戴賽兒 陳暉 蘇寶連

血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平大于10 μmoL/L的單純性高血壓可診斷為H型高血壓[1-2]。自H型高血壓的概念提出后，近來國內(nèi)外關(guān)于H型高血壓的研究也越來越多。研究指出[2]，H型高血壓與單純性高血壓相比較，發(fā)生心血管疾病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高出數(shù)倍，其中心血管疾病包括動(dòng)脈硬化，甚則發(fā)展為冠心病，最終發(fā)展為心力衰竭。因此我們應(yīng)積極響應(yīng)號(hào)召，將H型高血壓的規(guī)范診斷和治療強(qiáng)化到我們的臨床診療中，更努力地去研發(fā)可以預(yù)防和治療H型高血壓的藥物。我們采取中西醫(yī)治療H型高血壓，主要是結(jié)合了中醫(yī)和西醫(yī)各自的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，能起到良好的協(xié)同作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本課題選取的病例是來漳州市中醫(yī)院心病科就診的患者，就診時(shí)間在2018年7月—2019年6月，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的100例住院患者和門診患者，隨機(jī)分為治療組50例和對(duì)照組50例，將納入患者按奇偶進(jìn)行編號(hào)分組：偶數(shù)數(shù)字編號(hào)的歸入對(duì)照組，奇數(shù)數(shù)字編號(hào)的歸入治療組，各50例。治療組男21例、女29例，年 齡60～68歲，平 均年齡（66.60±5.85）歲，病程5～12年，病程平均（10.20±4.41）年；治療前血壓比較：收縮壓140～162 mmHg，收縮壓（156.80±4.38）mmHg，舒張壓70～95 mmHg，舒張壓（88.30±5.01）mmHg。對(duì)照組男26例、女24例，年齡62～68歲，平均年齡（65.90±5.67）歲，病程5～11年，病程平均（9.86±4.12）年；治療前血壓比較：收縮壓142～163mmHg，收縮壓（156.88±4.93）mmHg，舒張壓74～93mmHg，舒張壓（88.16±4.47）mmHg。兩組患者的一般資料如性別、年齡大小、病程長短等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國高血壓防治指南2010》[3]：①入選的患者在入選前從未使用過血壓藥，由專業(yè)人員（醫(yī)生/護(hù)士）對(duì)其進(jìn)行專業(yè)血壓測量，當(dāng)非同一天有3次的血壓值高于正常的血壓水平，包括收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg。②此患者在入選之前曾被確診為高血壓，不管目前是否服用藥物，我們都將其歸入高血壓范疇。③H型高血壓是指在原發(fā)性高血壓中，同時(shí)伴有Hcy升高（Hcy≥10 μmol/L）。（2）中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]（2002版）痰濕壅盛型高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合H型高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于高血壓病2～3級(jí)的患者，入選前沒有用過降壓藥，如果目前正在服用其他種類的降壓藥，將其更換為“纈沙坦氨氯地平”，一次一粒，每日一次（必要時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整），并囑其停用目前服用的藥物；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)上要求符合痰濕壅盛型；并且保證入選患者對(duì)此研究知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下的患者；在哺乳期或者妊娠期的患者；繼發(fā)性高血壓患者，如腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)性病變等；此高血壓患者合并心腦腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；此高血壓患者合并有精神疾病或者惡性腫瘤。

1.2.3 中止和退出臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn) 不能配合醫(yī)生治療，依從性差的患者；臨床中有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生的患者；不能堅(jiān)持至研究結(jié)束，想中途放棄，退出研究的患者；不能客觀地填寫我們所做的研究效應(yīng)指標(biāo)。

1.3 治療方法

對(duì)照組：用西藥進(jìn)行基礎(chǔ)治療，即口服纈紗坦氨氯地平80 mg，每天1次（諾華制藥，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150310，80 mg）；葉酸片 0.8 mg，每天一次（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20044917，0.4 mg）。治療組50例：在西藥基礎(chǔ)治療上予化濁清竅方（天麻10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、半夏10 g、石菖蒲10 g、玉米須20 g、丹參10 g、蔓荊子10 g、山楂10 g、陳皮10 g、葛根10 g等），由漳州市中醫(yī)院中藥代煎室負(fù)責(zé)熬制，每劑藥煎成2小包，100 mL/包，囑患者日服一劑，分早晚兩次，飯后30分鐘各溫服1包。兩組的療程均為4周。且在治療過程中，對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育，加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)，飲食方面囑其減少高鹽、高蛋白飲食的攝入。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性指標(biāo) 包括肝腎功電解質(zhì)、尿糞常規(guī)+血常規(guī)等情況；若在研究期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，如肝腎功能升高等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理并做好登記。

1.4.2 治療過程記錄血壓值 采用歐姆龍上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，型號(hào)為HEM-8102A，在靜息狀態(tài)下（安靜休息5～10分鐘），用標(biāo)準(zhǔn)測量方法進(jìn)行血壓的測量?；颊呙看尉驮\由專業(yè)人員（醫(yī)生/護(hù)士）嚴(yán)格按測量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測量，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)，教會(huì)他們?nèi)绾芜M(jìn)行使用電子血壓計(jì)，以及如何正確的測量血壓，若患者血壓控制欠佳，囑患者每日在家中早晚各測量血壓一次并做好登記，若血壓控制穩(wěn)定，可減少測量次數(shù)，2～3次/周。

1.4.3 治療前后查動(dòng)態(tài)血壓 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士/醫(yī)師按照檢測標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測，采用的是歐姆龍便攜帶血壓監(jiān)測儀，型號(hào)為ABPM 6100。

1.4.4 治療前后脈搏波傳導(dǎo)速度PWV 應(yīng)用歐姆龍公司生產(chǎn)早期動(dòng)脈硬化檢測儀，型號(hào)為BP203RPEⅢ，于上午8：00—10：00于室溫18℃～25℃安靜房間內(nèi)進(jìn)行。

1.4.5 治療前后查HCY 測定方法如下：用酶免疫分析法測定，選取的儀器是漳州市中醫(yī)院檢驗(yàn)科的全自動(dòng)生化分析儀，型號(hào)為Architect i2000SR型。囑患者在至少空腹8小時(shí)的狀態(tài)下，抽取肘靜脈血2～3 mL，并用肝素進(jìn)行抗凝。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]為參考進(jìn)行評(píng)定：顯效：（1）舒張壓已經(jīng)下降至正常水平（即DBP＜90 mmHg），并且下降幅度＞10 mmHg，患者無頭痛、頭暈等癥狀；（2）治療后舒張壓降幅≥20 mmHg，但未達(dá)到正常血壓值（即仍DBP＞90 mmHg）。有效：（1）舒張壓雖然下降幅度＜10mmHg，但是已經(jīng)降至正常血壓水平（即DBP＜90 mmHg）；（2）舒張壓水平仍＞90 mmHg，但相比治療前下降了10～19 mmHg；（3）經(jīng)治療后，患者的收縮壓有明顯下降，下降幅度≥30 mmHg。判定有效的標(biāo)準(zhǔn)是以上幾點(diǎn)必須具備其中1項(xiàng)。無效：如果以上幾點(diǎn)未達(dá)到任何一點(diǎn)則視為治療無效?？傆行?1-無效率。

1.5.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]為參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。（1）無效：n＜30%，患者治療前后進(jìn)行臨床癥狀、體征的比較，沒有明顯改善，甚至比治療前癥狀、體征均有所惡化。（2）有效：n≥30%，患者經(jīng)治療后，臨床癥狀和體征都有一定程度的緩解；（3）顯效：n≥70%，患者治療前后相比，包括癥狀及體征均有明顯改善?？傆行?1-無效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

選用美國SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，各實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分別經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。組內(nèi)治療前后比較，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；療效比較用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病療效比較

與對(duì)照組對(duì)比，加用中藥的治療組治療后總有效率（96%）高于對(duì)照組（80%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提示治療組疾病療效優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

2.2 血清Hcy的比較

兩組經(jīng)治療后均能降低血清Hcy水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且經(jīng)治療后，與對(duì)照組比較，治療組降低Hcy效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓各指標(biāo)的比較

組內(nèi)比較治療前后血壓，兩組24 h 收縮壓（24 h SBP）、24 h 舒張壓（24 h DBP）、白天平均收縮壓（d SBP）、白天平均舒張壓（d DBP）、夜晚平均收縮壓（n S B P）、夜晚平均舒張壓（n DBP）均較治療前有所下降（P＜0.05）。組間比較治療后血壓，在降低24 h SBP、24 h DBP、d SBP、n SBP、nDBP療效上治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在d DBP方面的比較，結(jié)果提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表3。

表1 疾病療效比較

表2 兩組患者治療前后血清Hcy比較（μmol/L， x- ±s）

表3 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓比較（mmHg，x- ±s）

表4 兩組患者治療前后baPWV比較（cm/s， x- ±s）

表5 中醫(yī)證候療效比較

表6 中醫(yī)證候積分比較（分， x- ±s）

2.4 臂-踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）的比較

組內(nèi)比較治療前后baPWV值，兩組均能降低baPWV（P＜0.05）。且與對(duì)照組比較，治療組降低baPWV效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 中醫(yī)證候療效的比較

治療后，治療組與對(duì)照組的中醫(yī)證候療效進(jìn)行比較，治療組（92%）顯著高于對(duì)照組（58%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.275，P＜0.01），見表5。

2.6 中醫(yī)證候積分的比較

治療后，兩組治療后證候積分均較治療前明顯有所下降（P＜0.05）；且治療組與對(duì)照組的中醫(yī)證候積分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示治療組在改善中醫(yī)癥狀方面上效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，見表6。

3 討論

高同型半胱氨酸血癥不僅是發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，亦是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明高同型半胱氨酸血癥和高血壓合并存在是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的高危因素。亦有研究顯示同型半胱氨酸升高會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使動(dòng)脈硬化進(jìn)程加速，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致血壓升高[5-6]。歐永強(qiáng)[6]研究出健康人群的Hcy水平明顯低于H型高血壓伴頸動(dòng)脈硬化患者；與此同時(shí)，健康人群與常見H型高血壓伴頸動(dòng)脈硬化患者相比，Hcy水平亦明顯降低，提示Hcy是動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素[7-8]。

脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）是評(píng)估血管功能變化和動(dòng)脈彈性的一種手段[9]。baPWV可以比較準(zhǔn)確地反映高血壓患者大動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的僵硬度及其彈性[10-11]。baPWV具有多種優(yōu)勢，包括非侵入性，重復(fù)性好和測量精確等，已經(jīng)作為除了彩超以外的另一種評(píng)估心腦血管疾病動(dòng)脈彈性的重要檢查方法，并且已經(jīng)在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用[12-16]。孟麗琴等[17]研究認(rèn)為相比單純的高血壓，H型高血壓患者血管內(nèi)皮功能損害更嚴(yán)重，動(dòng)脈彈性更差，且這種血管的硬化與Hcy成一個(gè)明顯的正相關(guān)關(guān)系，因此通過baPWV的檢測來評(píng)估動(dòng)脈硬化的情況，能夠有效的指導(dǎo)我們對(duì)H型高血壓患者Hcy水平進(jìn)行早期干預(yù)[18]。

H型高血壓病在中醫(yī)學(xué)里面，我們將其歸入眩暈、頭痛等范疇。發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)我們認(rèn)為是脾失健運(yùn)、痰濁內(nèi)生。國內(nèi)的學(xué)者提出了“血濁論”及“絡(luò)病理論”[19]，指出高血壓可以表現(xiàn)為絡(luò)中氣血虧虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)[20]。痰濁、血瘀導(dǎo)致血行不暢，氣血津液運(yùn)化失常，認(rèn)為“氣虛痰瘀”是H型高血壓的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛型是閩南地區(qū)H型高血壓病患者的最常見證型[20]。因此我們選用化濁清竅方治療，起到化痰祛濕，泄?jié)崆甯[之功?；瘽崆甯[方是我們以痰濕壅盛型眩暈為基礎(chǔ)病設(shè)立的一個(gè)基礎(chǔ)方，對(duì)于不同的患者我們臨床上可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p，如胃痞納呆，我們可加入少許的白蔻仁、砂仁等芳香和胃，如眩暈發(fā)作的頻率、程度加重，伴嘔吐不止，我們則酌情加入生姜、旋覆花以和胃降逆止嘔。此法便體現(xiàn)了中醫(yī)的“同病異治”?；瘽崆甯[方中以半夏化痰祛濕為君藥；臣以白術(shù)、茯苓健脾燥濕，澤瀉、玉米須利水滲濕，陳皮理氣化痰；佐以石菖蒲理氣化痰祛濕，蔓荊子清利頭目、泄?jié)崆甯[，桂枝溫化痰飲、寬胸除痹，丹參涼血活血，天麻祛風(fēng)通絡(luò)清竅；葛根、山楂為佐使藥，輔助化痰祛濕、泄?jié)崆甯[。從現(xiàn)代藥理學(xué)來看，此方包含著如丹參，天麻，白術(shù)等藥物，這些藥物對(duì)降低血壓有一定的作用，不僅如此，亦能改善心腦血供，延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，同時(shí)在此方中亦加入了山楂等能夠降低Hcy的中藥。本研究的總有效率，治療組為96%，對(duì)照組為80%，我們將兩組總有效率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后血漿Hcy水平、血壓水平、中醫(yī)證候積分治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究過程中，患者未出現(xiàn)感染等可能影響觀察指標(biāo)的情況，血常規(guī)、尿糞常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)等未出現(xiàn)明顯異常，表明化濁清竅方具有一定的安全性。

綜上所述，化濁清竅方加減配合降壓藥聯(lián)合葉酸片對(duì)痰濕壅盛型H型高血壓進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)多項(xiàng)中醫(yī)證候都有改善，而且可以有效降低患者PWV水平、Hcy水平，同時(shí)使患者血壓下降，具有較好的臨床療效。