楊海青，周兆文，黃杰平，孫啟增

昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院骨科，云南昆明650011

腰椎管狹窄癥是由不同原因?qū)е碌难倒塥M窄或者椎間孔狹窄，引發(fā)腰椎神經(jīng)組織受到壓迫、血液循環(huán)發(fā)生障礙，造成臀部及下肢不同程度的疼痛、跛行，或伴發(fā)腰痛等一系列臨床表現(xiàn)。腰椎管狹窄癥在臨床上并不少見，保守治療不佳者選取手術(shù)治療，在術(shù)中必須穩(wěn)定脊柱力線，減輕腰椎神經(jīng)組織被壓迫程度，提升腰椎管的容積。隨著內(nèi)窺鏡等微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)化改善，以椎間孔鏡技術(shù)為代表的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用率逐漸提升，同開放式手術(shù)方案比較創(chuàng)傷較小，但存在操作空間有限、松解神經(jīng)根難度較大等問題，故需對手術(shù)方案進(jìn)行調(diào)整，以強(qiáng)化治療效果，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。該次研究利用隨機(jī)原則在2017年5月—2019年4月隨機(jī)選取于該院經(jīng)單側(cè)、雙側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡技術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者各67例，隨訪3個(gè)月，分析2種不同入路的手術(shù)效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)原則于該院就診的腰椎管狹窄癥患者中隨機(jī)選取采用單側(cè)、雙側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡技術(shù)治療者各67例；將單側(cè)者、雙側(cè)者分別設(shè)為觀察組、對照組。觀察組，男39例，女28例，年齡45～81歲，年齡平均（58.73±7.15）歲，病程7個(gè)月～19年，病程平均（4.91±1.55）年。對照組，男36例，女31例，年齡47～82歲，年齡平均（59.31±8.43）歲，病程8個(gè)月～20年，病程平均（5.11±1.65）等。對比組間一般資料，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有家屬自愿參與該次研究，知情同意；該次研究經(jīng)過院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查，明確腰椎管狹窄；②下肢疼痛明顯，且呈放射狀；③間歇性跛行距離不足500 m；④意識清楚，精神系統(tǒng)正常；⑤保守治療至少3個(gè)月，未能獲得理想療效；⑥無手術(shù)禁忌；⑦知情同意，自愿參與。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受手術(shù)；②合并惡性腫瘤或脊柱腫瘤；③骨折；④嚴(yán)重感染；⑤馬尾綜合征；⑥腰椎滑脫超過I度。

1.4 方法

觀察組：X線C臂定位病變椎間隙、腰椎棘突中線、手術(shù)區(qū)域，在一側(cè)與中線8～14 cm處做好體表標(biāo)記，局麻；手持16號穿刺針，經(jīng)皮朝向關(guān)節(jié)突尖部穿刺，抵達(dá)骨性結(jié)構(gòu)，針尖下移，當(dāng)針尖下有落空感后，將針尖退至關(guān)節(jié)突，追加局麻，再次透視，確認(rèn)位置無誤，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)大工作通道，送入保護(hù)套管，透視確認(rèn)保護(hù)套管尖抵達(dá)椎間孔內(nèi)部，調(diào)整方向，咬去腹側(cè)上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)、黃韌帶；探入工作通道，去除增生關(guān)節(jié)突、突出髓核、增生黃韌帶，行椎管減壓，沿間隙逐步向?qū)?cè)推進(jìn)，去除對側(cè)突出髓核、增生黃韌帶；鏡下確認(rèn)兩側(cè)神經(jīng)根松弛后局部沖洗、撤出椎間孔鏡、工作通道，消毒后縫合。對照組：在兩側(cè)與中線8～14 cm處做好體表標(biāo)記，其余均與觀察組一致；從臨床表現(xiàn)更重一側(cè)先治療。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：組間不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評分比較，分析術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后2 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的VAS、ODI評分；VAS評分，0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重；ODI評分，百分制，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

觀察組、對照組術(shù)后即刻、術(shù)后2 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月VAS評分、ODI評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后2 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月VAS評分、ODI評分與對照組比較，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

腰椎管狹窄癥源自腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生等病變，能夠?qū)ψ倒軆?nèi)硬膜囊、神經(jīng)根產(chǎn)生一定的壓迫作用，以腰腿疼、下肢麻木為常見臨床表現(xiàn)，特別嚴(yán)重者，甚至截癱等嚴(yán)重不良后果[3-4]。通常情況下保守治療3個(gè)月療效不佳或病情加重者建議采取手術(shù)治療[5-6]。在手術(shù)過程中，需要?jiǎng)冸x大面積軟組織，對機(jī)體損傷程度比較大，而且遠(yuǎn)期還能出現(xiàn)有腰椎穩(wěn)定性差或多裂肌損傷等原因造成的慢性疼痛，影響其生活質(zhì)量。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)越來越成熟，越來越多腰椎管狹窄癥患者采取以經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)方案[7-8]。經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡技術(shù)能夠保留棘突、棘間韌帶等結(jié)構(gòu)，而且脊柱術(shù)后穩(wěn)定性較好，對人體影響較小，恢復(fù)速度快，能夠解除神經(jīng)根受壓迫情況，減輕相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[9]，腰椎管狹窄癥采取微創(chuàng)治療，能夠獲得良好的臨床效果。

表1 組間不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評分比較[（±s），分]

表1 組間不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評分比較[（±s），分]

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該次研究中，觀察組、對照組術(shù)后3個(gè)月VAS評分[（0.59±0.11）分、（0.60±0.10）分]低于術(shù)前[（4.65±1.15）分、（4.69±1.20）分]及術(shù)后即刻[（2.48±0.86）分、（2.50±0.90）分]（P＜0.05）；觀察組、對照組術(shù)后3個(gè)月ODI評分[（26.55±5.28）分、（25.95±6.10）分]低于術(shù)前[（67.61±6.10）分、（68.11±6.75）分]、術(shù)后即刻[（53.12±6.46）分、（54.65±6.62）分]（P＜0.05）；研究證實(shí)，無論是單側(cè)，還是雙側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)在減輕腰部疼痛、恢復(fù)腰部關(guān)節(jié)功能方面，均可獲得良好的臨床效果，而且療效相當(dāng)；王翀等人[10]研究發(fā)現(xiàn)，50例腰椎管狹窄癥患者采取椎間孔入路手術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月VAS評分（0.6±0.53）分、ODI評分（25.79±6.43）分均低于術(shù)前[（4.50±1.15）分、（68.36±4.78）分]及術(shù)后即刻[（2.44±0.97）分、（52.89±6.17）分]（P＜0.05），與該次研究結(jié)果相似。該次研究存在一定的局限性，比如樣本量較小，研究時(shí)間短等，如有需要，建議擴(kuò)大樣本量，延長研究時(shí)間。

綜上所述，腰椎管狹窄屬于臨床常見病，經(jīng)保守治療3個(gè)月無效或病情加重后改用手術(shù)治療，采取經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡技術(shù)開展手術(shù)治療，能夠獲得良好的臨床價(jià)值。