章文龍， 楊文東， 周金山， 廖志振， 劉航輝， 黃敏乾

（惠州市第一人民醫(yī)院 胸外科， 廣東 惠州516000）

胸腺瘤屬于一種前縱膈腫瘤， 占所有惡性腫瘤的0.2% ～1.5%。 有10% ～30%的胸腺瘤患者合并重癥肌無力， 加重了患者的癥狀， 增加治療難度［1］。 胸腺瘤合并重癥肌無力確診后一般即刻或擇期行開胸手術(shù)治療， 但因手術(shù)需在胸骨正中劈開，容易造成較大的創(chuàng)傷， 患者術(shù)后恢復(fù)緩慢， 且術(shù)后容易留下明顯瘢痕， 患者難以接受［2］。 近年來隨著胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展， 我院應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力取得滿意的療效。 本研究對比胸腔鏡與開胸手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力的效果， 旨在為相關(guān)治療提供參考依據(jù)， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2020 年1 月收治的60 例胸腺瘤合并重癥肌無力患者。 納入標準： ①經(jīng)胸部CT 檢查確診胸腺瘤， 同時經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科確診合并重癥肌無力［3］； ②具有良好的手術(shù)指征， 麻醉分級ASA 為Ⅰ～Ⅱ級； ③患者簽署手術(shù)同意書。 排除標準： ①肝腎功能衰竭或嚴重器質(zhì)性病變； ②嚴重感染或患有先天性免疫系統(tǒng)疾病； ③存在手術(shù)禁忌證； ④家屬不同意參加研究。 采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組各30 例。實驗組中， 男18 例， 女12 例； 年齡35 ～71 歲， 平均 （52.2 ±1.5） 歲； 重癥肌無力Osserman 分型： Ⅰ型14 例， Ⅱa 型6 例，Ⅱb 型5 例， Ⅲ型5 例。 對照組中， 男20 例， 女10 例； 年齡33 ～70 歲， 平均 （51.8 ± 1.4） 歲； 重癥肌無力Osserman 分型： Ⅰ型12 例， Ⅱa 型7 例， Ⅱb 型7 例， Ⅲ型4 例。

1.2 方法兩組患者術(shù)前均給予患者口服溴吡斯的明， 用量控制在180 mg／d 內(nèi)， 口服強的松30 mg／d。 對照組采用常規(guī)開胸手術(shù)治療， 具體如下： 為患者進行單腔氣管插管， 選擇胸骨正中位置作一手術(shù)切口， 仔細探查患者胸腺情況， 手術(shù)策略是將胸腺完全切除， 并對脂肪組織進行清掃。 切除胸腺時從胸腺下極開始， 以銳性、 鈍性方式進行分離， 使胸腺后的頭臂靜脈充分暴露， 將胸腺完整切除后清除兩側(cè)膈神經(jīng)間前縱膈脂肪組織， 借助7－0 鋼絲對胸骨進行固定。 實驗組采用經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療， 具體如下： 右側(cè)胸腔空間較大者取右胸入路， 按開胸手術(shù)操作做好術(shù)前準備工作， 進行氣管插管， 將右側(cè)向上墊高45°， 患側(cè)上肢固定于麻醉頭架。 選擇腋中線第6 肋間作小切口 （長度>1.5 cm）， 置入胸腔鏡仔細探查前縱膈， 醫(yī)師在胸腔鏡引導(dǎo)下作小切口， 選擇第4 肋間腋前線切開， 將該切口作為主操作孔。 醫(yī)師利用電凝鉤在膈神經(jīng)前縱行切開縱膈胸膜， 自心包反折處對右側(cè)腺葉進行游離， 用電凝鉤、 超聲刀進行游離， 鈍性推開腺葉、 縱膈脂肪， 提及腺葉， 自胸骨后鈍性分離到對側(cè)胸門部位。 以銳性與鈍性相結(jié)合方式將胸腺右葉分離，直至胸頂左無名靜脈匯到上腔靜脈部位， 若胸前上極前方存在胸廓內(nèi)動、 靜脈分支， 借助超聲刀切斷胸腺血管。 對于引流到左無名靜脈的胸腺靜脈及同無名靜脈間存在粘連情況下， 術(shù)中需使用鈦夾進行夾閉， 將其中的脂肪清除， 對胸腺雙側(cè)上極可采取鈍性拔出的處理方式， 術(shù)中結(jié)合電凝鉤、 超聲刀、 吸引器將胸腺完全切除， 止血徹底后置入胸腔引流管。 兩組患者術(shù)后按照術(shù)前劑量繼續(xù)使用溴吡斯的明與強的松， 但后續(xù)持續(xù)減量， 維持1 ～3 個月。

1.3 觀察指標①記錄兩組患者的圍術(shù)期指標， 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、 術(shù)后引流量、 術(shù)后住院時間。 ②比較兩組患者的重癥肌無力療效。 痊愈： 術(shù)后重癥肌無力癥狀體征消失且無復(fù)發(fā)； 好轉(zhuǎn)： 肌力基本恢復(fù)正常， 但存在輕微不良癥狀； 無效：癥狀體征無明顯緩解， 病情惡化。 總有效率＝（痊愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)） ／總例數(shù)× 100%。 ③統(tǒng)計兩組術(shù)后感染、 胸腔積液及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料行χ2檢驗， 計量資料行t 檢驗， P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標實驗組的手術(shù)時間與術(shù)后住院時間短于對照組， 術(shù)中出血量與術(shù)后引流量少于對照組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標比較 （ ± s）

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標比較 （ ± s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 術(shù)后住院時間（d）實驗組 30 95.26±7.56 75.51±7.21 152.25±21.25 6.25±0.81對照組 30 125.56±9.41 121.15±10.15 241.15±26.65 8.15±1.16 t 13.749 20.079 14.286 7.356 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 重癥肌無力療效實驗組的重癥肌無力治療總有效率顯著高于對照組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的重癥肌無力療效比較 ［n （%）］

2.3 術(shù)后并發(fā)癥實驗組術(shù)后發(fā)生1 例肺不張， 發(fā)生率為3.33%； 對照組術(shù)后發(fā)生1 例感染、 2 例胸腔積液及3 例肺不張， 發(fā)生率為20.00%； 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝4.043， P ＝0.044）。

3 討論

胸腺瘤合并重癥肌無力在臨床常見， 其主要癥狀為骨骼肌無力， 臨床中多采用手術(shù)治療， 其中開胸手術(shù)是常用的治療手段， 但其創(chuàng)傷大、 恢復(fù)慢、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高［4］， 患者難以接受， 故臨床中積極探索科學(xué)有效的治療方式具有重要意義。

近年來隨著微創(chuàng)術(shù)式的迅速發(fā)展， 胸腔鏡手術(shù)在臨床中應(yīng)用越來越廣泛。 胸腔鏡手術(shù)主要有以下優(yōu)點： ①手術(shù)創(chuàng)傷小。傳統(tǒng)開胸切除胸腺的術(shù)式需要從患者胸骨正中位置劈開， 且還需切斷胸部肌肉， 甚至部分患者需劈開胸骨， 切口大且出血量多， 術(shù)后容易出現(xiàn)劇烈疼痛， 不利于患者康復(fù)［5－6］。 胸腔鏡手術(shù)在手術(shù)操作上僅需在胸壁上開出幾個小孔， 手術(shù)過程中出血量少， 疼痛程度輕， 術(shù)后恢復(fù)時間較短。 ②手術(shù)時間短。 傳統(tǒng)開胸手術(shù)需要作較大切口， 耗時長， 胸腔感染發(fā)生率提高， 而胸腔鏡手術(shù)則經(jīng)小切口對胸腔進行探查， 切開及游離胸膜的時間短， 給患者造成的痛苦小， 有利于患者術(shù)后早日康復(fù)［7］。 ③美容效果好。 傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口較大， 患者術(shù)后常常會遺留難看瘢痕， 患者難以接受， 而胸腔鏡手術(shù)切口較小， 術(shù)后外觀較好， 基本不留瘢痕， 患者容易接受［8］。 ④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。 胸腔鏡手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小， 較少引起感染、 肺不張情況， 患者術(shù)后康復(fù)時間較短。 本研究結(jié)果顯示， 實驗組的各項圍術(shù)期指標優(yōu)于對照組， 重癥肌無力治療總有效率高于對照組， 并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 表明胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力的效果滿意且安全性高。

綜上所述， 胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力患者具有創(chuàng)傷小、 術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢， 值得臨床推廣應(yīng)用。