杜玉環(huán)，張 清,劉素彥，張 儒

1天津醫(yī)科大學護理學院，天津，300070；2天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸科，天津，300052；3天津市和平區(qū)新興醫(yī)院，天津，300070

慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱“慢阻肺”)是以持續(xù)性氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見病[1]。流行病學調(diào)查顯示，我國慢阻肺的患病率為8.6%，40歲以上人群的患病率高達13.7%[2]，但疾病的規(guī)范治療率僅為11.67-35.00%[3-4]，其防控形勢非常嚴峻。為指導患者規(guī)范治療，原國家衛(wèi)生計生委于2016年將慢阻肺納入第2批分級診療試點病種，并在《慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術(shù)方案》中明確了各級醫(yī)療機構(gòu)在分級診療中的重點任務和服務流程[5]。部分省市在政策指導下以呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體為依托，進行了慢阻肺分級診療的試點探索，諸多學者也圍繞慢阻肺分級診療的實施開展了一系列的研究。本研究基于中國知網(wǎng)、維普和萬方三大中文數(shù)據(jù)庫，以“慢性阻塞性肺疾病”O(jiān)R“慢阻肺”O(jiān)R “COPD” AND“分級診療”為檢索式進行主題檢索，檢索時限為建庫至2019年12月31日，共檢索到與主題高度相關(guān)的文獻29篇。其中有8篇文獻從中西醫(yī)結(jié)合、全專結(jié)合、醫(yī)藥協(xié)作、?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)等角度探索慢阻肺的管理模式，5篇文獻通過問卷調(diào)查了解醫(yī)護人員或患者對分級診療政策的認知情況，僅有李婷對慢阻肺分級診療的現(xiàn)狀及其影響因素進行報道[6]，其余文獻分別從政策解讀、疾病防治現(xiàn)狀、信息化技術(shù)應用等方面進行研究和討論。從文獻回顧可知目前該領(lǐng)域的報道多側(cè)重于相關(guān)模式探討，研究方法主要采用定量研究，缺乏聚焦于實施現(xiàn)狀和影響因素的定性分析。由于慢阻肺分級診療實施情況復雜、數(shù)據(jù)不易獲取、影響因素多樣，單純的定量研究難以全面反映影響政策實施的因素。David Hughes[7]指出，質(zhì)性研究可幫助研究者發(fā)現(xiàn)真實世界中被實驗方法或問卷調(diào)查所忽略的因素，進而為后續(xù)的定量研究提出用于檢驗的假設(shè)，在衛(wèi)生政策和管理研究中具有獨特優(yōu)勢。因此，本研究通過對慢阻肺分級診療機構(gòu)的醫(yī)護患進行深度訪談，了解項目的實施現(xiàn)狀，多角度探究政策實施過程中遇到的挑戰(zhàn)，挖掘未知的潛在因素，使研究結(jié)果更符合真實的社會情境，為進一步優(yōu)化慢阻肺分級診療管理模式提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2019年12月至2020年9月選取天津市慢阻肺分級診療試點機構(gòu)的醫(yī)護人員及其轄區(qū)內(nèi)患者為訪談對象。醫(yī)護人員納入標準：①從事慢阻肺分級診療相關(guān)工作≥1年；②語言表達能力良好；③對本研究知情同意?；颊呒{入標準：①符合慢阻肺診斷標準[1]；②認知溝通能力正常；③對本研究知情同意。根據(jù)質(zhì)性研究原則，樣本量的確定以信息達到飽和為宜。本研究最終選取13名醫(yī)護人員及15名患者進行訪談，按訪談順序?qū)⑨t(yī)護人員編碼為N1-N13，將患者編碼為P1-P15。

1.2 研究方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。研究者在查閱文獻、小組討論和專家咨詢的基礎(chǔ)上制定訪談提綱，針對醫(yī)護人員的訪談內(nèi)容包括：①您是如何看待慢阻肺分級診療的；②目前慢阻肺分級診療是如何實施的，實施的效果如何；③在進行分級診療的過程中遇到哪些困難及問題；④對慢阻肺分級診療的開展有什么建議。針對患者的訪談內(nèi)容有：①對慢阻肺分級診療的了解情況；②您的首診意愿及原因；③是否有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，轉(zhuǎn)診流程是否通暢；④對分級診療的意見或建議。訪談地點為醫(yī)院的會議室或示教室，訪談前向訪談對象解釋本研究的目的、內(nèi)容和方法，征得其同意后進行現(xiàn)場錄音和筆錄。

訪談結(jié)束后，采用現(xiàn)象學Colaizzi分析法[8]整理和分析資料：①轉(zhuǎn)錄語音資料，仔細閱讀所有訪談記錄；②分析有重要意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似觀點，升華主題概念；⑦返回受訪者處求證。研究者提煉出的結(jié)果經(jīng)質(zhì)性研究專家審核、校正后形成最終主題。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

13名醫(yī)護人員分別來自1所三甲醫(yī)院和2所社區(qū)醫(yī)院，包括8名醫(yī)生、5名護士，其中有6人兼任行政職務。醫(yī)護人員年齡為(42.00±8.72)歲；工作年限為(18.54±10.20)年；文化程度為本科9人，碩士3人，博士1人。職稱為初級職稱3人，中級職稱6人，副高級職稱4人。15名患者年齡為(65.80±7.51)歲；病程在3-20年；文化程度為小學5人，初中7人，高中2人，大學1人。

2.2 慢阻肺分級診療的實施現(xiàn)狀

2.2.1 醫(yī)療與公衛(wèi)并重，服務內(nèi)容豐富。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)擔負高危人群篩查、肺功能檢測、呼吸慢病診療、檔案管理、健康教育和定期隨訪的工作職責，即承擔了基礎(chǔ)醫(yī)療和公共衛(wèi)生的雙重任務。2019年，天津市和平區(qū)完成慢阻肺高危人群篩查11098人，肺功能檢測2480人次，慢阻肺規(guī)范化管理705人。N4：“在社區(qū)由全科醫(yī)生負責患者的治療和用藥，家庭醫(yī)生負責數(shù)據(jù)的采集錄入、患者教育和定期隨訪?！比夅t(yī)院的工作重點包括常規(guī)診療和下級醫(yī)院的人員培訓兩個方面。N8、N9：“呼吸科承擔社區(qū)人員的?？萍寄芘嘤柟ぷ?，包括定期開展專題講座和臨床實踐活動，同時安排專家每周到社區(qū)醫(yī)院坐診，手把手指導社區(qū)醫(yī)生制定診療方案和調(diào)整用藥?！?/p>

2.2.2 雙向轉(zhuǎn)診不暢，實踐效果欠佳。盡管分級診療在促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理下沉、提高基層呼吸慢病診療水平中發(fā)揮了積極作用，但在改善患者就醫(yī)行為方面效果并不顯著，實施過程中基層就診率低、轉(zhuǎn)診流程不暢、信息化建設(shè)滯后等問題依然突出。醫(yī)護人員提到2019年定點三甲醫(yī)院呼吸門診量突破14萬人次，較上一年增長16%，但基層呼吸門診量不足2000人次，基層機構(gòu)的診療增長速度顯著低于三級醫(yī)院，未能實現(xiàn)有效分流。其中社區(qū)醫(yī)院的上轉(zhuǎn)率為0.60%，上級醫(yī)院的下轉(zhuǎn)率不足0.01%，未形成真正意義的雙向轉(zhuǎn)診。N7：“上下級醫(yī)院間沒有直接的轉(zhuǎn)診機制，只能通過社區(qū)醫(yī)生和坐診專家溝通、協(xié)調(diào)后才能上轉(zhuǎn)，床位緊張時轉(zhuǎn)診失敗情況時有發(fā)生；下轉(zhuǎn)回社區(qū)時手續(xù)繁瑣，加上基層醫(yī)療條件有限，醫(yī)生和患者也不愿下轉(zhuǎn)?！盤1：“拿著轉(zhuǎn)診單到上級醫(yī)院還是要走一般程序、等床，有無轉(zhuǎn)診沒有區(qū)別，所以轉(zhuǎn)診不僅麻煩還可能延誤病情?！?/p>

2.3 阻礙慢阻肺分級診療系統(tǒng)順利運行的影響因素

2.3.1 患者的認知水平較低?；颊邔Ψ旨壴\療的了解程度直接影響其就醫(yī)行為和參與度。社區(qū)醫(yī)生表示大多數(shù)患者未聽說過慢阻肺分級診療政策，也不清楚社區(qū)開展的診療項目，只要身體不舒服或需要開藥就直接到大醫(yī)院就診?；颊邔Ψ旨壴\療的理解存在偏差也是基層首診率低的原因。P7：“分級診療就是按照病種進行劃分，有些疾病應該先在社區(qū)治療，社區(qū)醫(yī)院解決不了再上轉(zhuǎn)，其他疾病就不受限制?！鄙踔劣谢颊哒J為“分級診療是患者自行判斷病情輕重，然后去不同級別的醫(yī)院就醫(yī)”，受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念和自我保健意識的影響，這些患者更傾向于三甲醫(yī)院就診。

2.3.2 基層醫(yī)院?？品召|(zhì)量不高。慢阻肺分級診療實施以來社區(qū)醫(yī)院的就診條件得到明顯改善，醫(yī)護人員經(jīng)過培訓后具備一定的呼吸慢病診療能力，但整體服務質(zhì)量尚不能滿足患者的醫(yī)療服務需求，具體包括：專科診療水平不高、專業(yè)醫(yī)護人員短缺、醫(yī)療設(shè)備不齊全、藥品供應能力不足、缺乏個體化慢病管理。N1：“慢阻肺管理人員多由家庭醫(yī)生團隊兼任，每個全科醫(yī)生除了出診還要負責2000人的簽約管理，醫(yī)護人員身兼數(shù)職，自我提升的時間和精力有限，還不具備處理復雜病情的能力?！?名患者提到“社區(qū)的診療項目少，藥品種類不全且經(jīng)常斷貨，有時候取藥要跑好幾次?！蓖瑫r有患者反映“社區(qū)開展的健康教育局限于發(fā)放宣傳資料、開展健康講座，所有患者的宣教內(nèi)容一致，缺乏實用性。”

2.3.3 醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有限。隨著社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)的患者增多，上級醫(yī)院收治的病人結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，急危重癥患者的比例上升，所需要的人力物力隨之增加。然而天津市呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體缺乏二級成員單位，三級醫(yī)院床位數(shù)量有限且無法通過信息平臺及時獲取轉(zhuǎn)診信息，導致患者在病情需要時難以及時上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。N11：“社區(qū)上轉(zhuǎn)的患者沒有經(jīng)過二級醫(yī)院的過渡直接就送到我們?nèi)夅t(yī)院，但是科里只開放床位87張，床位使用率穩(wěn)定在95%以上，一級和特級護理的患者接近70%，床位一直緊張，無法專門預留床位給社區(qū)，患者轉(zhuǎn)診還是需要預約、等床，不僅沒有節(jié)約時間還增加了轉(zhuǎn)診手續(xù)?！?/p>

2.3.4 分級診療相關(guān)制度不健全。慢阻肺分級診療是一項龐大的系統(tǒng)工程，涉及面廣，政策性強，需要多部門聯(lián)動才能順利推行。不少醫(yī)生提到現(xiàn)有的分級診療政策以引導性意見為主，缺乏約束力強的責權(quán)劃分、轉(zhuǎn)診規(guī)范和監(jiān)督管理規(guī)定，導致各級醫(yī)院角色分工不明，部分醫(yī)院為規(guī)避診療風險隨意轉(zhuǎn)診，造成轉(zhuǎn)診秩序混亂。而利益分配和績效獎勵辦法的缺失導致醫(yī)療機構(gòu)推行動力不足、工作人員積極性不高。N9：“慢阻肺管理缺乏專項資金支持，轉(zhuǎn)診工作只是增加醫(yī)護人員的負擔，相關(guān)人員開展工作的積極性不高?！贬t(yī)保補償政策不完善造成基層首診驅(qū)動力不足，半數(shù)患者表示“上下級醫(yī)院的報銷比例差距不明顯，在社區(qū)沒有獲得明顯的優(yōu)惠”，故基層首診對患者的吸引力有限。

3 討論

3.1 政策宣傳影響患者認知程度

本研究結(jié)果顯示，患者對分級診療的認知不足是阻礙政策實施的重要因素，這與李婷的調(diào)查結(jié)果一致[6]。群體行為改變要經(jīng)歷認知、信念、意圖到行動等一系列環(huán)節(jié)[9]。因此，只有向患者充分解釋慢阻肺分級診療政策，提高其知曉率和接受度，才能轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念，引導其合理就醫(yī)。調(diào)查顯示，天津市社區(qū)患者對分級診療制度的知曉率僅為39.2%[10]，對慢阻肺分級診療政策的知曉率更低。這與慢阻肺人群以老年人為主，文化程度偏低、信息獲取渠道較少、理解能力欠佳有關(guān)[11]。訪談結(jié)果還反映出目前的宣傳措施不到位、宣傳力量薄弱、宣傳形式單一，提示相關(guān)部門應加強分級診療制度的宣傳力度。首先，應豐富宣傳形式。在保留傳統(tǒng)媒介的基礎(chǔ)上充分利用網(wǎng)站、微信平臺、手機APP等現(xiàn)代信息手段，拓寬信息宣傳渠道。其次，突出宣傳重點。針對受眾的認知誤區(qū)深入普及相關(guān)知識，并結(jié)合患者需求改進宣教內(nèi)容，用通俗易懂和貼近實際的方式增強宣傳效果；最后，優(yōu)化宣傳體系，構(gòu)建以政府為主導，各級衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療機構(gòu)、新聞媒體等多主體共同參與的宣傳模式，提高傳播力度與宣傳廣度。

3.2 基層服務能力影響患者就醫(yī)選擇

本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)療服務能力影響患者的就診意愿，這是制約分級診療制度落實的主要原因，這與既往研究結(jié)果一致[12-13]。有研究指出，天津市基層醫(yī)療機構(gòu)門急診人次占全市各類醫(yī)療機構(gòu)門急診人次的比重不足33%，出院人數(shù)占6.81%，病床使用率僅為32.49%[14]，說明基層醫(yī)療服務水平對患者的吸引力有待提高。因此，解決分級診療困境應以提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力為突破口。政府首先應繼續(xù)加大對社區(qū)醫(yī)院的扶持力度，完善基層醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施條件，增加大型醫(yī)療設(shè)備的投入，逐步擴展專科診療所需的服務項目。其次，社區(qū)醫(yī)院應定期分析區(qū)域患者實際用藥需求，及時調(diào)整藥品配備，并在可行條件下擴建藥房，提升儲存量[15]。第三，應提升醫(yī)護人員?？圃\療能力，重視衛(wèi)生人才培養(yǎng)，通過增加人員配置、加強定向培養(yǎng)、加快人才引進、完善考核標準等措施提高人才隊伍的數(shù)量和質(zhì)量。社區(qū)應繼續(xù)開展?？婆嘤枺罨c上級醫(yī)院的協(xié)調(diào)合作，鼓勵全科醫(yī)生規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和臨床實踐。最后，應提倡個體化管理，創(chuàng)新服務形式，根據(jù)患者實際病情和服務需求實施個體化健康指導方案，提供針對性、連續(xù)性的動態(tài)管理。

3.3 ?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)影響雙向轉(zhuǎn)診效果

訪談發(fā)現(xiàn)，三甲醫(yī)院醫(yī)療資源有限是慢阻肺分級診療的阻礙因素，這與既往研究結(jié)果不一致[16]。?？漆t(yī)聯(lián)體需要具有學科優(yōu)勢的醫(yī)院作為牽頭單位，聯(lián)合不同層次的醫(yī)療機構(gòu)作為協(xié)同單位，通過整合、統(tǒng)籌資源形成有機體系[17]。而天津市的呼吸專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)處于局部試點階段，醫(yī)聯(lián)體的組織結(jié)構(gòu)不合理，三級醫(yī)院占比少，未設(shè)置二級醫(yī)院，一家三級醫(yī)院承擔了多家基層單位的幫扶和對接任務，結(jié)構(gòu)體系斷層削弱了醫(yī)聯(lián)體的運行能力。所以盡管基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)的患者數(shù)量控制在合理范圍，但由于缺少二級醫(yī)院的銜接，仍然出現(xiàn)了因醫(yī)療資源受限導致轉(zhuǎn)診失敗的情況。因此，應鼓勵不同層次的醫(yī)療機構(gòu)加入?？漆t(yī)聯(lián)體，建立健全分工合作機制，各級成員單位明確自身功能定位，各司其職，上下聯(lián)動，實現(xiàn)患者的有序分流；同時加強信息化建設(shè)，建立統(tǒng)一的信息管理平臺，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息共享，簡化轉(zhuǎn)診流程，縮短患者候診時間，提高轉(zhuǎn)診效率。

3.4 配套制度影響分級診療發(fā)展動力

慢阻肺分級診療需要醫(yī)院管理制度、醫(yī)療保險制度、藥品供應保障制度、綜合監(jiān)管制度等組成的制度體系作為前提和保障，盡管政府出臺的若干文件為項目的開展奠定了政策基礎(chǔ)，但相關(guān)部門未及時頒布實施細則，使得各級醫(yī)療機構(gòu)在實施過程中缺乏依據(jù)[18]。因此，建議衛(wèi)生健康、財政、醫(yī)保和物價等多個部門協(xié)同管理，在國家宏觀政策的指導下細化目前的政策支持體系。確立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準、流程，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的診療范圍，形成“職責明晰、層級優(yōu)化”的運行體系[19-20]；設(shè)立財政專項補助，改革醫(yī)護人員績效管理方法，構(gòu)建精細化的績效評價體系，合理調(diào)整薪酬分配[21]；充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，將慢阻肺納入基層公共衛(wèi)生慢病管理，實施差異化支付政策，擴大各級醫(yī)院的報銷差距[22]；擴充社區(qū)基本藥品目錄，規(guī)范藥品的采購和質(zhì)量監(jiān)督機制，拓寬基層用藥范圍并提高其用藥水平[23]；完善衛(wèi)生政策法規(guī)，加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理力度，以績效考核機制為基礎(chǔ)，定期開展檢查督導工作，并引入行業(yè)協(xié)會和普通民眾等監(jiān)督主體，發(fā)揮專業(yè)監(jiān)督和公眾監(jiān)督作用[24]，保證分級診療工作落實到位。

4 結(jié)語

綜上所述，開展分級診療是慢阻肺綜合管理的必然趨勢，但是諸多因素導致目前分級診療總體實施效果不佳，需要管理者不斷總結(jié)實踐經(jīng)驗，借鑒國外成熟的分級診療模式，多措并舉克服難題，探索出適應我國國情的慢阻肺分級管理模式。需要指出的是，本研究受研究方法和樣本量的限制，研究結(jié)果的外推性存在一定的局限性。其次，選取的研究對象局限于天津市，由于各地區(qū)對慢阻肺分級診療的政策和重視程度不同，結(jié)果可能不具有普適性，我們將在未來的研究中開展質(zhì)性和定量相結(jié)合的多中心研究對其加以驗證。