邱薈蓉 趙維聰 彭江蘭 羅小勤 唐嫣療 牙冬雪 陳盈

大腸癌是常見惡性腫瘤之一，盡管其癌腫切除率已明顯提升，但5年生存率卻依舊無明顯改變[1]。資料顯示，大腸癌早發(fā)現(xiàn)、早治療患者，其5年生存率顯著高。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肩負(fù)我國(guó)公共衛(wèi)生及基礎(chǔ)醫(yī)療職能，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與三甲醫(yī)院之間合作互補(bǔ)的合作機(jī)制，是提高大腸癌早期發(fā)現(xiàn)率的有效方法之一[2-3]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的數(shù)字化水平也逐步提升，廣西遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)與南寧市社區(qū)機(jī)構(gòu)的合作，極大便利了社區(qū)大腸癌篩查工作[4]。鑒于此，本研究抽取社區(qū)40歲以上人群為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)廣西遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)在南寧市社區(qū)大腸癌篩查中的應(yīng)用效果，以期為本地區(qū)40歲及以上人群提供較好、便利的大腸癌早期篩查服務(wù)，并為大腸癌早期預(yù)防或制定策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南寧市2019年5月—2020年5月南寧市社區(qū)40歲以上人群為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40歲；（2）符合腸鏡適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重精神類疾病，難以進(jìn)行基礎(chǔ)溝通；（2）已確診大腸癌；（3）既往存在腸道疾病。本研究南寧市社區(qū)中心40歲以上人群共4 462例，男2 182例、女2 280例；年齡45～75歲，平均（62.25±2.17）歲。本研究入選者均知情同意及簽署相關(guān)文件，且本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

大腸癌篩選步驟：（1）初步篩查。社區(qū)服務(wù)人員通過張貼公告、上門拜訪、電話聯(lián)絡(luò)、創(chuàng)建微信群或公眾號(hào)等方推送大腸癌相關(guān)知識(shí)，以提高入選者疾病認(rèn)知程度，同時(shí)告知社區(qū)組織篩查大腸癌的目的及其檢查相關(guān)流程。社區(qū)設(shè)點(diǎn)免費(fèi)發(fā)放大腸癌防治小冊(cè)、取便小盒（取便小盒：3個(gè)，連續(xù)采取3次大便樣本后上交）及調(diào)查問卷，待調(diào)查問卷填寫完畢及取便成功后提交。取便樣本由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一實(shí)施大便常規(guī)檢查，3次檢查若有1次為大便潛血試驗(yàn)陽性即視作為陽性。初步篩查以調(diào)查問卷聯(lián)合大便常規(guī)方法進(jìn)行，符合以下要求之一者視為大腸癌高危人群：①大便潛血試驗(yàn)檢查結(jié)果為陽性；②存在腸息肉、慢性腹瀉或黏液便等病史；③直系親屬存在確診大腸癌病史；④符合≥2項(xiàng)條件：慢性腹痛、闌尾炎、便秘，大便細(xì)長(zhǎng)、腹瀉、嚴(yán)重不良生活事件、便秘交替。（2）精密篩選。經(jīng)初步篩查確認(rèn)為高危人群者，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員安排進(jìn)行直腸指檢及腸鏡檢查，檢查人員經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，如腸鏡檢查相關(guān)要求、醫(yī)療平臺(tái)數(shù)據(jù)上傳方法、接受閱片結(jié)果位置等。檢查期間，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員安排專人全程記錄腸鏡檢查過程，拍攝疑似病變或重要部位高清圖片，對(duì)可疑病變組織進(jìn)行標(biāo)本采集、制片、顯微掃描、上傳遠(yuǎn)程病理診斷系統(tǒng)后，通過病理專家進(jìn)行病理診斷。此后將高危人群性別、年齡、病史等一般資料及腸鏡全程影像、圖像、病理診斷結(jié)果、上傳至廣西遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。由南寧市三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師行網(wǎng)絡(luò)閱片，閱片結(jié)果及處理方案可通過平臺(tái)反饋至南寧市社區(qū)服務(wù)中心，社區(qū)服務(wù)人員將最終診斷報(bào)告打印，遞交或郵寄給入選者。

調(diào)查問卷：（1）一般資料：性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、生活習(xí)慣等；（2）病史：是否存在黏液膿血便、便秘、腹痛等腸道相關(guān)癥狀；（3）既往史：既往曾出現(xiàn)闌尾炎、腸道息肉等相關(guān)疾??；（4）個(gè)人史：是否存在嚴(yán)重不良生活事件，是否存在吸煙、飲酒史；（5）家族史：大腸癌、乳腺癌、直腸癌等家族史。調(diào)查問卷需填寫2/3以上內(nèi)容，填寫完畢后由專人保管。

表1 調(diào)查問卷聯(lián)合大便潛血實(shí)驗(yàn)結(jié)果

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)調(diào)查問卷[5]聯(lián)合大便潛血試驗(yàn)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件或EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示。計(jì)量資料用（±s）表示。

2 結(jié)果

南寧市社區(qū)中心40歲以上人群共4 462例，接受大腸癌篩查者共3 866例（86.64%）。調(diào)查問卷顯示高危人群共336例（8.69%），大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性人數(shù)304例（7.86%）。調(diào)查問卷聯(lián)合大便潛血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，最終鎖定高危人群共483例（12.49%），其中，高危人群接受腸鏡及直腸指檢檢查共有411例（85.09%）。最終經(jīng)病理檢查確診大腸癌6例（1.46%）、結(jié)直腸息肉58例（14.11%）、結(jié)直腸慢性炎癥7例（1.70%）、克羅恩病2例（0.49%）。見表1。

3 討論

我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中于三甲醫(yī)院，導(dǎo)致社區(qū)機(jī)構(gòu)資源較為匱乏，直接影響人民對(duì)社區(qū)中心機(jī)構(gòu)的信任水平，最終造成三甲醫(yī)院人滿為患。隨著數(shù)字化技術(shù)的高速的發(fā)展，醫(yī)院對(duì)系統(tǒng)平臺(tái)投入金額大幅增加[6]。廣西遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展及醫(yī)改要求，依托于遠(yuǎn)程數(shù)字化技術(shù)，對(duì)接社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與三甲醫(yī)院的客戶終端，使社區(qū)醫(yī)護(hù)可直接連入廣西遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)專科醫(yī)師為不同社區(qū)高危人群提供大腸癌相關(guān)篩查的確診服務(wù)，一定程度分流就診人群，縮短就醫(yī)距離[7-8]。

本研究項(xiàng)目實(shí)施期間，要求社區(qū)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)上崗，即掌握腸鏡檢查相關(guān)要求，明確大腸癌篩查流程及醫(yī)療平臺(tái)使用方法，以高效完成篩查工作。大腸癌篩查工作需要耗費(fèi)大量時(shí)間完成前期相關(guān)工作，如健康宣教、篩查宣傳、組織動(dòng)員、填寫大腸癌調(diào)查問卷、大便潛血試驗(yàn)檢查，以及錄入高危人群一般資料，上傳腸鏡檢查期間拍攝影像、圖像、病理診斷結(jié)果等[9]。此類工作占據(jù)大量醫(yī)療時(shí)間，建議將篩查等基礎(chǔ)工作安排給社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。廣西遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)可作為專科醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系平臺(tái)，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)疾病前期準(zhǔn)備、檢查等相關(guān)工作，而三甲?？漆t(yī)生則負(fù)責(zé)診斷，這種分工模式不受地區(qū)限制，使醫(yī)療資源充分利用，不僅能高效分流大型醫(yī)院就診人群，還能提升社區(qū)醫(yī)護(hù)篩查大腸癌相關(guān)工作能力[10]。此外，大型醫(yī)院?？漆t(yī)師的診斷利于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提升知識(shí)儲(chǔ)備及實(shí)踐操作能力，如積極參與腸鏡檢查等相關(guān)培訓(xùn)，完成腸鏡檢查等。因此，廣西遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)利于發(fā)揮大型醫(yī)院與病理診斷中心的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的不足[11]。

本研究利用廣西遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，在南寧市社區(qū)中心進(jìn)行大腸癌篩查工作。經(jīng)社區(qū)醫(yī)護(hù)及相關(guān)工作人員的大力宣傳，使40歲以上參與大腸癌早期篩查的居民配合度大幅提升。南寧市社區(qū)中心40歲以上人群共4 462例，接受大腸癌篩查者共3 866例（86.64%）。調(diào)查問卷顯示高危人群共336例（8.69%），大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性人數(shù)304例（7.86%）。調(diào)查問卷聯(lián)合大便潛血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，最終鎖定高危人群共483例（12.49%）。其中，高危人群接受腸鏡及直腸指檢檢查共有411例（85.09%），檢出大腸癌6例（1.46%）、結(jié)直腸息肉58例（14.11%）、結(jié)直腸慢性炎癥7例（1.70%）、克羅恩病2例（0.49%）。結(jié)果顯示，6例確診大腸癌患者經(jīng)腸鏡檢查并通過病理檢查證實(shí)為早期癌，幫助患者實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，以期提升術(shù)后5年內(nèi)生存可能性[12]。結(jié)直腸慢性炎癥及息肉的發(fā)現(xiàn)利于提醒社區(qū)居民做好一級(jí)預(yù)防，一定程度降低大腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這可能是因?yàn)榇竽c癌生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，癌細(xì)胞要經(jīng)5～15年時(shí)間發(fā)展成為臨床癌，而臨床癌癥相關(guān)癥狀的出現(xiàn)往往提示癌癥已進(jìn)入晚期[13]。有研究[14]表示美國(guó)定期接受腸鏡檢查居民高達(dá)75%，其中接受大腸癌早期篩查人群，其大腸癌死亡人數(shù)大幅降低（25.00%）；另有研究[15-16]表示英國(guó)定期接受大腸癌早期篩查人群，其大腸癌死亡人數(shù)大幅降低（27.00%）。由此可知，大腸癌早期篩查可能降低其確診者總體死亡率，且廣西遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)可滿足高危人群就近檢查及確診的雙重需求。

綜上所述，廣西遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)在南寧市社區(qū)大腸癌篩查中的應(yīng)用效果顯著，可整合三甲醫(yī)院及社區(qū)機(jī)構(gòu)資源，既凸顯大型醫(yī)院?？漆t(yī)生優(yōu)勢(shì)，又能合理提升社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)及相關(guān)工作人員的醫(yī)療、服務(wù)水平，為我國(guó)其他社區(qū)開展大腸癌篩查工作提供一定參考價(jià)值。