白 潔，李雯雯，殷雨梅，李 芳，樸文花

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗診斷中心，寧夏銀川 750002

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細胞惡性增殖性腫瘤，其腫瘤細胞起源于骨髓中的漿細胞，大量的異常漿細胞可以分泌異常免疫球蛋白，引起多系統(tǒng)病變。10%～20%的MM合并淀粉樣變性[1]，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性而缺乏特異性，容易漏診、誤診，如以腕管綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的MM?，F(xiàn)將寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的2例以腕管綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的MM合并淀粉樣變性患者資料報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院血液科2020年6-7月收治的2例MM合并系統(tǒng)性淀粉樣變性患者臨床資料，均以腕管綜合征為表現(xiàn)。

1.2方法 骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查：按照FAB標(biāo)準(zhǔn)診斷分型。所有涂片由本院經(jīng)驗豐富的形態(tài)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員分析報告。流式細胞學(xué)免疫分型：采用BD公司相關(guān)抗體進行標(biāo)記，運用Diva軟件進行四色流式細胞分析。血清學(xué)等其他項目檢測，如血/尿免疫固定電泳、血/尿輕鏈、皮下脂肪剛果紅染色、蛋白質(zhì)譜分析均外送第三方實驗室檢測。

2 結(jié) 果

2例患者實驗室檢查結(jié)果比較見表1。其中，骨髓涂片、骨髓活檢、皮下脂肪剛果紅染色結(jié)果，見圖1～3。

表1 病例資料及實驗室檢查結(jié)果

續(xù)表1 病例資料及實驗室檢查結(jié)果

圖1 骨髓涂片異常漿細胞(蘇木素-吉姆薩-酸性品紅染色，×40)

圖2 骨髓活檢骨髓瘤細胞(蘇木素-吉姆薩-酸性品紅染色，×40)

圖3 皮下脂肪活檢淀粉樣蛋白(剛果紅染色，×40)

3 討 論

MM是漿細胞的惡性疾病，年發(fā)病率為6/10萬～7/10萬，占所有血液腫瘤的 10%～15%，好發(fā)于老年人[2]。淀粉樣變性是一組蛋白質(zhì)以異常的纖維結(jié)構(gòu)沉積于細胞之間，造成組織器官結(jié)構(gòu)與功能改變而引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病。

MM合并AL型淀粉樣變性本質(zhì)上來源于骨髓內(nèi)克隆性漿細胞產(chǎn)生的免疫球蛋白，是免疫球蛋白輕鏈(κ或λ)與多糖的復(fù)合物沉積于組織器官中導(dǎo)致的，其發(fā)病機制與MM有關(guān)。AL型淀粉樣變性可繼發(fā)于MM，診斷為MM合并AL型淀粉樣變性，約占MM的20%，是最常見也是預(yù)后最差的淀粉樣變性類型，平均存活期在12～15個月，該病較為罕見，歐美國家報道顯示，10%～15%的MM會合并淀粉樣變性，而我國MM合并AL型淀粉樣變性的發(fā)生率為1.6%～5.6%[3]。

本研究中，病例1于1年前以“巨舌、說話吐字不清，雙側(cè)拇指、食指、中指、腕部麻木、疼痛，抓握東西費力”在他院骨科進行手術(shù)治療，術(shù)后癥狀未緩解，隨后又間歇出現(xiàn)胸悶氣短就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科，以心力衰竭對癥治療效果不佳。病例2于1年前出現(xiàn)“腕關(guān)節(jié)活動受限、運動無力、不靈活”，就診于他院以關(guān)節(jié)炎治療，后因病情加重再次住院。2例患者均符合腕管綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。腕管綜合征的臨床診斷即橈側(cè)3個半手指麻木、夜間麻醒史、腕部Tinel征，再聯(lián)合肌電圖檢查，通?？梢悦鞔_診斷。2例患者肌電圖結(jié)果均雙側(cè)正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，誘發(fā)電位波幅降低。二者采用PTD(硼替佐米、地塞米松、沙利多胺)方案規(guī)律化療后，四肢肌力逐漸恢復(fù)正常。

腕管綜合征是淀粉樣變性累及多系統(tǒng)病變的少見臨床表現(xiàn)，容易漏診、誤診。聯(lián)合骨髓細胞形態(tài)學(xué)、病理活檢、蛋白質(zhì)譜分析是診斷MM合并淀粉樣變性的重要檢測手段?；仡?例患者的診療過程，從最初的以腕管綜合征為主要表現(xiàn)，手術(shù)治療效果不佳，進一步完善相關(guān)檢查確診為MM合并AL型淀粉樣變性。

MM合并AL型淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)取決于器官受累的數(shù)量和程度，但通常不是特異性的，可廣泛累及腎臟、心臟、肝臟、皮膚軟組織、外周神經(jīng)、肺及腺體等多個器官[5]，正中神經(jīng)部位約占23%[6]，周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)為腕管綜合征、麻木、感覺異常、疼痛等[7]。淀粉樣變性所致的神經(jīng)損害骨髓瘤腕管綜合征是由于輕鏈蛋白沉積在手腕屈肌肌腱和韌帶周圍，包圍了肘部正中神經(jīng)而發(fā)生的一種神經(jīng)病變，容易與風(fēng)濕等炎性疾病混淆，患者常因其繼發(fā)癥狀就診于其他科室而導(dǎo)致漏診、誤診。本研究中2例患者的確診過程體現(xiàn)了該病的異質(zhì)性及復(fù)雜性。

當(dāng)臨床高度懷疑MM合并AL型淀粉樣變性時，可通過實驗室檢查證實單克隆免疫球蛋白輕鏈的存在、鑒別單克隆免疫球蛋白成分、評估疾病的負(fù)荷。組織病理學(xué)檢查仍然是AL型淀粉樣變性的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究報道活體組織病理檢查剛果紅染色靈敏度為70%～80%[8]。李婷等[9]研究表明，皮膚脂肪和直腸黏膜兩種活檢方式都有較高的敏感性，二者結(jié)合診斷陽性率可達100%。AL 型淀粉樣變性患者中前體蛋白是來源于骨髓漿細胞的免疫球蛋白輕鏈，因此前體蛋白分型是針對靶向漿細胞治療的主要方法[10]，免疫電鏡及蛋白質(zhì)譜法可對沉積物成分的生物信息學(xué)進行評估，從而對淀粉樣蛋白進行分型。

MM合并AL型淀粉樣變性的鑒別診斷，必須排除原發(fā)性淀粉樣變性。MM患者通常CRAB(C指高鈣血癥，R指腎功能損傷，A指貧血，B指骨病)癥狀比較突出，卻往往容易忽視淀粉樣變性的存在，MM合并AL型淀粉樣變性不具有特異性，部分患者早期無明顯癥狀，容易被漏診、誤診。MM是否合并AL型淀粉樣變性會影響預(yù)后和治療方案的選擇[11]。因此，臨床工作中遇到正中神經(jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致的腕管綜合征時，要查明是否有淀粉樣物質(zhì)的沉積，并區(qū)分是原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性還是MM并發(fā)的淀粉樣變性。實驗室與臨床的整合對早期診斷、早期死亡風(fēng)險、預(yù)后評估及優(yōu)化治療有重要的意義。

MM合并AL型淀粉樣變性預(yù)后差，其預(yù)后主要取決于患者對治療的反應(yīng)以及疾病的進展。因此，延誤診斷仍然是目前對MM合并AL型淀粉樣變性積極治療的主要障礙，識別早期癥狀并早期治療，對延長病患者生存期、改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。