王艷霞，李菡旖，李競(jìng)

1.贛西腫瘤醫(yī)院婦科，江西萍鄉(xiāng)337000；2.萍鄉(xiāng)漢和醫(yī)院婦科，江西萍鄉(xiāng)337000

子宮內(nèi)膜癌是當(dāng)前臨床上最常見(jiàn)的婦科腫瘤疾病之一，該病發(fā)病率僅次于宮頸癌，居女性生殖系統(tǒng)腫瘤第二位[1]。子宮內(nèi)膜癌發(fā)病人群主要集中于絕經(jīng)后婦女，但也有少部分年齡較小的人群發(fā)病并且超過(guò)70%的人尚未生育，近年來(lái)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率不斷增高并且年輕化趨勢(shì)明顯[2]。目前全子宮及子宮附件切除是針對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但是該種方法卻并不適合年齡較小的子宮內(nèi)膜癌患者。臨床研究發(fā)現(xiàn)早期子宮內(nèi)膜癌患者往往具有分化程度高以及預(yù)后好的特征，并且且體內(nèi)孕激素受體陽(yáng)性率高，因此采用孕激素進(jìn)行治療、保留患者卵巢以及正常生育功能成為近年來(lái)關(guān)注的問(wèn)題[3]。宮腔鏡電切術(shù)指的是借助宮腔鏡檢查，通過(guò)電切的方式將子宮內(nèi)異常組織切除，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，該手術(shù)方式具有無(wú)需開(kāi)腹、子宮無(wú)切口且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[4]。近年來(lái)已有通過(guò)孕激素和宮腔鏡電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的報(bào)道[5]。該研究將2017—2019年期間贛西腫瘤醫(yī)院婦科收治的18例早期子宮內(nèi)膜癌患者納入研究，旨在進(jìn)一步探討孕激素聯(lián)合宮腔鏡在早期子宮內(nèi)膜癌治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院婦科共收治18例早期子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)FIGO分期，所有患者均為ⅠA期且病理組織檢查結(jié)果顯示為中高分化內(nèi)膜樣腺癌；②患者孕激素受體（PR）檢查顯示為陽(yáng)性；③MRI檢查結(jié)果顯示患者不存在肌層浸潤(rùn)且肝腎功能均正常；④治療過(guò)程中接受隨訪且臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有藥物治療禁忌證的患者；②肝腎功能異常的患者。該研究采取回顧性分析，所有患者均行宮腔鏡下電切術(shù)以及刮宮治療，其中8例患者同時(shí)口服醋酸甲地孕酮（甲地孕酮組），10例患者口服醋酸甲羥孕酮（甲羥孕酮組）。甲地孕酮組患者平均年齡（33.2±5.4）歲。平均體質(zhì)量（59.8±8.4）kg。甲羥孕酮組患者平均年齡（33.5±5.8）歲；平均體質(zhì)量（59.3±8.6）kg。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審批同意且經(jīng)所有患者知情同意。

1.2 方法

所有患者均接受宮腔鏡電切術(shù)和刮宮治療。首先對(duì)患者進(jìn)行靜脈全身麻醉，利用擴(kuò)宮棒對(duì)患者宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，采用0.9%濃度的氯化鈉溶液作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力保持為70 mmHg。借助10 mm的電切鏡導(dǎo)入，切除子宮內(nèi)膜病灶以及病灶下2～3 mm的子宮淺肌層，將切除后的組織進(jìn)行病理檢驗(yàn)。將膨?qū)m壓力進(jìn)一步提高使病灶切除干凈，確?；颊卟淮嬖诔鲅闆r后將宮腔鏡退出、排出膨?qū)m液。之后使用8號(hào)吸管并使確保負(fù)壓保持在300～400 mmHg行刮宮術(shù)，連續(xù)2次吸取宮腔內(nèi)膜。甲地孕酮組患者同時(shí)服用甲地孕酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010074），160 g/d。甲羥孕酮組患者同時(shí)服用甲羥孕酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H33020715）進(jìn)行治療，250 mg/d。每隔3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次宮腔鏡復(fù)查，所有患者均不存在失訪情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者治療效果。依據(jù)參考文獻(xiàn)[6]，完全緩解：病理檢查顯示患者病變完全消失，不存在非典型增生組織以及癌組織；部分緩解：病理檢查結(jié)果顯示患者由中高分化內(nèi)膜樣腺癌降為非典型增生；無(wú)效：患者病變組織仍然存在。②對(duì)比兩組緩解時(shí)間和妊娠時(shí)間；③對(duì)比兩組妊娠結(jié)局和不良反應(yīng)發(fā)生情況；④對(duì)比兩組復(fù)發(fā)和預(yù)后。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者均在出院3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查和刮宮，同時(shí)行病理活檢，若檢查結(jié)果顯示患者病灶消失則之后復(fù)查可行門診超聲檢查；若檢查結(jié)果顯示病灶仍然存在則繼續(xù)服用3個(gè)月孕激素再次行刮宮直至病灶消失。若患者連續(xù)4次檢查仍顯示病灶存在則再次行宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素治療或者為患者切除子宮和雙側(cè)附件。所有患者均至少隨訪1年，中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月（19～53個(gè)月）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，采用Fisher確切概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后效果對(duì)比

對(duì)比兩組接受治療后病情緩解情況，兩組治療結(jié)束后完全緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者病情緩解時(shí)間和妊娠時(shí)間對(duì)比

對(duì)比兩組病情緩解時(shí)間和妊娠時(shí)間，甲地孕酮組和甲羥孕酮組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病情緩解時(shí)間和妊娠時(shí)間對(duì)比[(±s)，月]

表2 兩組患者病情緩解時(shí)間和妊娠時(shí)間對(duì)比[(±s)，月]

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2.3 兩組患者妊娠及不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)比兩組產(chǎn)婦妊娠及不良反應(yīng)情況，兩組妊娠不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者妊娠及不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)及預(yù)后情況對(duì)比

患者中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月（19～53個(gè)月），對(duì)比兩組患者復(fù)發(fā)及預(yù)后情況，隨訪至48個(gè)月左右，18例患者中共3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.67%。其中甲地孕酮組包含1例復(fù)發(fā)，甲羥孕酮組包含2例復(fù)發(fā)。兩組患者復(fù)發(fā)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3例患者中1例合并有糖尿病，1例合并有多囊卵巢綜合征。2例患者行雙側(cè)附件和全子宮切除。所有接受隨訪患者至今均存活。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是原發(fā)于患者子宮內(nèi)膜上皮的惡性腫瘤，以子宮內(nèi)膜樣腺癌最常見(jiàn)?；颊咄殡S有高血壓、肥胖、糖尿病、月經(jīng)延遲以及不孕不育等癥狀。當(dāng)前臨床上對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行治療的方法主要分為保留和不保留生育功能治療2種[7]。保留生育功能治療的方法主要包括孕激素治療、芳香化酶催化劑、宮腔鏡下病灶切除術(shù)等幾種方式。不保留生育功能治療的方法主要為全子宮及附件切除[8-10]。隨著近年來(lái)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率的不斷升高以及年輕化趨勢(shì)明顯。保留生育功能治療成為年輕患者的選擇，宮腔鏡手術(shù)也越來(lái)越多被應(yīng)用。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外用于治療早期子宮內(nèi)膜癌的孕激素主要包括甲地孕酮和甲羥孕酮兩種[11]。左衛(wèi)微等[12]在研究中表明，孕激素治療早期子宮內(nèi)膜異位癥能夠顯著緩解患者病情，連續(xù)治療9個(gè)月后治療總有效率在80%，同時(shí)給予二甲雙胍則具有更好的治療效果。此外也有研究發(fā)現(xiàn)[13]，醋酸甲地孕酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的治療有效率（91.17%）要顯著高于單純腹腔鏡手術(shù)治療（75.00%）。提示了聯(lián)合治療效果的優(yōu)越性。此外，有研究發(fā)現(xiàn)[14]，孕激素聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療在子宮內(nèi)膜癌治療中效果更佳。孕激素能夠直接對(duì)患者子宮內(nèi)膜起作用，幫助改變患者子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)過(guò)程，抑制癌細(xì)胞增殖。將孕激素與宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用不僅利于保證患者子宮的完整、防止生育功能的喪失，同時(shí)還有利于抑制病灶周邊組織增生。該研究對(duì)比了醋酸甲地孕酮以及甲羥孕酮分別聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌中的治療效果，結(jié)果顯示兩種孕激素在治療效果方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且完全緩解率均在60%以上。莫?jiǎng)潘嫉热薣15]通過(guò)臨床研究證實(shí)，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素治療早期子宮內(nèi)膜癌患者效果佳且復(fù)發(fā)率較低，對(duì)患者后續(xù)妊娠影響較小。此外，俞玫君等[16]對(duì)5例接受孕激素和宮腔鏡治療的患者的臨床資料進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，5例患者在接受治療后共4例患者成功妊娠，且2年后隨訪發(fā)現(xiàn)患者均不存在癌癥組織存活，表明了該治療方式的優(yōu)越性。而該研究中患者的病情緩解時(shí)間均在10個(gè)月左右，且有50%的患者成功妊娠，這也進(jìn)一步表明了宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素治療在保留患者妊娠能力方面的可行性。

該研究結(jié)果顯示，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素治療在早期子宮內(nèi)膜癌治療中均具備一定效果，但是同時(shí)也應(yīng)注意，有16.67%的患者在隨訪至48個(gè)月時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。表明該治療方法仍然存在一定風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者病情緩解以及妊娠情況等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)復(fù)發(fā)的3例患者中有2例選擇行雙側(cè)附件和全子宮切除，另外1例繼續(xù)行宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素的保守治療方式，所有患者目前均存活。

綜上所述，孕激素聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌治療中效果確切，利于促進(jìn)患者病情緩解、改善其妊娠情況，但是術(shù)后仍然存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。