張丹，張小杉，李淑玲

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050；*通訊作者 李淑玲 lishuling7688@163.com

動(dòng)靜脈瘺（arterio venous fistula，AVF）是動(dòng)、靜脈之間存在異常交通，動(dòng)脈血經(jīng)瘺口進(jìn)入靜脈，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變[1]，其并發(fā)癥包括截肢、感染和心力衰竭，若局部缺血，截肢的發(fā)生率高達(dá)30%[2]。AVF的常見原因包括醫(yī)源性損傷、外傷、腫瘤等，下肢深靜脈血栓是AVF 形成的一個(gè)少見原因[3]，臨床上極易被忽視而漏診[4]。下肢深靜脈血栓后AVF 的診斷依賴影像學(xué)檢查，包括超聲、磁共振血管造影、計(jì)算機(jī)斷層血管造影術(shù)（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA），其中DSA 是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)性、有輻射的介入檢查，臨床應(yīng)用較少，目前確診替代方法為CTA；磁共振血管造影空間分辨率較低；CTA 應(yīng)用后處理技術(shù)可立體、直觀地觀察AVF；超聲無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)，是下肢深靜脈血栓后AVF 的首選檢查方法[5]；超聲造影（CEUS）近年廣泛用于診斷各類血管疾病，但用于診斷AVF 報(bào)道較少。本研究擬分析CTA 確診的下肢深靜脈血栓后AVF 的臨床表現(xiàn)及超聲特點(diǎn)，探討彩色多普勒超聲及CEUS 對(duì)深靜脈血栓后AVF 的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年8月—2018年2月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科就診的11例患者共14處AVF，其中男9例，女2例；年齡43～86歲，平均（68±11）歲；8例有抽煙史。11例D-二聚體均升高，均出現(xiàn)下肢腫脹和局部血管雜音；9例出現(xiàn)色素沉著和下肢疼痛，5例出現(xiàn)潰瘍。

1.2 儀器與方法 使用飛利浦Q5 彩色多普勒超聲診斷儀，內(nèi)置反向脈沖序列造影技術(shù)，高頻血管探頭，頻率10.0 MHz，造影采用低機(jī)械指數(shù)條件?；颊呷∑脚P位，下肢放松，室溫23℃，造影前記錄血栓后AVF的發(fā)生位置，測(cè)量瘺口內(nèi)徑、動(dòng)脈側(cè)及靜脈側(cè)收縮期峰值流速（peak systolic，PSV）、舒張晚期血流速度（end diastolic velocities，EDV）、血流阻力指數(shù)（resistivity index，RI）。經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注造影劑聲諾維（Sonovue），劑量2.4 ml，注入后立即推注0.9%氯化鈉溶液5 ml，啟用實(shí)時(shí)CEUS模式，以DICOM 格式保存彩色多普勒超聲及CEUS 過程的動(dòng)態(tài)資料，必要時(shí)待血管內(nèi)造影劑完全消退后可重復(fù)推注2.4 ml 造影劑。造影結(jié)束后囑患者保持靜脈通道通暢，靜坐15 min，無不適可離開。

1.3 下肢AVF位置分區(qū)及診斷標(biāo)準(zhǔn) AVF 出現(xiàn)的位置分為區(qū)域1（髂總靜脈、髂外靜脈）、區(qū)域2（股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈）、區(qū)域3（腘靜脈）、區(qū)域4（腘靜脈以下位置）[6]。①彩色多普勒超聲：觀察到動(dòng)脈與靜脈間有異常血流交通；②彩色頻譜多普勒：動(dòng)脈側(cè)血流速度升高，頻譜形態(tài)由正常動(dòng)脈三相波變成低阻型血流頻譜，靜脈側(cè)血流速度升高，低速連續(xù)狀靜脈血流頻譜變成動(dòng)脈樣搏動(dòng)性血流頻譜；③CEUS：動(dòng)脈期造影劑通過異常通道進(jìn)入靜脈內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件，彩色多普勒超聲及CEUS 對(duì)新生血管的檢出率比較采用Fisher 確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF 的分布 本組患者AVF 最常出現(xiàn)于區(qū)域2，共7處；其次是同時(shí)出現(xiàn)于區(qū)域2、3，各2處；最少出現(xiàn)于區(qū)域1、3、4，各1處。

2.2 AVF 的超聲及CEUS表現(xiàn) 彩色多普勒超聲示患者右側(cè)股淺動(dòng)脈及股淺靜脈之間有異常通道（圖1A），AVF 瘺口內(nèi)徑平均為（3.7±0.8）mm；AVF 動(dòng)脈側(cè)血流速度升高，平均PSV 及EDV 分別為（364±84）cm/s、（128±41）cm/s，平均RI為0.52±0.06；AVF 動(dòng)脈側(cè)血流頻譜形態(tài)由正常三相波變成低阻型血流頻譜（圖1B），且頻譜邊緣可見“毛刺征”；AVF 靜脈側(cè)血流速度升高，平均PSV 及EDV 分別為（174±52）cm/s、（54±18）cm/s，平均RI為0.46±0.05；AVF 靜脈側(cè)低速連續(xù)性靜脈血流頻譜消失，出現(xiàn)隨心動(dòng)周期變化的動(dòng)脈樣搏動(dòng)性血流頻譜（圖1C）。CEUS 示右側(cè)股淺動(dòng)脈及股淺靜脈間有異常交通，右側(cè)股淺動(dòng)脈顯影時(shí)，右側(cè)股淺靜脈內(nèi)有造影劑進(jìn)入（圖1D）。

圖1 男，84歲。右側(cè)股淺動(dòng)脈及股淺靜脈之間有異常通道（A）；右側(cè)股淺動(dòng)脈頻譜呈低阻型改變（B）；右側(cè)股淺靜脈血流頻譜“動(dòng)脈化”改變（C）；右側(cè)股淺動(dòng)脈顯影時(shí)股淺靜脈有造影劑進(jìn)入（D）

2.3 超聲與CEUS 對(duì)AVF 檢出結(jié)果比較 彩色多普勒超聲及CEUS均檢出AVF 14處，兩者檢查結(jié)果均與CTA 一致。

2.4 超聲與CEUS 對(duì)新生血管檢出率比較 經(jīng)DSA診斷，14處AVF均有新生血管，CEUS 對(duì)AVF 新生血管檢出數(shù)量高于彩色多普勒超聲，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 超聲與CEUS 對(duì)新生血管的檢出率比較

3 討論

近年下肢深靜脈血栓的發(fā)生率不斷升高[7]，臨床對(duì)血栓后繼發(fā)性AVF 缺乏足夠的認(rèn)識(shí)[5]。彩色多普勒超聲可以顯示AVF 動(dòng)脈與靜脈間的異常通道，頻譜多普勒對(duì)AVF 的診斷有特異性，AVF 瘺口處動(dòng)脈側(cè)血流速度加快，頻譜呈低阻型改變，頻譜形態(tài)不光滑呈“毛刺征”；靜脈側(cè)血栓再通部分靜脈血流速度升高，頻譜呈低阻型、動(dòng)脈搏動(dòng)樣改變，彩色多普勒超聲結(jié)合頻譜多普勒對(duì)下肢深靜脈血栓后AVF 的診斷率為100%。既往研究僅對(duì)彩色多普勒超聲診斷的下肢深靜脈血栓后AVF 超聲圖像進(jìn)行分析，并未與AVF 診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”DSA 進(jìn)行比較[5,8]。Yuan 等[6]采用彩色多普勒超聲對(duì)經(jīng)CTA 確診的AVF 進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩者診斷AVF 的一致性較好，提示彩色多普勒超聲是診斷AVF 的一種有效的篩查方法。CEUS 可以直觀、準(zhǔn)確地觀察AVF，通過與CTA 對(duì)比，肯定了其對(duì)AVF 的診斷價(jià)值。既往鮮有CEUS 對(duì)下肢深靜脈血栓后AVF的研究。

新生血管對(duì)深靜脈血栓后繼發(fā)AVF 具有重要作用[8]，因此尋求一種無創(chuàng)、準(zhǔn)確地評(píng)估AVF 新生血管的檢查方法具有重要意義。本研究顯示血栓后新生血管發(fā)生率很高，與郭長旭等[8]的結(jié)論一致，超聲與CEUS 對(duì)新生血管的檢出率無顯著差異，即尚不能認(rèn)為CEUS與彩色多普勒超聲對(duì)新生血管檢出率有差別，提示兩者均可以作為檢查新生血管的常規(guī)方法。

本研究納入患者年齡偏大，靜脈瓣功能不全和殘余血栓持續(xù)阻塞靜脈引起慢性深靜脈高壓，導(dǎo)致下肢腫脹。AVF 是血流直接從高壓動(dòng)脈腔流入低壓靜脈腔，較大的壓力差會(huì)導(dǎo)致血管局部雜音。慢性深靜脈高壓使組織換氧能力減低、組織缺氧，導(dǎo)致皮膚潰瘍，預(yù)后較差[9]。由于瘺口分流量小，或AVF 發(fā)生時(shí)間較短，因此本研究納入所有患者均未出現(xiàn)左心室增大和左心功能衰竭。

本研究結(jié)果顯示，靜脈血栓后AVF 的常見部位是腘靜脈以上的近心端，與郭長旭等[8]的研究結(jié)果一致，兩項(xiàng)研究同時(shí)提示近心端下肢深靜脈血栓后更容易發(fā)生AVF，可能是因?yàn)榻亩松铎o脈血栓更容易引起下肢深靜脈高壓，而后者是深靜脈血栓后AVF 的一個(gè)危險(xiǎn)因素[9]。

本研究的局限性：納入樣本量較少，可能會(huì)造成檢查結(jié)果的較大誤差；靜脈血栓后AVF 發(fā)生的相關(guān)因素及機(jī)制尚不明確，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

總之，彩色多普勒超聲和CEUS 可以明確診斷下肢深靜脈血栓后AVF，并可以評(píng)估血栓后新生血管，在一定程度上早期預(yù)測(cè)AVF 的發(fā)生。