劉鳳鳴 易文楓 黃貴 陳遠鵬 梁立劍 (廣西南寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530000)

碳青霉烯類抗菌藥物是抗菌活性最強、抗菌譜最廣的革蘭陰性菌廣譜抗菌治療藥物，但近幾年該藥的腸桿菌科細菌分離率不斷升高，這在一定程度上增加了治療難度，患者住院時間延長，病死率升高〔1〕。世衛(wèi)組織發(fā)布的指南中指出，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染致死率超過26%〔2〕。耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌定植是耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染的主要因素，特別是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者，有50%在30 d內(nèi)會發(fā)展為耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染〔3〕。故有研究提出，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌早期主動篩查利于減少感染發(fā)生與集中爆發(fā)〔4〕。然而目前與直相關(guān)的研究較少，也無統(tǒng)一標準。本研究旨在觀察ICU老年患者耐碳青霉烯類腸球菌科細菌感染情況，分析感染發(fā)生的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧分析，采集南寧市第一人民醫(yī)院2016年6月至2019年6月在ICU接受治療并發(fā)生耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染的96例老年患者臨床資料，將其作為感染組，男57例，女39例；同期ICU內(nèi)接受治療但未發(fā)生耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染的100例患者臨床資料，作為對照組，男60例，女40例。全部納入的老年患者病歷資料完整，年齡≥60周歲；感染組符合血流感染：《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染檢驗診斷報告模式專家共識》〔5〕、呼吸道感染：《英國胸科學(xué)會胸腔積液診斷指南》〔6〕、尿路感染：《尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)》〔7〕、腹腔感染：經(jīng)血清學(xué)與微生物學(xué)檢查符合美國外科感染學(xué)會制定的腹腔感染診治指南中相關(guān)診斷標準〔8〕。對照組患者住院治療期間未發(fā)生其他醫(yī)院感染。排除：①合并多發(fā)臟器功能衰竭；②入院不到48 h檢出感染。本研究的設(shè)計符合倫理學(xué)規(guī)定，全部資料的采集與閱覽均得到患者同意。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2研究方法

1.2.1病原菌的培養(yǎng)與鑒定 采集樣本后送至實驗室行病原菌培養(yǎng)，病原菌的培養(yǎng)嚴格遵守《全國臨床檢驗操作規(guī)程》〔9〕中有關(guān)流程，并嚴格按照相關(guān)儀器與試劑盒的說明書操作，全自動微生物分析儀與病原菌培養(yǎng)及鑒定儀購自美國BD公司。

1.2.2臨床資料采集 設(shè)計臨床資料調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括患者基本信息、基本情況、住院治療情況、實驗室相關(guān)指標等。①基本信息：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度等；②基本情況：高血壓〔符合《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》〔10〕相關(guān)診斷標準〕、糖尿病〔符合《中國2型糖尿病防治指南(基層版)(二)》〔11〕相關(guān)診斷標準〕等；(3)住院治療情況：ICU入住天數(shù)；(4)侵入性操作：靜脈插管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、氣管切開、胃管、透析等；(5)預(yù)防性抗菌藥物使用情況：使用單藥、多藥聯(lián)合；(6)入院時相關(guān)評分：①急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)〔12〕：該評分由3項組成，包括急性生理學(xué)評分(共12個生理參數(shù))、年齡評分與慢性健康評分，理論最后高分值為71分，分值>15分屬于重癥；②格拉斯哥昏迷評分(GCS)〔13〕：該評分包括睜眼、語言與運動3項，總分值為15分，15分提示正常，13～14分輕度昏迷，9～12分中度昏迷，3～8分重度昏迷，<3分腦死亡。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1病原菌培養(yǎng)與鑒定結(jié)果 感染組96例老年患者共檢出菌株100株，占比前三位的菌株分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌，檢出率分別為59.00%、18.00%、17.00%。其次為產(chǎn)氣腸桿菌2.00%、弗勞地枸櫞酸桿菌1.00%、其他3.00%。

2.2ICU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染影響因素分析

2.2.1單因素分析 入院時APACHEⅡ評分、入院時GCS評分、ICU住院期間侵入性操作、預(yù)防性抗菌藥物的使用均可能是ICU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染的影響因素(P<0.01，P<0.001)。見表2。

表2 ICU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.2.2多因素分析 將入院時GCS評分：1=≤12分，0=>12分；入院時APACHEⅡ評分：1=>15分，0=≤15分；尿?qū)Ч埽?=有，0=無；胃管：1=有，0=無；預(yù)防性使用抗菌藥物：1=有，0=無作為自變量，將ICU老年患者是否發(fā)生耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染作為因變量，多項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時GCS評分≤12分、入院時APACHEⅡ評分>15分、尿?qū)Ч?胃管等侵入性操作、預(yù)防性使用抗菌藥物均是ICU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表4 ICU患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染影響因素多因素分析

3 討 論

近幾年耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的耐藥率由3.0%升至16.1%，且死亡率也有所升高〔14〕。耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染主要菌種包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等，這與本研究結(jié)果一致。

近年來，臨床逐漸認可給予細菌耐藥患者最低抑菌濃度，經(jīng)抗菌藥物殺滅或抑制敏感細菌。腸桿菌科細菌屬于革蘭陰性菌，多存在于腹腔、消化道、泌尿道與呼吸道，主要導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)感染、下呼吸道感染等，部分感染程度嚴重者可能出現(xiàn)菌血癥〔15〕。ICU是耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染的主要發(fā)生科室，因ICU內(nèi)患者多為危重癥患者，尤其是老年患者，因機體功能差，多合并一種甚至多種基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生感染極易發(fā)展為菌血癥，增加死亡風(fēng)險。故動態(tài)觀察并評估ICU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染風(fēng)險，并及時給予合理干預(yù)，對減少感染的發(fā)生、改善預(yù)后意義重大。本研究結(jié)果顯示，ICU老年患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定、癥狀相對嚴重，隨著患者GCS評分降低，其預(yù)后情況不佳，APACHEⅡ評分主要用于評價昏迷狀態(tài)，能夠反映患者死亡風(fēng)險，該評分越高，提示個體機體狀況越差，則感染風(fēng)險越高，死亡風(fēng)險也隨之增加〔16〕?？梢奍CU老年患者在入院時應(yīng)及時進行昏迷與預(yù)后評價，若結(jié)果提示患者GCS評分低、APACHE Ⅱ評分高，則應(yīng)引起高度重視。ICU老年患者多為危重癥患者，在住院治療期間需要接受各種侵入性操作。本研究結(jié)果提示，尿?qū)Ч堋⑽腹艿惹秩胄圆僖部墒窃黾覫CU老年患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染的危險因素，其原因是老年患者自身免疫力低下，若此時進行侵入性操作，將激活機體炎癥介質(zhì)，加重機體炎癥反應(yīng)程度，繼而增加感染風(fēng)險〔17〕。故對ICU內(nèi)治療的患者應(yīng)盡可能減少各項侵入性操作的實施，避免患者應(yīng)激加劇，從而減少感染的發(fā)生。此外，ICU老年患者耐碳青霉烯類腸球菌科細菌感染的危險因素還包括抗菌藥物的預(yù)防性使用，究其原因，ICU老年患者均為危重癥，自身存在感染風(fēng)險，加之ICU屬于感染重地，病房內(nèi)病患多、治療情況各異，極易導(dǎo)致交叉感染的發(fā)生，為了避免感染發(fā)生，患者均需要預(yù)防性使用抗菌藥物，但這些抗菌藥物的使用僅僅只是殺滅了對藥物敏感的細菌，這為其他耐藥菌株的增殖創(chuàng)造條件，導(dǎo)致耐藥菌株不斷增加，從而誘發(fā)感染〔18〕。這也提示，在ICU老年患者實際治療期間，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有條件，盡量在進行藥敏試驗后再給予患者合理抗菌藥物預(yù)防性使用，以提高藥物使用的敏感性，減少感染的發(fā)生。

綜上，入院時APACHEⅡ評分及GCS評分、ICU住院期間侵入性操作、預(yù)防性抗菌藥物的使用均可能會增加ICU患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染風(fēng)險，臨床應(yīng)重視這類患者的醫(yī)院感染防治，做到早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以減少感染的發(fā)生。