賈暄東，廖興志，周脈濤，劉 婷

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫 214000

輸尿管結(jié)石是一種較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，多伴有尿痛、尿急以及血尿等癥狀，如治療不及時容易引發(fā)腎積水，甚至腎衰竭，嚴重影響患者的生命安全[1-2]。在飲食作息不規(guī)律、生活節(jié)奏快等諸多因素的影響下，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[3]。目前，治療輸尿管結(jié)石的主要方式有輸尿管鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、體外沖擊波碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石等，其中鈥激光碎石是目前治療輸尿管結(jié)石最有效的方式之一[4-5]。雖然輸尿管鈥激光碎石術的療效受到肯定，但其存在的問題并未完全解決，臨床上已嘗試采取術中改變體位、輔助按壓、輸尿管導管擴張、輔助呼吸、改變麻醉方式等措施，來降低患者的不良反應率，提高手術成功率和患者滿意度。本文探討不同氣道管理方式下靜脈全身麻醉對輸尿管鈥激光治療輸尿管結(jié)石的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月到本院進行輸尿管結(jié)石治療的患者160例為作研究對象，均行靜脈全身麻醉下輸尿管鏡鈥激光碎石術。排除并發(fā)腫瘤，肝、腎存在嚴重病變，心、肺功能嚴重下降，存在出血傾向以及無法配合麻醉的患者。采用隨機、雙盲法將入選患者分成面罩復合鼻咽通氣道組(S1組)和喉罩組(S2組)，每組80例。其中，S1組男47例，女33例；年齡18～62歲，平均(40.92±8.14)歲；結(jié)石直徑0.6～2.3 cm,平均(1.14±0.37)cm；S2組男48例，女32例；年齡17～64歲，平均(39.63±9.78)歲；結(jié)石直徑0.6～2.2 cm，平均(1.12±0.41)cm。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者麻醉前均禁飲、禁食8 h，進入手術室后給予低流量吸氧，進行血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)等指標監(jiān)測，開放靜脈通道，麻醉誘導先靜滴鹽酸氫嗎啡酮2 mg，10 min內(nèi)泵注鹽酸右美托咪定1 μg/kg，再以0.2～0.7 μg/(kg·h)維持輸注。泵注10 mg/mL丙泊酚和10 μg/mL的瑞芬太尼，在血漿靶控模式下，分別選擇Marsh模型和Minto模型，先負荷量靶濃度為2.5～3.5 μg/mL的丙泊酚和3.5～4.5 ng/mL的瑞芬太尼，待觀察患者的睫毛反射消失，麻醉深度值腦電雙頻指數(shù)(BIS)在60以下，改維持量靶濃度為1.5～2.5 μg/mL的丙泊酚和2.5～3.5 ng/mL的瑞芬太尼，并置入鼻咽通氣道(面罩)或喉罩。

1.3觀察指標 記錄兩組患者的麻醉誘導前時刻(T0)、置入喉罩或者鼻咽通氣道(面罩)時刻(T1)以及拔出時刻(T2)的生命體征變化，包括MAP、HR、SpO2、患者在手術室滯留時間(包括術前準備及術后患者復蘇的時間，簡稱滯留時間)及術后康復時間；比較兩組患者的惡心、腹脹、體動、通氣道拔出后表面帶血的例數(shù)(簡稱帶血例數(shù)，用于評估黏膜的損傷)等不良反應率；比較兩組患者的結(jié)石清除率、治療優(yōu)良率以及患者滿意度。治療優(yōu)良率評定標準[6]：治療后患者結(jié)石基本清除，術后不存在嚴重并發(fā)癥，術后復查無有意義的結(jié)石殘留現(xiàn)象?；颊邼M意度評定標準：自制問卷，分為非常滿意(圍術期無痛苦)、滿意(圍術期可耐受)和不滿意(圍術期疼痛)三級。

2 結(jié) 果

2.1兩組生命體征變化比較 組內(nèi)比較，兩組患者T1時刻MAP、HR均明顯低于T0和T2時刻，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各時刻SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間比較，T1時刻S1組MAP明顯低于S2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組HR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者生命體征變化比較

2.2滯留時間、術后康復時間比較 S1組滯留時間[(52±18)min]顯著短于S2組[(61±17)min]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；S1組術后康復時間[(4.5±1.3)d]與S2組[(4.8±1.2)d]比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3不良反應率比較 S2組不良反應率顯著高于S1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應率比較

2.4結(jié)石清除率、治療優(yōu)良率以及患者滿意度比較 S1組與S2組的結(jié)石清除率和優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；S2組的患者滿意度低于S1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的結(jié)石清除率、治療優(yōu)良率及患者滿意度比較[ n(%)]

3 討 論

鈥激光作為一種高能脈沖式固體激光，具有較強的切割與氣化功能，可高效粉碎各成分的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。輸尿管鈥激光碎石術具有術中出血少、術后恢復快、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[7]，受到臨床的一致青睞。但采用輸尿管鏡鈥激光碎石既要求盡可能減少碎石時的腎臟損傷和牽拉反應，又要求骶骨神經(jīng)充分阻滯，對麻醉阻滯范圍的要求較廣，對麻醉的要求較高[8]。目前，采用的麻醉方案多種多樣，國內(nèi)外學者已進行大量的報道,諸如局部麻醉、靜脈全身麻醉、硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合應用(腰-硬聯(lián)合麻醉)、連續(xù)硬膜外麻醉等，給出的結(jié)論不一，取得的療效也參差不齊。從麻醉或輔助麻醉的角度，探討解決輸尿管鈥激光碎石術面臨的問題，不失為一種好的選擇。

本研究比較兩組患者生命體征變化，組內(nèi)比較顯示，T1時刻MAP、HR均明顯低于T0和T2時刻(P<0.05)，原因是鹽酸氫嗎啡酮是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有鎮(zhèn)痛作用強，起效快速，作用持續(xù)時間長，維持血流動力學穩(wěn)定等優(yōu)勢[9]，鹽酸右美托咪定具有良好的催眠、鎮(zhèn)靜及抗焦慮效果，能夠預防組胺釋放和支氣管痙攣，有效降低氣道反應性，減少咳嗽的發(fā)生等[10-11]，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注用于麻醉，能避免患者血流動力學的劇烈波動，使患者血流動力學穩(wěn)定[12]；組間比較顯示，插管時刻S1組的MAP顯著低于S2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而HR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是由于置入鼻咽通氣道時不需要充氣，且置入的部位較淺，對機體的刺激較小，也說明置入鼻咽通氣道時不影響通氣的效果，對血流動力學影響輕微。這與賴愛華等[13]研究的結(jié)論一致。兩組患者的結(jié)石清除率、治療優(yōu)良率以及術后康復時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因是兩組患者均采用輸尿管鈥激光碎石術治療輸尿管結(jié)石，且麻醉方案一致，區(qū)別在于通氣模式的不同；S1組滯留時間顯著短于S2組，其原因是喉罩通氣道置于喉部，必須確保喉頭周圍密閉保持呼吸道通暢，鼻咽通氣道置入較淺，位于聲門外維持上呼吸道通暢，操作相對簡單易行[14]。本研究結(jié)果還顯示，S1組患者不良反應率低于S2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從研究資料可以看出，喉罩通氣道的帶血例數(shù)明顯多于面罩復合鼻咽通氣道，造成該結(jié)果的原因：一方面由于喉罩在喉腔內(nèi)填充潛在間隙進行密封時，其前端的氣囊需要充氣，患者個體的差異以及充氣壓力不統(tǒng)一，容易造成喉腔附近的黏膜受損；另一方面置入喉罩時要經(jīng)過較多生理性彎曲結(jié)構(gòu)，即使采取潤滑措施，由于黏膜較脆弱，也易發(fā)生口咽部黏膜擦傷造成出血的問題。S1組患者滿意度高于S2組，其原因可能是鼻咽通氣道組的不良反應率低，且手術時間也較喉罩通氣道少，因此提高了患者及其家屬的滿意度。

綜上所述，面罩復合鼻咽通氣道和喉罩通氣下的靜脈全身麻醉均能滿足輸尿管鈥激光治療輸尿管結(jié)石的要求，但與喉罩相比，面罩復合鼻咽通氣道對血流動力學影響較小，明顯減少術后黏膜損傷等不良反應，提高患者的滿意度，且通氣效果明顯，實施簡單易行，在臨床上有一定的推廣及應用價值。