王亮，林海，陳敏，羅濱，黃揚杰

福建省三明市第二醫(yī)院血管外科/福建省中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，福建三明366000

血管通路被稱為血液透析患者的生命線，維持血管通路的良好功能對疾病的治療及并發(fā)癥的預(yù)防具有十分重要的意義。自體動靜脈內(nèi)瘺是當前維持性血液透析患者最為常用的長期血管通路，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，受血栓形成、內(nèi)膜增生等因素影響常導(dǎo)致發(fā)生一系列相關(guān)并發(fā)癥，使內(nèi)瘺壽命與血液透析效果受到嚴重影響[1-2]。其中自體動靜脈瘺血管狹窄最為常見，臨床常用治療方式主要包括內(nèi)瘺切除重建手術(shù)與經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)，2種治療方法均可取得較好的治療效果，各有利弊，但有關(guān)何種治療方式療效更佳臨床研究較少[3]。鑒于此，方便選取該醫(yī)院2016年3月—2019年3月間60例自體動靜脈瘺血管狹窄的血液透析患者作為研究對象，對比分析內(nèi)瘺切除重建手術(shù)與經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)治療血液透析用自體動靜脈瘺血管狹窄的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)福建省中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準，方便選取該院60例自體動靜脈瘺血管狹窄的血液透析患者作為研究對象，按照治療方式的不同將其分為兩組，其中采用內(nèi)口切除重建手術(shù)治療的患者30例作為對照組，采用經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)治療的患者30例作為研究組。對照組：男18例，女12例；年齡18～80歲，平均年齡（52.76±6.27）歲；原發(fā)疾?。憾嗄夷I3例，高血壓腎損傷6例，慢性腎病11例，糖尿病腎病10例；血液透析時間1～8年，平均（4.11±0.85）年；自體動靜脈瘺：左側(cè)16例，右側(cè)14例；瘺管使用時間：0.25～3年，平均（1.51±0.45）年。研究組：男16例，女14例；年齡18～80歲，平均年齡（52.45±6.52）歲；原發(fā)疾?。憾嗄夷I4例，高血壓腎損傷7例，慢性腎病8例，糖尿病腎病11例；血液透析時間1～8年，平均（4.24±0.94）年；自體動靜脈瘺：左側(cè)17例，右側(cè)13例；瘺管使用時間：0.25～3年，平均（1.56±0.49）年。兩組基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者或家屬對該研究知情并簽署同意書；②符合《中國血液透析用血管通路專家共識》中有關(guān)自體動靜脈瘺血管狹窄的診斷標準[4]，并經(jīng)影像學(xué)檢查顯示血管直徑≤2.5 mm，血管狹窄＞50%；③年齡1～80歲；④持續(xù)規(guī)律透析，4 h/次，3次/周。

排除標準[5]：①受腫脹手綜合征影響穿刺困難者；②合并動靜脈內(nèi)瘺感染者；③合并嚴重肝臟功能障礙、心腦血管疾病者；④合并凝血功能障礙、血液疾病者；⑤精神疾病及依從性較差者。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)瘺切除重建手術(shù)給予患者臂叢麻醉，在吻合口附近作一縱切口，長度約2 cm，對淺筋膜與脂肪組織交界處的呈明顯增粗動脈化的內(nèi)瘺靜脈端游離，并將其向吻合口方向分離，觀察吻合口、近端靜脈增生狹窄情況，之后剪開深筋膜并對橈動脈進行游離，對靜脈遠端狹窄處進行結(jié)扎，采用稀肝素鹽水溶液（濃度為0.9%）對近端進行擴張，當壓力較大時，可采用血管探子對近心端血管進行輕柔擴張，采用止血夾對橈動脈進行夾閉止血，作一縱行切口，長度約為7 cm，適當修整靜脈側(cè)血管，采用無損傷縫線連續(xù)吻合動脈、靜脈及端側(cè)，期間注意不要損傷血管內(nèi)膜，放開止血夾，觸及較為明顯的搏動及震顫，之后對活動性出血情況進行觀察，若未出現(xiàn)則對皮下組織及皮膚進行依次縫合。

1.3.2 經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)超聲引導(dǎo)下采用Seldinger對橈動脈或肱動脈進行順行穿刺，植入4F血管鞘，采用超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)椎動脈導(dǎo)管將其置于吻合動脈或吻合口處，注入5～15 mL對比劑，分別行正側(cè)位造影，使穿刺點遠心段靜脈、吻合口及附近動脈、靜脈流出道直至中心靜脈等血管狹窄部位成功顯示，送入導(dǎo)絲使其通過血管狹窄處，將長度20～40 mm，直徑4～6 mm的球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入。球囊需按照病變部位鄰近正常血管直徑選取，合適的球囊長度需至少＞病變范圍1～2 cm，直徑需超過鄰近血管直徑10%～20%。待球囊定植于狹窄處后利用高壓注射泵對其進行擴張，每次擴張時間需持續(xù)1～3 min，壓力保持在8～14 atm，擴張2～5次，對擴張后狹窄程度進行造影顯示，若狹窄度＜20%則表明擴張效果理想，若狹窄度仍＞30%可選擇直徑稍大1 mm的球囊進行再次擴張，直至降至30%以下。為保持患者術(shù)中全身肝素化，防止出現(xiàn)血管形成與血液凝固，可對患者進行術(shù)中靜脈滴注0.5 mg/kg肝素。術(shù)后繼續(xù)給予患者為期1周的低分子肝素治療，并每日口服10 mg復(fù)方阿司匹林片治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標記錄比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量。

1.4.2 自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄改善情況記錄比較兩組內(nèi)瘺血管狹窄改善數(shù)、內(nèi)瘺總通暢時間及通暢率。內(nèi)瘺通暢評價標準：經(jīng)超聲檢查術(shù)后狹窄處內(nèi)徑比術(shù)前增大兩倍以上，在以不低于250 mL/min血流量完成透析時未出現(xiàn)血管痙攣或夾層等表現(xiàn)[6]。

1.4.3 臨床指標采用彩色多普勒超聲測量兩組患者手術(shù)前后血管峰值流速、血管狹窄內(nèi)徑及透析期間肱動脈血流速。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥記錄并比較兩組血栓、局部腫脹、切口滲血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗,計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

研究組患者手術(shù)時間與術(shù)中出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

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2.2 兩組自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄改善情況比較

兩組患者內(nèi)瘺通暢率均達到100%，研究組內(nèi)瘺血管狹窄改善數(shù)顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組內(nèi)瘺總通暢時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床指標改善情況比較

治療前兩組峰值流速、血管狹窄內(nèi)徑及透析肱動脈血流量指標水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組各項臨床指標水平均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄改善情況比較（±s）

表2 兩組自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄改善情況比較（±s）

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2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

高質(zhì)量的血管通路對終末期腎病患者的血液透析治療效果具有十分重要的作用，自體動靜脈內(nèi)瘺具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率及良好的通暢性，歐洲國家及美國血管通路指南中已將自體動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析的首選血管通路，而血管通路所存在的并發(fā)癥直接關(guān)系到終末期腎病患者的發(fā)病及死亡[7-8]。血栓形成靜脈狹窄甚至閉塞是導(dǎo)致自體動靜脈內(nèi)瘺失功能的最常見因素，當前臨床對于靜脈狹窄的發(fā)病機制臨床尚無統(tǒng)一結(jié)論，但普遍認為是屬于一個復(fù)雜且多因素的過程，內(nèi)瘺中的高血流量會損傷平滑肌細胞及內(nèi)皮細胞，促進細胞因子的釋放，進而造成新生內(nèi)膜增生，而血管再受到損傷后所出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)等會導(dǎo)致平滑肌細胞由基底膜遷移至血管內(nèi)膜而造成新生內(nèi)膜增生，最終導(dǎo)致血管狹窄，改變血流動力學(xué)，減少內(nèi)瘺有效循環(huán)血流量，最終導(dǎo)致透析效率降低，透析不充分，降低透析效果[9-11]。為此，需對自體動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄進行及時的治療。

外科修補屬于臨床用于治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的傳統(tǒng)治療方法，但外科修補過渡期間血液透析需采用中心靜脈置管，不但使耗費管資源，還會導(dǎo)致患者住院時間延長，感染率及住院費用增加。近些年來，經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)在治療動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄方面取得較好療效，且相對于外科修補方式具有一定優(yōu)勢。郝良玉[12]通過經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)治療后狹窄部位血管內(nèi)徑由（1.5±0.5）mm增加至（3.2±1.0）mm，透析血流量由（130.4±17.5）mL/min增加至（278.3±14.2）mL/min。陸小龍等[13]學(xué)者對比內(nèi)瘺切除重建術(shù)與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在血液透析自動動靜脈內(nèi)瘺狹窄治療效果，發(fā)現(xiàn)相比內(nèi)瘺切除重建術(shù)，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)手術(shù)時間短、出血量低[（3.79±0.52）mm vs（3.00±0.31）mm；（282.46±30.25）mL/min vs（230.15±18.79）mL/min]，在保證內(nèi)瘺通暢率的同時，可大大提高狹窄部位血管內(nèi)徑及血管內(nèi)徑提高內(nèi)流血管狹窄蓋上情況。該次研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時間為（61.41±11.74）min、術(shù)中出血量為（131.25±53.36）mL，均少于對照組（73.72±10.38）min、(218.38±65.29）mL（P＜0.05）；研究組內(nèi)瘺血管狹窄改善數(shù)為（2.92±1.17）個，顯著多于對照組（1.58±0.73）個（P＜0.05）；研究組狹窄部位血管內(nèi)徑（3.41±0.48）mm、透析血流量（480.47±95.25）mL/min均大于對照組（2.89±0.51）mm、（426.28±86.23）mL/min（P＜0.05）；但兩組內(nèi)瘺總通暢時間、通暢率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與上述郝良玉、陸小龍[12-13]等結(jié)論基本相吻合。結(jié)果提示，相比于內(nèi)瘺切除重建手術(shù)，給予血液透析用自體動靜脈瘺血管狹窄患者經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)可有效降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，改善峰值流速、血管狹窄內(nèi)徑及透析肱動脈血流量指標水平，且不會降低內(nèi)瘺通暢效果，安全可靠。筆者分析取得上述研究結(jié)果原因在于經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)具有以下優(yōu)勢：采用B超引導(dǎo)可有效避免或減少穿刺等操作對血管內(nèi)膜造成的損傷，通過超聲屏幕對血管周圍組織及內(nèi)外結(jié)果進行清楚地觀察，使介入儀器所在位置得到明確，進而使穿刺成功率與狹窄內(nèi)瘺擴張成功率得到有效提高，從而使造瘺血管資源得以保留，增加血流量與血流速度。

表3 兩組臨床指標改善情況比較（±s）

表3 兩組臨床指標改善情況比較（±s）

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綜上所述，給予血液透析用自體動靜脈瘺血管狹窄患者經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)可有效改善內(nèi)瘺狹窄情況，安全可靠。