丁濟飛 趙強 趙寧玲 程微 王勇

液體治療一直是麻醉管理中最重要的一項內(nèi)容，良好的液體管理可以改善患者的預后及降低死亡率。容量不足導致內(nèi)臟血流灌注明顯下降，使機體發(fā)生酸中毒并引起一系列級聯(lián)反應，導致患者術后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥。相反，容量過負荷則加重毛細血管內(nèi)皮上的糖原損失，導致間質水腫。然而對于什么是“最佳”的液體治療方案，一直都存在爭議。關于液體治療，目前主要有開放性液體治療、限制性液體治療和目標導向液體治療。腹部手術的特點就是體液的轉移，其實大多數(shù)麻醉醫(yī)師都對“第三間隙”液體的補充存在疑惑，術中需要對容量進行仔細的評估。許多的隨機對照研究與meta分析均證實，對于接受腹部手術的患者來說，目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）可以減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間等。GDFT即是使用動態(tài)的壓力參數(shù)指標代替?zhèn)鹘y(tǒng)指標行液體治療。FloTrac /Vigileo監(jiān)測的每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）是指導GDFT中最常用的一個指標。因此實驗中Flotrac/vigileo監(jiān)測的SVV指導GDFT，并與CVP指導的傳統(tǒng)的補液方式進行比較，探討GDFT在腹部腫瘤切除術中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究已獲醫(yī)院倫理委員會審查批準。術前向患者及家屬告知可能存在的相關風險并簽署知情同意書。選取2017年7月—2018年7月?lián)衿谛懈共磕[瘤切除術的患者67例，男24例，女43例，ASAⅠ-Ⅲ級，年齡20～70歲。手術時間大于3小時。排除標準為：明確的心律失常；嚴重心肺、瓣膜疾??；術前肝腎功能障礙；凝血功能障礙；PEEP通氣患者；Allen試驗陽性者。采用隨機數(shù)字表法分為兩組：以SVV指導補液的GDFT組（G 組），以CVP指導補液的（C組）。G組男性12例，女性20例，年齡37～70歲，平均年齡（59.5±11.4）歲；C組男性12例，女性23例，年齡32～69歲，平均年齡（54.3±12.7）歲。G組BMI（20.1±3.4）kg/m2，C組BMI（26.8±3.1）kg/m2，G組與C組ASA分級差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術前一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05），見表1。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（noninvasive blood pressure，NIBP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），局麻下行頸內(nèi)靜脈及橈動脈穿刺；G組橈動脈連接Flotrac/Vigileo監(jiān)護儀，監(jiān)測心輸出指數(shù)（CI）、每搏變異度（SVV）、心搏量指數(shù)（SVI）。C組監(jiān)測CVP等有創(chuàng)血流動力學指標。兩組患者麻醉方案相同， 麻醉誘導采用咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg、依托咪酯0. 3 mg/kg和羅庫溴銨0. 6 mg/kg，面罩加壓給氧，下頜松弛后行氣管插管。麻醉機參數(shù)設置為：VT8～10 mL/kg，RR10～12次/分，吸呼比為1：2，PetCO230～35 mmHg。術中持續(xù)泵注丙泊酚3～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）及1%～2%七氟醚吸入，根據(jù)需要間斷單次追加羅庫溴銨、舒芬太尼。

1.3 液體治療方案

兩組患者背景輸注量：誘導后輸入乳酸鈉林格液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司、國藥準字H20055488、規(guī)格500 mL）5 mL/kg。C組：持續(xù)輸入乳酸鈉林格液6 mL/（kg·h）；若MAP≤65 mmHg且CVP＜8 mmH2O，輸入羥乙基淀粉注射液（6%HES130/ 0.4、國藥準字H20103246）200 mL；若MAP≤65 mm Hg且CVP≥8 mm H2O，持續(xù)泵入初始劑量去甲腎上腺素0.01 μg/（kg·min）。 G組：以SVV＜13%，CI＞2.5 L/（min·m2）為目標，若SVV＞13%，輸入羥乙基淀粉注射液（130/ 0.4）200 mL；10 min后重新評估，若ΔSV 上升超過 10%，則繼續(xù)給予液體沖擊，若ΔSV 上升低于10%，重新評估 SVV，若此時 SVV＞13%，重復上述步驟，直到SVV＜13%。若此時 CI＜2.5 L/（min·m2），持續(xù)泵入初始劑量去甲腎上腺素0.01 μg/（kg·min）直至CI＞2.5 L/（min·m2）。

兩組患者如果估計失血超過全身的血容量20%，MAP 65≤65 mmHg，Hb＜70 g/L輸入紅細胞懸液。達不到輸血指針的患者輸入乳酸林格氏液：失血= 3：1進行補充。

1.4 監(jiān)測指標

記錄術中晶體液量、膠體液量、尿量。記錄入室建立監(jiān)測后兩組MAP、HR、乳酸濃度。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均動脈壓、心率、血乳酸比較

C組術后乳酸含量較G組升高（P＜0.05）。兩組患者誘導后、術后的MAP、HR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者液體出入量

G組術中晶體液輸入量明顯少于C組（P＜0.05），G組總輸液量少于C組（P＜0.05），G組尿量少于C組（P＜0.05）。兩組術中去甲腎上腺素使用率、膠體液輸入量、輸血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

3 討論

長期以來，圍術期液體治療都是爭論的熱點之一，其實，術中液體治療的最終目的就是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，以及輸液過多引起的心功能不全和組織水腫。研究發(fā)現(xiàn)與大手術相關的術后并發(fā)癥對患者不論短期和長期的死亡率都有巨大的影響，甚至并發(fā)癥的發(fā)生可使死亡率增高69%[1]。

我們的研究中，選擇了行胃癌、結直腸癌、宮頸癌等術中具有較大液體轉移的腹部手術，且手術時間超過3小時，因為這類患者對液體超載更為敏感。有文獻表明[2]GDFT在高風險手術中具有明顯優(yōu)勢，可降低術后并發(fā)癥及死亡率，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源。對于行小手術的健康患者來說，即使輸入液體過多，也會被腎臟排泄，所以目前的研究均傾向于高風險的腹部手術。

研究中術前患者的性別、年齡、ASA分級及手術時間等一般情況具有可比性。術中容量治療使用晶體液和膠體液，晶體液作為維持性補液，膠體則作為容量丟失的補充治療?；趧用}壓力為基礎的Flotrac/Vigileo系統(tǒng)，可以提供準確的SVV、心輸出量（cardiac output，CO）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）的監(jiān)測，并具有操作簡單、費用低廉等優(yōu)點在臨床上廣泛使用。目標導向液體治療中良好的血流動力學得益于使用SVV對容量的準確評估。SVV的監(jiān)測使早期發(fā)現(xiàn)和糾正血容量減少成為可能，并在適當?shù)臅r刻補充合適量的液體。SVV指導的GDFT理論基礎為：在10 min內(nèi)給予約200 mL液體沖擊，SV迅速升高超過10%，表明患者前負荷/SV的關系處于Starling曲線的上升段，提示前負荷過低；重復液體沖擊直到SV的升高＜10%，表明前負荷/SV的關系接近或達到Starling曲線的平臺，即停止進一步的液體沖擊。此時的SV即為該患者的最大SV，其容量狀態(tài)為理想容量狀態(tài)。

表1 兩組患者一般情況的比較 （ x- ±s）

表2 兩組患者血流動力學指標的比較 （ x- ±s）

表3 兩組患者術中出入量和血管活性藥物使用情況比較

研究結果顯示G組術中輸入晶體液、輸液總量較C組明顯減少，而膠體液則無明顯差異；血管活性藥亦無差異。兩組MAP、HR變化無統(tǒng)計學意義。表明G組中聯(lián)合血管活性藥物的使用，在減少液體量的同時，增強了心功能，維持了MAP、HR的穩(wěn)定，保證了循環(huán)和器官的灌注；同樣也提示常規(guī)液體治療中有可能發(fā)生液體超負荷。這與Kaite等[3]學者的研究結果相符。但其他學者的研究中，GDFT組中患者輸入的膠體液會更多，總的液體輸入量也明顯少于常規(guī)組[4]。雖然不同的研究結果不盡相似，但目前大量高質量的報告均顯示GDFT組顯著減少了液體的輸入量。

乳酸（lactate，lac）是衡量組織氧供敏感而可靠的指標，其水平高低可用于評估患者預后情況。研究中兩組患者血乳酸水平與術前相比均升高，且G組明顯低于C組。提示SVV指導的GDFT明顯改善組織灌注和氧合，促進葡萄糖的合成和代謝， 促進乳酸鹽的消耗。相反常規(guī)補液組可能由于液體過量，影響微循環(huán)灌注，細胞氧攝取障礙，血清乳酸水平升高。在丁妮等[5]學者的研究中，均發(fā)現(xiàn)術畢G組乳酸水平較C組降低。

但GDFT對術后并發(fā)癥的影響仍是一個矛盾的問題，有文獻[6]報道總并發(fā)癥在目標導向和傳統(tǒng)液體療法之間并無顯著性差異。另一方面，Weinberg等人[7]發(fā)現(xiàn)GDFT節(jié)約了醫(yī)療費用，降低了發(fā)病率。Mu?oz等人[8]發(fā)現(xiàn)GDFT的實施可以顯著減少腹腔鏡術后惡心、嘔吐的發(fā)生率。此外，徐娜等人[9]也報道了接受GDFT治療的患者肺部并發(fā)癥較少，脊柱大手術后腸功能恢復更快。多項前瞻性隨機對照試驗的meta分析[10]比較了基于動態(tài)參數(shù)（SVV、CI）的GDFT與常規(guī)組相比，明顯減少了腹部并發(fā)癥，傷口感染的發(fā)生率低。對于高風險患者行大手術中時，直接通過監(jiān)測心功能優(yōu)化血流動力學，而不是依賴傳統(tǒng)的CVP和動脈血壓可減少術后并發(fā)癥的可能性。

目前大量文獻均表明GDFT可縮短患者停留在重癥監(jiān)護室的時間和總住院時間，但也有研究指出相反的結果，對于行大型非心臟手術的患者來說，GDFT組與常規(guī)組比較，并沒有明顯縮短患者的住院時間和ICU停留時間[11]。然而報告顯示，GDFT顯著降低了患者的死亡率（7%vs.11.6%）。但有學者的研究發(fā)現(xiàn)，GDFT 與常規(guī)組相比，并沒有降低患者死亡率[12-13]。

綜上所述，以Flotrac/Vigileo系統(tǒng)提供的SVV行目標導向液體治療，可減少患者晶體液的輸入，降低乳酸水平，避免了組織水腫，維持血流動力學穩(wěn)定，對于術中失血量大，手術時間長的患者來說，具有指導意義。