劉鈺

乳腺癌在我國女性群體中發(fā)病率較高，乳腺癌根治手術(shù)是公認(rèn)的有效治療方法，但手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者上肢功能障礙，并引起上肢淋巴水腫[1]。淋巴水腫會(huì)導(dǎo)致患者上肢麻醉、腫脹、疼痛及活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者日常生活[2]。目前乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫并沒有統(tǒng)一的治療方案，術(shù)后采取積極的措施將有助于預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生，有利于患者預(yù)后[3]。集束化護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，采取一系列安全有效的干預(yù)措施對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，旨在降低患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4]。因此，本研究于2019年1—12月對乳腺癌患者術(shù)后實(shí)施集束化干預(yù)，旨在預(yù)防上肢淋巴水腫發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2019年1—12月選取本院收治的乳腺癌根治術(shù)患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行乳腺癌根治手術(shù)；（2）無心、肝、腎功能不全者；（3）患者預(yù)計(jì)生存期限＞6個(gè)月；（4）均在知情同意下參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；（2）認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙或老年癡呆癥者；（3）術(shù)前存在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙者；（4）既往接受過乳腺根治手術(shù)者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組（n=45）及對照組（n=45），入組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組：均為女性，年齡28～55歲，平均（38.6±3.8）歲，TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期17例；對照組：均為女性，年齡28～57歲，平均（38.9±3.4）歲，TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者術(shù)后行常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，術(shù)后第1 d指導(dǎo)患者行握拳與松拳訓(xùn)練，以活動(dòng)患者腕關(guān)節(jié)；術(shù)后第3 d指導(dǎo)患者增加腕關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度；術(shù)后第5 d指導(dǎo)患者行健側(cè)手扶患側(cè)肘關(guān)節(jié)，抬高摸同側(cè)耳朵訓(xùn)練；術(shù)后第7 d以指導(dǎo)患者逐漸抬高患肢摸對側(cè)耳朵訓(xùn)練；第7 d后指導(dǎo)患者行抬高雙上肢訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：（1）手法按摩：術(shù)后第1 d在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加手法按摩以促進(jìn)淋巴液回流，采用掌心及手指從遠(yuǎn)心端逐漸向近心端反復(fù)按揉，每次15～20 min，每天2次。（2）空氣波壓力治療：患者術(shù)后第3 d平臥在床，充分暴露患側(cè)肢體，以4～6節(jié)氣囊套袖包裹患肢至肩部，并從患肢遠(yuǎn)端開始逐漸加壓，壓力調(diào)整為7～10 kPa，每天2次，每次20 min，10 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。（3）中藥熏洗：術(shù)后第1 d采用通絡(luò)利水消腫中藥方進(jìn)行熏洗，藥方：紅花15 g，當(dāng)歸尾15 g，伸筋草15 g，木瓜15 g，桃仁15 g，威靈仙 15 g，赤芍15 g，川芎 20 g，艾葉30 g。上述藥方加水3 000 mL浸泡30 min后煎煮20～30 min，待藥液溫度下降40～45℃后熏洗雙肢。每天熏洗1次，7 d為1療程，共熏洗3 個(gè)療程。（4）體位干預(yù)：術(shù)后采用自制的斜墊枕將患者患側(cè)上肢放在墊枕上，墊枕斜面朝上，底端與肩關(guān)節(jié)平行，高端置于遠(yuǎn)心端，患肢與床面呈30°，上肢可屈曲于胸前，也可伸直放于軟枕，患者術(shù)畢后回病房開始使用墊枕。（5）抗阻呼吸訓(xùn)練：術(shù)后第1 d囑咐患者以胸式呼吸為主，在患者胸部放置1 kg沙袋，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，每分鐘15次，每次30 min，每天訓(xùn)練1次，每周3次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者上肢淋巴水腫發(fā)生率、上肢淋巴液量、上臂周徑差值情況。采用放射性核素淋巴掃描，觀察兩組患者上肢淋巴水腫發(fā)生情況。應(yīng)用顯像儀器測量兩組干預(yù)前后雙側(cè)上臂周徑變化情況。水腫程度評定標(biāo)準(zhǔn)：兩側(cè)上肢周徑差值＜3.0 cm為輕度水腫；周徑差值3.0～5.0 cm為中度水腫；周徑差值＞5.0 cm為重度水腫。（2）生活質(zhì)量：采用乳腺癌生活質(zhì)量評定量表（functional assessment of chronic illness therapy，F(xiàn)ACIT）[4]進(jìn)行評價(jià)，量表包括生理職能、社會(huì)適應(yīng)性、家庭功能、情感狀態(tài)、軀體癥狀，每個(gè)維度賦值0～100分，總評分為各維度平均分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均錄入Excel數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)軟件分析兩組數(shù)據(jù)，兩組計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，兩組淋巴水腫發(fā)生率以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢淋巴水腫發(fā)生率比較

觀察組淋巴水腫發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），且觀察組淋巴水腫程度較輕（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后上肢淋巴液、上臂周徑差值比較

觀察組干預(yù)后上肢淋巴液流量多于對照組（P＜0.05），而干預(yù)后雙側(cè)上臂周徑差值少于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量及相關(guān)維度評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量總評分及相關(guān)維度（包括生理職能、社會(huì)適應(yīng)性、家庭功能、情感狀態(tài)、軀體癥狀及總評分）均高于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌患者術(shù)后需行腋下淋巴結(jié)清掃，會(huì)破壞淋巴管結(jié)構(gòu)及局部區(qū)域毛細(xì)血管間隙，降低腋下淋巴回流功能，使淋巴引流及毛細(xì)血管濾過功能失衡，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)及組織液在組織間隙及血管外積聚，引起上肢水腫[5]。淋巴水腫可影響患者活動(dòng)功能，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量[6]。術(shù)后應(yīng)用有效的干預(yù)方案消除乳腺癌根治手術(shù)患者淋巴水腫，對改善患者活動(dòng)功能及生活質(zhì)量有積極的意義[7]。集束化護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)的過程管理方法，充分體現(xiàn)了過程管理理念，提高患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有效降低不良事件，改善患者預(yù)后[8]。

本研究為了更好地預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，術(shù)后對患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組淋巴水腫發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），且觀察組淋巴水腫程度較對照組輕（P＜0.05），表明集束化護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生，有利于患者預(yù)后。術(shù)后按摩乳房能有效改善局部微循環(huán)，預(yù)防纖維組織增生，促進(jìn)淋巴液回流，從而達(dá)到緩解患者病情的目的[9]?？諝獠▔毫χ委焹x通過采用多腔體充氣囊集中對患者進(jìn)行放氣、膨脹及波浪式充氣，具有漸進(jìn)性、向性的作用，進(jìn)而促進(jìn)淋巴液及靜脈血回流，能有效擴(kuò)張血管，強(qiáng)化動(dòng)脈灌注，促進(jìn)患者血液循環(huán)，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，因此能達(dá)到消腫止痛的目的[10]。中醫(yī)認(rèn)為[11]，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫是由于氣血不足、水濕內(nèi)停、淤血阻滯所致，宜采用利水滲濕、活血化瘀的治療方案。本研究中藥熏洗方中紅花、當(dāng)歸尾、伸筋草、木瓜、桃仁、威靈仙、赤芍、川芎、艾葉等具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效，因此能有效預(yù)防水腫發(fā)生。有研究指出[12]，手腕高于肘關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)高于肩膀時(shí)患側(cè)上肢與床面呈30°，有利于預(yù)防患肢腫脹發(fā)生。本研究采用自制的墊枕符合人體生理弧度，不僅提高患者術(shù)后舒適度，而且有利于血液循環(huán)及淋巴液回流，從而預(yù)防淋巴水腫發(fā)生。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻性呼吸訓(xùn)練，能有效改善患者胸廓活動(dòng)度，增加患者呼吸肌協(xié)調(diào)性及耐力，能有效強(qiáng)化患者胸式呼吸能力，增加胸腔負(fù)壓，進(jìn)而促進(jìn)淋巴液回流。本研究通過集合上述多種有效措施，從而有效預(yù)防乳腺癌患者上肢淋巴水腫，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[13-14]。

表1 兩組患者上肢淋巴水腫發(fā)生率比較 [例（%）]

表2 兩組干預(yù)前后上肢淋巴液、上臂周徑差值比較（cm， x- ±s）

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分， x- ±s）

表3（續(xù)）

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后上肢淋巴水腫，提高患者生活質(zhì)量。