于鵬，衛(wèi)風(fēng)蕾

(大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團)，遼寧大連 116012)

傳染性軟疣(molluscum contagiosum，MC)是由痘病毒家族的雙鏈DNA傳染性軟疣病毒(molluscum contagio-sum virus，MCV)感染所致的常見良性傳染性皮膚病[1]。MCV屬痘病毒，目前已發(fā)現(xiàn)4型及若干亞型，但以MCV-1型最常見[1]。MC是世界上50種常見疾病之一[2]，MC的傳播是通過人與人之間皮膚的直接接觸、間接接觸和自我接種進行傳播。病毒潛伏期為1周～6個月不等，通常為2～6周。臨床上，MC以灰色或珍珠色、表面有蠟樣光澤的半球形丘疹為特征，皮損直徑通常為2～5 mm，偶爾皮損也可以呈息肉狀，其中心有臍凹，內(nèi)含乳白色干酪樣物質(zhì)即軟疣小體。皮損可發(fā)生于體表任何部位，少見于足底、手掌和黏膜。對于免疫功能正?；颊撸琈C是自限性疾病，一般在6～9個月可以自行消退，但由于其具有傳染性及自身接種等原因，積極治療利大于弊。MC有多種治療方法，對MC患兒父母的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們主要關(guān)心治療相關(guān)的疼痛、治療效果、是否可能導(dǎo)致疤痕、皮疹的瘙癢、傳染性[3]。因此，治療目標(biāo)應(yīng)盡量減少疼痛、疤痕和其他不良反應(yīng)，同時加快恢復(fù)時間。

1 物理治療

1.1 刮除術(shù)

刮除術(shù)是一種簡單且經(jīng)濟的治療方法。治療前可外涂利多卡因乳膏，減輕刮疣治療所引起的疼痛。1 879例兒童回顧性臨床研究[4]發(fā)現(xiàn)，70%的患兒在1次刮除術(shù)治療后痊愈，26%的患兒在2次治療后痊愈，97%的兒童和家長對治療滿意。刮除術(shù)的缺點包括疼痛明顯、出血及產(chǎn)生疤痕等。

1.2 冷凍治療

-196 ℃液氮可導(dǎo)致細胞內(nèi)和細胞外結(jié)成冰晶而變形，引起組織破壞和細胞膜改變。徐麗娟等[5]用液氮冷凍治療113例MC兒童，一次性治愈107例(96%)，二次治愈6例(4%)，治愈率100%，未出現(xiàn)感染、疤痕、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.3 二氧化碳(CO2)激光療法

劉勇軍等[6]用超脈沖CO2激光治療48例MC患兒。直徑≤3 mm的疣體，用CO2激光燒灼整個疣體；直徑>3 mm用CO2激光光束垂直擊穿臍凹和軟疣小體即可。均一次治愈，3個月隨訪無復(fù)發(fā)，無明顯色素沉著及疤痕形成。

1.4 脈沖染料激光(PDL)治療

Griffith R D等[7]認為，PDL是一種安全、有效、快速且耐受性好的MC治療方法，不會造成疤痕或永久性色素改變。翟寒月等[8]用585 nm PDL治療50例MC患兒，痊愈44例(88%)，有效率為47例(94%)，其中治療一次痊愈32例(64%)，術(shù)后即刻可出現(xiàn)紫癜，短期內(nèi)有色素沉著、色素減退等，無明顯長期不良反應(yīng)。PDL治療MC可能是由于激活了皮膚免疫活性，或者破壞了MC的血流供應(yīng)所致。PDL治療MC似乎很有前景，但尚需更大規(guī)模的臨床試驗進一步驗證。缺點是價格昂貴。

2 化學(xué)治療

2.1 斑蝥素

斑蝥素存在于斑蝥、芫青等蟲體中，用于人體皮膚時，可誘發(fā)表皮的囊泡形成。一項對94例接受斑蝥素治療的MC患兒的前瞻性隨機對照研究[9]發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)師正確指導(dǎo)下，斑蝥素治療通常有很好的耐受性和有效性。常見的不良反應(yīng)包括非病變皮膚起皰，一過性燒灼感、疼痛、紅斑和瘙癢及疤痕可能，如果在涂藥后一定時間后沖洗治療區(qū)域，可以減少起皰的嚴重程度。斑蝥素不推薦用于面部、口周、眼周、黏膜部位及閉塞區(qū)域(如尿布區(qū))。

2.2 過氧化氫(H2O2)

H2O2是一種強氧化劑和防腐劑，能夠在體外滅活痘病毒。文獻報道1% H2O2乳膏治療8月齡患兒生殖器部位MC，每次換尿布時使用H2O2，治療1周皮損完全消失。研究者認為快速治愈是因為在尿布包裹下H2O2充分作用于痘病毒[10]。因其研究樣本量小，仍需要進一步的臨床試驗，以確認H2O2治療兒童MC的有效性和安全性。H2O2的常見不良反應(yīng)包括輕度紅斑和刺激。

2.3 氫氧化鉀(KOH)

KOH是一種角質(zhì)溶解劑，通過滲透和溶解角蛋白破壞皮膚。 Giner-Soriano M等[11]用10% KOH凝膠與安慰劑治療90例2～16歲的MC兒童，發(fā)現(xiàn)10% KOH組治愈率為55.3%，對照組為16.3%，10% KOH組出現(xiàn)的不良反應(yīng)較對照組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。91.5%患兒可以完全恢復(fù)，無嚴重并發(fā)癥，提示10% KOH治療兒童MC安全有效，值得推廣。另一項治療53例2～6歲MC患兒雙盲隨機臨床試驗[12]發(fā)現(xiàn)，10% KOH與15% KOH療效優(yōu)于安慰劑，10% KOH與15% KOH療效相當(dāng)，10% KOH有更好的耐受性，不良反應(yīng)包括皮膚刺激、紅斑和灼熱感。

2.4 乙醇酸乳膏

Dave D等[13]用乙醇酸乳膏治療9例3～24歲MC患兒，先用6%乙醇酸每日1次外涂患處，如2周未見療效，改為12%乙醇酸每日1次外涂患處，4～12周皮疹完全消退，僅出現(xiàn)輕微刺痛感，耐受性好，隨訪 2年無復(fù)發(fā)。

3 免疫治療

3.1 咪喹莫特

咪喹莫特屬于非核苷以異環(huán)胺(咪唑喹啉胺)小分子免疫調(diào)節(jié)劑，為Toll樣受體(TLR)7、8的配體，通過刺激單核細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生干擾素(IFN)-α、腫瘤壞死因子(TNF)-γ、白細胞介素(IL)-2、IL-6、IL-8等細胞因子，刺激機體細胞免疫系統(tǒng)識別病毒感染和某些腫瘤畸變因子存在，激發(fā)相關(guān)免疫應(yīng)答，最終清除體內(nèi)致病因子[14]。常用于治療病毒性疣、基底細胞癌和日光角化病。Badavanis G等[15]研究23例MC兒童中有17例(73.91%)在避光下每日1次局部外用咪喹莫特治療(包括2例彌漫性病變)，治療 3～8周皮損完全消失，另外6例兒童在治療10～12周后出現(xiàn)部分緩解(55.55%～84.61%)。唯一不良反應(yīng)是有輕中度刺激感，而沒有系統(tǒng)性不良反應(yīng)。

3.2 念珠菌素

念珠菌素是從白色念珠菌中提取出來的一種物質(zhì)，通常用于治療疣[16]。在一項回顧性研究中，29例<17歲的MC患兒接受0.3 mL的念珠菌素皮損內(nèi)注射治療，55.0%的患兒皮損完全消退，37.9%的患兒部分消退，總有效率為93.0%。2例無反應(yīng)(6.9%)，4例注射部位出現(xiàn)疼痛[17]。免疫療法在MC治療中的作用機制包括誘導(dǎo)記憶細胞對MC的免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)潛在的全身性反應(yīng)，導(dǎo)致解剖上較遠部位未經(jīng)治療的病變消失，且無不良反應(yīng)。

4 抗病毒治療

西多福韋是脫氧胞苷抗病毒藥物的核苷類似物，臨床上可用于治療巨細胞病毒感染，還能對抗其他病毒如單純性皰疹病毒等感染，能抑制DNA病毒聚合酶，從而阻斷DNA病毒的合成[18]。Guérin M等[19]報道4例5～8歲兒童在急性淋巴細胞白血病化療的背景下出現(xiàn)廣泛的MC，用1%西多福韋乳膏治療。所有患兒病變在2～4個月內(nèi)開始消退；3例患兒在7～9個月皮損完全消失，沒有復(fù)發(fā)；1例患兒治療17個月后復(fù)發(fā)，未觀察到不良反應(yīng)。然而，西多福韋價格昂貴，需要進一步研究以確定其對兒童的療效和安全性，但它為免疫抑制治療兒童MC提供了一種有效且耐受性良好的治療選擇。

5 其他治療

其他治療包括局部熱療[20]、水楊酸[21]、兒茶素軟膏[22]、外用印度檀香油[23]、外用月見草油[24]，這些治療缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，但無明顯不良反應(yīng)，容易被患兒及其家屬接受。這樣的治療可能對多種治療耐受的患者有一定的幫助。

6 小結(jié)

MC是一種良性的和自限性疾病，等待自愈是合理的。自愈的時間各不相同，需要幾個月到4年的時間[25]。在一項前瞻性隊列研究[26]中，306例4～15歲的英國MC患兒的平均皮損自行消退時間為13.3個月，其中有30%患兒18個月皮損仍未消退，13%患兒在24個月時皮損仍未消退。250例患兒中102例(41%)把MC傳染給家里其他孩子，301例患兒中有33例(11%)對生活質(zhì)量有非常嚴重的影響，皮損數(shù)量越多，對生活質(zhì)量的影響越大。盡管MC是兒童常見的病毒性皮膚病之一，但對于治療方法的選擇及該病治療時機還沒有形成共識。患有MC的兒童可能因傳染性和外觀問題而被排除在社會活動之外，從而造成尷尬和沮喪等情緒問題。所以，盡管MC是自限性的，但在大多數(shù)情況下采取積極的治療是有利的。治療患有多發(fā)性、頑固性或復(fù)發(fā)性MC的患兒是一項挑戰(zhàn)。冷凍適合體積較大且孤立的MC，缺點包括疼痛、水皰的形成、疤痕和色素沉著或色素減退。激光等物理治療相對費用較高，疼痛明顯，患兒配合度差。推薦如10% KOH及5%咪喹莫特等外用治療，雖治療時間相對較長，但患兒配合度高，疼痛輕微，不出血，不留瘢痕，使用方便，值得推廣。