戈熒， 卞燚

（1 廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 廣東 廣州510800；2 貴州省黔西縣鐘山衛(wèi)生總院， 貴州 畢節(jié)551500）

調(diào)查［1］顯示， 農(nóng)村人群的糖尿病知曉率、 治療率及控制率均低于城市人群。 為此， 國家明確指出要大力推行分級診療政策， 提高基層醫(yī)院診療能力， 推動慢性病、 常見病在基層醫(yī)院診療， 并明確提出要以高血壓、 糖尿病、 腫瘤等慢性病作為突破口［2－3］。 為響應(yīng)政策及滿足群眾所需， 2018 年10 月由貴州省黔西縣鐘山鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （二級醫(yī)院） 作為牽頭醫(yī)院與東部區(qū)域內(nèi)的其他9 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立東片區(qū)醫(yī)療共同體 （簡稱醫(yī)共體）， 醫(yī)共體內(nèi)人事、 資金、 資源等進行統(tǒng)一管理和調(diào)配， 希望通過努力， 實現(xiàn)患者 “小病不出鄉(xiāng)， 大病不出縣”。 本研究旨在分析貴州黔西基層醫(yī)共體內(nèi)2 型糖尿病的診治現(xiàn)狀， 探討問題和不足， 為日后提出偏遠地區(qū)醫(yī)共體2 型糖尿病診療意見提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 對象與指標(biāo)選取對口幫扶的貴州省黔西縣東片區(qū)醫(yī)共體內(nèi)2019 年1 月至2020 年12 月收治的2 型糖尿病患者153 例，其中2019 年54 例， 2020 年99 例， 整理病歷， 統(tǒng)計分析患者的一般資料、 實驗室生化數(shù)據(jù)、 合并癥及并發(fā)癥、 住院時間、住院費用、 降糖藥物使用和血糖控制情況等信息。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料以± s 表示， 采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況患者以女性為主， 年齡多在50 ～69 歲； 2019年糖尿病患者病程＜5 年最多， 為50.00% （27 例）， 而2020 年新診斷2 型糖尿病患者較2019 年增加 （21.21% vs. 12.96%），超重肥胖 （BMI≥25 kg／m2） 患者較2019 年減少 （22.22% vs.35.19%）。 見表1。

2.2 糖尿病相關(guān)檢查及降糖藥物使用情況2020 年的篩查率明顯提高， 以糖化血紅蛋白的檢查率最為明顯， 由2019 年的50.00% （27 例） 增加至2020 年的88.89% （88 例）， 糖尿病自身抗體、 尿微量蛋白的檢查也明顯增加 （0.00% vs. 24.24%、1.85% vs. 7.07%）； 合并癥排名前三位依次為高脂血癥、 高血壓和心腦血管疾病， 發(fā)生率分別為51.63% （79 例）、 43.79% （67例） 和36.6% （56 例）， 但糖尿病的慢性并發(fā)癥發(fā)生率不高；2020 年藥物選擇種類增多， 但治療上仍以單藥治療為主， 其次為 二 聯(lián) 藥 物、 三 聯(lián) 藥 物， 其 比 例 分 別 為56.86% （87 例）、27.45% （42 例）、 9.80% （15 例）。 見表2。

2.3 血糖控制及醫(yī)療支出整體血糖控制不佳， 2020 年患者糖化血紅蛋白水平較2019 年有所上升 （P ＜0.05）， 但出院血糖、住院時間、 住院費用較2019 年明顯下降 （P ＜0.05）。 見表3。

表2 2019 年和2020 年2 型糖尿病患者檢查及藥物治療

表3 2019 年和2020 年2 型糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)比較 （ ± s）

表3 2019 年和2020 年2 型糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)比較 （ ± s）

指標(biāo) 2019 年 （n＝54） 2020 年 （n＝99） t P年齡 61.70±10.85 62.25±12.81 0.267 0.790 BMI 23.40±4.23 23.36±3.06 0.067 0.947糖化血紅蛋白 9.15±2.98 9.60±2.84 0.920 0.359出院血糖 10.03±3.83 8.95±2.74 2.017 0.046住院時間 8.59±8.29 6.48±3.24 2.243 0.026住院費用 3226.41±2100.56 2649.86±389.68 2.655 0.009

3 討論

作為糖尿病大國， 糖尿病的防控是控制慢性病和實現(xiàn) “健康中國” 目標(biāo)不可缺少的重要內(nèi)容， 但作為主戰(zhàn)場的基層醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員、 ?？茖I(yè)醫(yī)生相對缺乏， 整體專業(yè)素質(zhì)低，且甚至缺乏基本必要的醫(yī)療設(shè)備， 糖尿病的防治工作更難開展。 2007 至2008 年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 （CDS） 開展糖尿病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)調(diào)查［4］表明， 糖尿病患者住院天數(shù)與就診次數(shù)有相關(guān)性， 即住院天數(shù)每增加1 倍， 就診次數(shù)增加2.5 倍， 醫(yī)療花費相應(yīng)增加2.4 倍。 雖然由于該基層醫(yī)共體糖尿病較少，入組樣本量有限， 結(jié)果可能存在部分偏移， 但本研究也初步提示隨著醫(yī)共體的逐步調(diào)整改進， 患者住院時間縮短， 住院費用明顯減少， 且出院血糖較前改善。

患者入院時的整體血糖控制不佳， 合并癥多， 尤其是合并高血壓病、 高脂血癥， 提示 “三高共管” 的必要性。 雖然有醫(yī)共體提供的對口幫扶， 糖尿病相關(guān)篩查項目逐步改善， 降糖藥物逐步豐富， 但本研究提示該醫(yī)共體內(nèi)仍存在如下問題： ①欠缺具備專業(yè)專科知識的醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)的慢病篩查工具。 很多臨床醫(yī)護人員對于糖尿病的相關(guān)指南了解甚少， 甚至不了解獲取途徑， 慢性并發(fā)癥的篩查開展不盡如人意， 甚至有9 成醫(yī)護人員未聽說類似于音叉、 10 g 尼龍絲等 《國家基層糖尿病防治管理指南》 中明確注明的基層需必備的基本慢性病篩查工具，故無法正確識別類似糖尿病神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥。 ②基本藥物配備率低、 合理用藥知識欠缺。 該醫(yī)共體內(nèi)約70%醫(yī)院僅有二甲雙胍和／或一種國產(chǎn)磺脲類降糖藥物， 只有3 家衛(wèi)生院有短效動物源胰島素； 重組人預(yù)混胰島素占有率僅為10%， 雖然2020 年該醫(yī)共體內(nèi)二聯(lián)、 三聯(lián)藥物使用比例也不低， 但存在明顯的不合理聯(lián)用藥物情況， 如預(yù)混胰島素2 ～3 次皮下注射與磺脲類降糖藥物聯(lián)合使用等。 ③糖尿病健康宣教不到位。 即使患者出院血糖尚可， 但由公共衛(wèi)生項目負(fù)責(zé)的慢病管理和臨床醫(yī)療有脫節(jié)現(xiàn)象， 重醫(yī)輕防， 加上經(jīng)濟條件差， 患者依從性欠佳， 院外自我血糖監(jiān)測不到位， 科室也缺乏相關(guān)的隨訪追蹤。

基于以上情況， 建議在推進糖尿病分級診療制度的情況下， 重視經(jīng)濟相對落后的偏遠地區(qū)的綜合防控管理， 有關(guān)部門應(yīng)加強糖尿病防治資金投入和人才培訓(xùn)， 推廣成熟適宜技術(shù)，開展糖尿病的篩查和早診， 以減少糖尿病并發(fā)癥和相關(guān)費用。只有真正實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)防融合及分級診療， 患者才能享受更為便捷的服務(wù)、 更低的價格、 更高的報銷水平， 衛(wèi)生系統(tǒng)的效率和群眾滿意度才能提高。