對廠商推薦的參數(shù)設(shè)置進(jìn)行試驗，進(jìn)而評估不同扭矩對牙本質(zhì)裂紋形成的影響，以最大限度地保存牙體組織。

2.1.4 鎳鈦器械的材質(zhì) 鎳鈦合金會由于受到溫度和機(jī)械壓力的改變而存在兩種不同的晶體結(jié)構(gòu)相：奧氏體（A相）堅硬，剛性大，形狀穩(wěn)定；馬氏體（M相）具有延展性，反復(fù)性，質(zhì)地較軟，較易變形。Kim[1]等認(rèn)為剛性更大、更硬的鎳鈦器械在根管成形的過程中會產(chǎn)生更大應(yīng)力，這會增加牙本質(zhì)裂紋發(fā)生的風(fēng)險。Protaper采用傳統(tǒng)的A相合金制作而成，質(zhì)硬不易形變，而Protaper Next和M3-Pro則采用M相合金制作而成，并經(jīng)過特殊熱處理加工工藝，相較而言質(zhì)軟而韌性佳，可以更好地適應(yīng)根管的原始走向，從而在預(yù)備過程中對根管壁產(chǎn)生的應(yīng)力較小，這可能是Protaper相較于其他鎳鈦器械產(chǎn)生牙本質(zhì)裂紋更多的原因[10，15]。因此，臨床宜采用質(zhì)地相對較軟，能更好適應(yīng)根管彎曲度的且經(jīng)過特殊熱處理的M相鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備，能有效減少牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生。

2.2 根管消毒

2.2.1 根管沖洗劑 目前次氯酸鈉是臨床上根管治療的首選沖洗劑，Arruda[16]等進(jìn)行了meta分析發(fā)現(xiàn)使用次氯酸鈉（3%，5%）沖洗根管壁后降低了牙本質(zhì)的彈性模量和彎曲強(qiáng)度，Sim[17]等也發(fā)現(xiàn)高濃度的次氯酸鈉較生理鹽水浸泡牙本質(zhì)棒后，其彎曲強(qiáng)度和彈性模量均有顯著下降，Adl[18]等研究比較5種不同的沖洗劑得出結(jié)論：次氯酸鈉與生理鹽水相比，可造成更多的牙本質(zhì)裂紋。上述實驗均提示了牙本質(zhì)的物理性能的改變以及抗折強(qiáng)度的降低與高濃度次氯酸鈉的沖洗及浸泡有關(guān)，這會導(dǎo)致牙本質(zhì)裂紋發(fā)生率的增加。因此臨床醫(yī)師很有必要摸索出較為適宜的次氯酸鈉的沖洗濃度，既能達(dá)到清除感染的最佳效果，又能使牙本質(zhì)的物理性能及抗折強(qiáng)度不受影響，維持根管治療的長期預(yù)后。

2.2.2 根管沖洗方式 目前臨床上常用的沖洗方式有兩種，分別是注射器沖洗和超聲蕩洗，黃婧[19]等研究發(fā)現(xiàn)利用超聲蕩洗K銼在不同功率下對根管進(jìn)行沖洗時均會導(dǎo)致牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生，但在廠家建議的安全使用功率下（5W ～ 10W），兩者的牙本質(zhì)裂紋發(fā)生率沒有明顯的差異。在10 W的操作功率下，牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生率高達(dá)40%以上。一般在臨床上所推薦的超聲蕩洗時間為30 s ～ 180 s，黃婧[19]等在研究中表明超聲蕩洗K銼在相同的功率下對根管進(jìn)行超聲蕩洗，牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生率會隨著蕩洗時間的增加而略有增高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。該實驗提示在臨床上對根管進(jìn)行超聲蕩洗時需要引起警惕，雖然超聲蕩洗可以有效地提高根管的沖洗效能，但實際操作時，選擇合適的功率（例如：將蕩洗功率調(diào)至10 W以下）以及合適的蕩洗時間可能更為安全，以避免一定程度上牙本質(zhì)裂紋發(fā)生率的增加。

2.3 根管充填

目前臨床上常用的根管充填方式有冷側(cè)壓法，熱垂直加壓法及單尖法。冷側(cè)壓法已被證明其可以達(dá)到較好的根管封閉性，保證根管治療的成功。但Shemesh[20]等在離體牙實驗中發(fā)現(xiàn)：在進(jìn)行根管充填時，插入主膠尖后不進(jìn)行常規(guī)冷側(cè)壓，直接插入副尖，牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生率以及發(fā)生總數(shù)明顯小于冷側(cè)壓法。但令人困惑的是，其觀察到的許多牙本質(zhì)裂紋并沒有直接和髓腔相連接，而是位于與根管器械直接接觸不到的地方。且未進(jìn)行根管充填的對照組并未見到牙本質(zhì)裂紋，這可以證明牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生主要是在充填過程中造成的。Shemesh[21]等同時發(fā)現(xiàn)，熱垂直加壓法也會造成牙本質(zhì)裂紋的產(chǎn)生，該法與冷側(cè)壓法產(chǎn)生牙本質(zhì)裂紋的數(shù)目及發(fā)生率無明顯差異。Caper[27]等實驗發(fā)現(xiàn)，使用單尖法進(jìn)行根管充填時，其產(chǎn)生的牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生率較冷側(cè)壓法及熱垂直加壓法低。筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)的冷側(cè)壓法和熱牙膠法相較于單尖法而言，臨床醫(yī)生需要在進(jìn)行側(cè)方或垂直加壓時使用較大的能夠破壞側(cè)方和根方牙本質(zhì)的楔入力。且在熱垂直加壓法中攜熱器產(chǎn)生的高溫（200 ℃）不僅會導(dǎo)致牙本質(zhì)裂紋，還會損傷到牙根外表面的牙周韌帶[22，23]，從而導(dǎo)致在進(jìn)行垂直加壓時牙周韌帶不能很好地緩沖垂直壓力，進(jìn)一步導(dǎo)致了牙本質(zhì)裂紋的產(chǎn)生。同時，熱垂直加壓法充填更加密合，因此其充填體的質(zhì)量更大[24，25]，且根充糊劑會發(fā)生聚合膨脹，這也可以進(jìn)一步解釋熱垂直加壓法中牙本質(zhì)裂紋發(fā)生率的增加。同時Ferira[26]在法醫(yī)學(xué)上也證明了直接接觸熱源，可能會導(dǎo)致牙本質(zhì)裂紋數(shù)量明顯增加。使用單尖法進(jìn)行根管充填相較于傳統(tǒng)的冷側(cè)壓法以及熱牙膠法在減少牙本質(zhì)裂紋方面有著不小的優(yōu)勢，但單尖法也需要生物相容性更好、密封性更佳的的根充糊劑作為冠根封閉的保證。

2.4 根管再治療

根管再治療需要在根管中進(jìn)行更進(jìn)一步的機(jī)械預(yù)備以及再充填。這些操作可能會對根管壁造成進(jìn)一步的損傷。Shemesh[27]等人發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過根管預(yù)備充填及再治療后的患牙則會嚴(yán)重?fù)p傷牙本質(zhì)，導(dǎo)致更多的牙本質(zhì)裂紋，甚者出現(xiàn)牙根縱折。Caper[28]等也同樣證實了上述的觀點，同時還驗證了在拆除單尖法充填的牙膠時，牙本質(zhì)裂紋的發(fā)生率同樣會增加。筆者認(rèn)為這可能是由于牙本質(zhì)的損傷具有漸進(jìn)累積性，僅僅進(jìn)行根管預(yù)備所造成的損傷小于預(yù)備及充填后，而這也可以解釋與初次根管治療相比，根管再治療的預(yù)后較差的原因。此外由于再治療過程中，鎳鈦器械以及牙膠溶解劑（氯仿等）的進(jìn)一步使用，也會導(dǎo)致剩余牙本質(zhì)厚度的減少。

3 結(jié)語

根管治療過程中，根管預(yù)備、根管沖洗和根管充填所造成牙本質(zhì)裂紋的問題已引起了口腔臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。影響牙本質(zhì)裂紋形成的因素眾多且不可避免，但是充分了解這些過程中牙本質(zhì)裂紋產(chǎn)生的誘因及關(guān)鍵問題，采取切實可行的方法，例如使用錐度較小的柔韌性較好的往復(fù)旋轉(zhuǎn)單支銼鎳鈦系統(tǒng)來預(yù)備根管，運(yùn)用單尖法來進(jìn)行根管充填等方法主動規(guī)避風(fēng)險等，可以盡量減少牙本質(zhì)裂紋的產(chǎn)生，提高根管治療的成功率及患牙保存 率。