楊清 邸廣升 楊海松

病人，女，49歲，漢族。體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房結(jié)節(jié)1年。體格檢查：觸診示右乳10點(diǎn)鐘方向距乳暈30 mm可及一腫物，約10 mm×10 mm×10 mm大小，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，邊界不清，表面光滑，活動(dòng)度不佳。乳腺彩色多普勒超聲(雙側(cè))所見(jiàn)(圖1)：右乳10點(diǎn)距乳頭30 mm見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，大小約13 mm×9 mm×13 mm,形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，周邊可見(jiàn)毛刺。GDFI:見(jiàn)點(diǎn)狀線狀血流信號(hào)，PW：呈低速高阻血流頻譜。雙側(cè)腋窩未探及異常淋巴結(jié)。雙側(cè)乳腺磁共振增強(qiáng)檢查(圖2)結(jié)果提示：(1)右乳中央腺體深面結(jié)節(jié)，BI-RADS：4a類(lèi)，建議病理學(xué)檢查。(2)雙乳多發(fā)囊腫，雙乳多發(fā)增生小結(jié)節(jié)，BI-RADS：2類(lèi)。

圖1 術(shù)前雙乳超聲檢查圖2 術(shù)前雙乳MR檢查

積極完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證后于2020年8月11日在全麻下行右乳癌保乳根治術(shù)。術(shù)中冰凍病理回示:(右乳病灶)大汗腺型導(dǎo)管原位癌，周?chē)梢?jiàn)成片伴大汗腺特征的腺管(圖3)，需待免疫組化以明確是否為伴大汗腺特征的浸潤(rùn)癌。(右腋窩前哨)淋巴結(jié)一枚術(shù)見(jiàn)確切癌轉(zhuǎn)移(0/4)。免疫組化結(jié)果:CD10、p63及CK5/6顯示大部分區(qū)域肌上皮細(xì)胞缺失，GCDFP-15(+)(圖4),結(jié)合組織學(xué)特點(diǎn)，診斷為:(右乳)伴大汗腺特征的浸潤(rùn)性癌及大汗腺型導(dǎo)管原位癌。其他免疫組化結(jié)果:浸潤(rùn)性癌及導(dǎo)管原位癌均為:AR約90%(+)(圖5)ER(-)(圖6),PR(-)(圖7)，Her-2(2+)，T0POIIa約10%(+)，Ki67陽(yáng)性率約15%(圖8)。FISH檢測(cè)：Her-2診斷：乳腺癌組織中Her-2基因無(wú)擴(kuò)增。根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果，予以術(shù)后檢查顱腦CT平掃、全身骨顯像骨密度測(cè)定均未見(jiàn)明顯異常，胸部CT平掃結(jié)果提示：右上肺小結(jié)節(jié)，右肺中葉纖維化灶，建議復(fù)查；雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜腔增厚。上腹部CT平掃(肝膽胰脾)結(jié)果提示，左側(cè)腎上腺結(jié)合部結(jié)節(jié)可疑。胸外科及泌尿外科會(huì)診后均建議定期復(fù)查，無(wú)特殊處理。術(shù)后診斷：(1)右乳腺浸潤(rùn)性大汗腺癌pT1N0M0；(2)左乳乳腺纖維囊性病。擬術(shù)后化療，方案為EC-T方案各4周期。

討論乳腺大汗腺癌(apocrine carcinoma of the breast)是一種特殊的腫瘤,占所有乳腺癌的1%[1]，雙側(cè)乳腺大汗腺癌很少見(jiàn)。大汗腺癌在不同年齡的人身上均可發(fā)生，老人最為常見(jiàn)。大多數(shù)病例皆因發(fā)現(xiàn)乳房包塊入院，最終確診需要病理檢查[2]，其特征為細(xì)胞具有豐富的嗜酸性顆粒狀胞漿，細(xì)胞核大且核仁明顯，細(xì)胞膜可見(jiàn)[3]。在大多數(shù)乳腺大汗腺癌免疫組化結(jié)果中，類(lèi)固醇激素ER、PR為陰性，AR為陽(yáng)性，GCDFP-15常為陽(yáng)性表達(dá)[4]。GCDFP-15是一種糖蛋白，最初在人乳腺中分離，是一種特殊的免疫組織化學(xué)診斷標(biāo)志物，特別是在起源于乳腺的腫瘤(包括乳腺的高分泌癌)中，尤其是在原發(fā)于乳腺的腫瘤中表達(dá)[5-7]。隨著該標(biāo)志物的發(fā)展，一種更加客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)被引入到病理的診斷中[8]。本例免疫組化結(jié)果中，其Her-2基因(2+)表達(dá)，為病人接下來(lái)的分子靶向治療提供了可能。是否需要抗雄激素治療仍在研究中[9]。Japaze等[10]研究發(fā)現(xiàn)，“純”的乳腺大汗腺癌和高分化的普通型乳腺浸潤(rùn)癌相比，其生存率竟然高了21%，這也可能是大多數(shù)乳腺大汗腺癌預(yù)后較好的原因。對(duì)于乳腺大汗腺癌的治療，和其他浸潤(rùn)性乳腺癌差別不大，大多數(shù)是術(shù)后予以輔助化療或者放療。

圖3 胞質(zhì)豐富、顆粒狀、呈強(qiáng)嗜酸性，細(xì)胞核大、核仁明顯(HE×100) 圖4 GCDFP-15腫瘤細(xì)胞顯示陽(yáng)性,棕黃色顆粒彌漫性分布于胞質(zhì)內(nèi)(免疫組化染色×100) 圖5 腫瘤細(xì)胞胞核AR彌漫性分布(免疫組化染色×100) 圖6 ER(-)(HE×100) 圖7 PR(-)(免疫組化染色×100) 圖8 核呈棕黃色、Ki67陽(yáng)性率約15%左右(HE×100)