師贊，李娜

(西安交通大學附屬西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

自1983年第1例FET胎兒誕生以來，胚胎冷凍保存技術迅猛發(fā)展，目前已成為輔助生殖技術中不可或缺的一部分。卵巢刺激周期中產生超生理水平的雌二醇以及晚卵泡期孕酮水平上升，導致子宮內膜種植窗提前，內膜容受性下降[1]。尤其是OHSS高風險人群，卵巢刺激周期中雌激素水平較常規(guī)人群更高，因此越來越多的臨床共識建議預期OHSS高風險的人群進行全胚冷凍以改善妊娠結局[2]，而該人群過高的雌激素水平是否會對后續(xù)凍融胚胎移植(FET)周期的子宮內膜產生殘存效應，從而影響到妊娠結局，目前仍無定論[3]。臨床上往往經驗性建議推遲FET周期開始時間以減少不利影響[4]，但推遲FET周期開始時間是否有益，目前相關文獻較少。因此，本研究通過回顧性分析OHSS高風險患者全胚冷凍后FET周期開始的時機來研究其對妊娠結局的影響。

資料和方法

一、研究對象與分組

回顧性分析西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心2014年6月至2018年12月行IVF/ICSI-ET，因OHSS高風險取消新鮮周期移植而接受FET的患者共2 060例。

納入標準：(1)第1個取卵周期，因OHSS高風險而全胚冷凍；(2)FET周期以激素替代(HRT)方案準備內膜；(3)≥1個卵裂胚/囊胚凍存；(4)女方年齡≤43歲。

排除標準：(1)子宮畸形；(2)子宮內膜異位癥；(3)內膜轉化日子宮內膜厚度<7 mm。

二、研究方法

1.分組：根據FET周期胚胎移植日距取卵日的時間不同分為兩組：立即FET組(n=196)，取卵術后首次月經來潮即開始準備內膜，從取卵日至第1次FET移植日的時間≤40 d；延遲FET組(n=1 864)，取卵術后至少等待1個月經周期后才開始準備內膜，取卵日至第1次FET移植日的時間>40 d。

2.卵巢刺激方案：所有患者均采用常規(guī)卵巢刺激方案，如早卵泡期長方案、黃體期長方案、拮抗劑方案等。當平均直徑≥17 mm的卵泡占到平均直徑≥14 mm卵泡數量的60%以上時使用HCG扳機，常規(guī)劑量為HCG(珠海麗珠制藥)5 000～10 000 U或重組HCG(艾澤，默克，德國)250 μg，注射后36 h取卵。

3.受精、胚胎培養(yǎng)及評價標準：授精后16～18 h觀察原核(PN)及數量，雙原核(2PN)或兩極體為受精標志。授精后第3天進行胚胎評分，我中心評分標準參考Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)[5-6]：評分Ⅰ～Ⅲ級為可用胚胎，Ⅰ～Ⅱ級為優(yōu)質胚胎。囊胚評分借鑒Gardner方法[7]：(1)D3胚胎評級依據細胞數、不均數及碎片量進行綜合評級，2.5級以上為優(yōu)質胚胎；(2)D5胚胎以囊胚擴張程度結合內細胞團緊密程度以及外胚層形態(tài)評級，3BB以上為優(yōu)質囊胚。

4.OHSS高風險新鮮周期取消的標準：我中心OHSS高風險取消新鮮胚胎移植周期的標準為：獲卵數≥15枚，扳機日雌二醇水平≥18 350 pmol/L；或已出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現；取卵后3天卵巢最大直徑大于8 cm，伴或不伴有大量盆腔積液。

5.FET內膜準備：所有患者均采用 HRT方案準備內膜，具體方案為月經來潮第3～5天給予口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)4～6 mg/d并定期B超監(jiān)測內膜，當子宮內膜厚度≥7 mm時開始添加肌注黃體酮(廣州白云山制藥)60 mg/d，或陰道置入黃體酮(安琪坦，600 mg/d，Besins，比利時；雪諾同，90 mg/d，默克，美國)，至妊娠10周。

6.結局指標[8]：主要研究指標：活產率=28周及以上活產周期數/總移植周期數×100%；次要研究指標：(1)HCG陽性率=血HCG陽性周期數/總移植周期數×100%；(2)臨床妊娠率=超聲可見孕囊的周期數/總移植周期數×100%；(3)自然流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；(4)早產率=28～37周活產周期數/總活產周期數×100%；(5)新生兒出生體重：分別計算單胎妊娠和多胎妊娠所出生胎兒的體重。

三、統(tǒng)計分析

結 果

一、兩組基線情況及實驗室情況比較

兩組間女方年齡、BMI、基礎竇卵泡數、不孕年限、不孕類型、扳機日雌激素水平、優(yōu)胚數等資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組間促排卵的方案選擇差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，立即FET組以早卵泡期長方案為主(61.7%)，而延遲FET組以黃體期長方案為主(69.4%)；延遲FET組獲卵數顯著高于立即FET組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組間基線資料比較[(-±s)，n(%)]

二、FET周期妊娠結局比較

兩組間移植胚胎的類型、HCG陽性率、臨床妊娠率、流產率、活產率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。延遲FET組平均移植胚胎個數顯著高于立即FET組(P<0.05)(表2)。

表2 FET周期及妊娠結局比較[(-±s)，n(%)]

三、新生兒早產率及出生體重

兩組間新生兒早產率、單胎及雙胎妊娠新生兒出生體重、異常新生兒出生體重發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組間新生兒出生情況比較[(-±s)，n(%)]

四、Logistic回歸分析

構建Logistic回歸模型，結果顯示延遲FET對活產率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率均無顯著性影響(P>0.05)。調整影響妊娠結局的混雜因素，包括女方年齡[OR=0.951，95%CI(0.927，0.975)，P=0.000 1]、女方BMI[OR=0.950，95%CI(0.922，0.976)，P=0.000 3]、移植胚胎個數[OR=1.484，95%CI(1.221，1.804)，P=0.000 1]和移植胚胎類型[OR=1.41，95%CI(1.171，1.699)，P=0.000 3]后，延遲FET對活產率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率仍均無顯著影響(P>0.05)(表4)。

表4 延遲FET對妊娠結局影響的Logistic回歸分析

討 論

隨著輔助生殖技術的發(fā)展和胚胎凍存技術的不斷提高，全胚冷凍已成為IVF治療的重要組成部分[9]。但全胚冷凍策略在降低OHSS風險的同時，增加的時間成本給患者造成額外壓力[10]。合理安排全胚冷凍后的FET時機，達到既縮短獲得活產的時間又不降低活產率的目的，是生殖醫(yī)學領域密切關心的問題之一。在本研究中，共分析了2 060個因OHSS高風險取消新鮮移植后第1次FET周期的妊娠結局，發(fā)現立即FET組和延遲FET組的妊娠結局及新生兒出生體重并無顯著差異。

OHSS高風險患者新鮮周期超生理水平的甾體激素會影響IVF臨床結局。在卵巢刺激周期中，多卵泡發(fā)育造成雌激素水平超正常生理量的10～20倍。超生理量的激素水平可直接作用于子宮內膜[11]，通過影響滋養(yǎng)層細胞的分化和侵襲活性[12]，降低子宮內膜容受性，導致胚胎植入率下降，增加胎盤和胎兒發(fā)育異常的風險。對IVF的妊娠結局及新生兒結局造成不良影響[13-14]，導致活產率降低，低體重兒率上升。也有研究表明FET相較于新鮮周期移植的新生兒圍產期結局更好[15]，這也解釋了為何臨床醫(yī)生會由于擔心高水平雌激素在FET周期的殘存效應，而建議患者延遲FET周期開始的時間。但取卵周期后立即開始FET周期是否會對臨床結局產生負面影響，仍需循證醫(yī)學的證據。

本研究主要關注OHSS高風險人群，此類患者在卵巢刺激周期中獲卵數多，激素水平較常規(guī)人群更高，立即FET組和延遲FET組患者扳機日的雌激素水平都處于超高水平，但兩組間FET周期的活產率、胚胎種植率、臨床妊娠率及流產率之間的差異無統(tǒng)計學意義。這些結果表明，卵巢刺激周期中超高水平的雌激素對子宮內膜容受性的不利影響，在取卵術后首次月經來潮即可消除。在活產率的比較中，立即FET組和延遲FET組的活產率(59.7% vs. 62.8%)相似。構建Logistic回歸模型，結果顯示延遲FET對妊娠結局無顯著性影響(P>0.05)。調整影響妊娠結局的混雜因素后其影響仍不顯著，提示OHSS高風險人群無需刻意延遲FET時間。

本研究同時進行了新生兒體重及早產情況的對比。Meta分析結果顯示FET可降低早產風險，但增加大于胎齡兒和巨大兒風險，可能與胚胎體外冷凍時間長而發(fā)生冷凍損傷有關[16]。Hu等[17]進行了全胚冷凍后單胚胎FET的妊娠及新生兒結局的比較，同樣發(fā)現立即FET組和延遲FET組的妊娠結局的差異無統(tǒng)計學意義，且延遲FET組巨大兒風險增加，同樣提示胚胎體外冷凍時間長會影響新生兒體重。而本研究進行新生兒體重分析后得出延遲FET開始時間并不增加巨大兒及低體重兒發(fā)生風險，與Hu等的研究結果有所出入，這可能與研究人群選擇不同有關，仍需進一步研究來闡明。

以往有學者研究取卵后FET時間對妊娠結局的影響，如2016年Santos-Ribeiro等[18]回顧性分析了333個FET周期，調整混雜因素后可知相較于立即FET組，延遲FET組并不能增加臨床妊娠率。該研究團隊的另一項研究回顧性分析了1 183個新鮮移植失敗的FET周期，失敗后初次月經立即FET組和延遲FET組的臨床妊娠率之間無顯著性差異[19]。2020年我國學者回顧性分析了4 404個FET周期后發(fā)現，無論是激動劑方案或拮抗劑方案，延遲FET并未改善妊娠結局[20]。但以上研究關注的研究結局截點為臨床妊娠率，未進行活產率比較；其次未關注OHSS這個特殊人群。相較于常規(guī)人群，OHSS高風險人群新鮮周期雌激素水平更高，對子宮內膜容受性的影響更大，是延遲FET的主要人群。既往有小樣本的回顧性研究進行了OHSS人群的FET結局分析，立即組和延遲組的妊娠結局相似，但該研究樣本量小，且同樣未關注活產情況[21]。

綜上所述，本研究結果顯示，因OHSS高風險而取消新鮮周期移植的患者，延遲FET周期對活產率并無改善。因此，建議無需經驗性延遲FET時間，取卵后首次月經來潮即可著手FET，以緩解患者的焦慮和不孕所帶來的挫敗感。本研究仍存在明顯的不足之處，如未監(jiān)測FET起始的雌激素水平和患者的卵巢體積變化等。在以后的研究中將開展RCT研究，并隨訪患者的圍產期并發(fā)癥及新生兒的出生缺陷發(fā)生情況來進行深入探討。