朱海燕 張琳熠 楊驍俊 石泉 任江波 孫萬(wàn)駒

傳統(tǒng)的醫(yī)院在各自孤立的經(jīng)營(yíng)模式下出現(xiàn)了各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平巨大落差，醫(yī)療資源、醫(yī)師資源分布不合理，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)越發(fā)難以生存，而大型醫(yī)院人滿為患。基于此現(xiàn)象，國(guó)家進(jìn)行醫(yī)改，其中醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)制度為我國(guó)大力推動(dòng)的醫(yī)改制度之一。全國(guó)各地在醫(yī)聯(lián)體制度逐步落地過(guò)程中都取得了或大或小的成效。自2016年，國(guó)家發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》后，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)蓬勃發(fā)展，為方便群眾看病就醫(yī)、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率、增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新動(dòng)能發(fā)揮了重要作用[1]。國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)中并發(fā)揮引領(lǐng)作用;到2020年底，所有二級(jí)醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。同時(shí)為了加快促進(jìn)各級(jí)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)發(fā)展及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，國(guó)家于2018年相繼發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動(dòng)的通知》《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個(gè)文件的通知》。2020年5月國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳為持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，加快推進(jìn)線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)新模式，不斷增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)獲得感，就進(jìn)一步建立完善預(yù)約診療制度，發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]405號(hào)）。近年“云大物移”以及人工智能技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)。新醫(yī)改實(shí)施以后，我國(guó)也積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療的融合，也大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)與醫(yī)療的融合，讓老百姓足不出戶即可享受醫(yī)療資源，互聯(lián)網(wǎng)已成為醫(yī)療行業(yè)變革的最大推動(dòng)力[2]。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與分級(jí)診療的結(jié)合成了新的探索方向，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下的分級(jí)診療模式既落實(shí)國(guó)家分級(jí)診療相關(guān)制度的政策要求，又可拓展線下分級(jí)診療服務(wù)模式，是目前區(qū)域醫(yī)療中心和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的方向。因此，醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的結(jié)合將成為未來(lái)重要的改革創(chuàng)新點(diǎn)。文章介紹了上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下的醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療實(shí)踐探索，為新一輪醫(yī)改推廣建立具有地方特色的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式提供參考依據(jù)。

1 探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下的醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療背景

與大型醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源較少，患者為獲得更好的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源，習(xí)慣無(wú)論大病小病都去二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致這些醫(yī)院有大量常見病、慢性病或者復(fù)診配藥患者。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)線下分級(jí)診療的建設(shè)在一定程度上已解決醫(yī)療服務(wù)資源問(wèn)題，且已有一定成效，但是依然存在轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不一、空間不連貫和時(shí)間滯后等問(wèn)題，醫(yī)聯(lián)體模式推進(jìn)存在一定難度[3-4]。

針對(duì)現(xiàn)狀，作為一家具有80余年建院歷史的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防、保健于一體的三級(jí)綜合性醫(yī)院，也是上海市首批區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)單位之一，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院有責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)分級(jí)診療的樞紐職責(zé)。借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生可在線上進(jìn)行患者病情交流，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上建立分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，將同質(zhì)化醫(yī)療資源互聯(lián)網(wǎng)化，創(chuàng)建醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)生與醫(yī)生、醫(yī)生與患者在線互動(dòng)新模式，改善醫(yī)療資源在區(qū)域間分布不平衡的狀態(tài)。

1.1 建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)在滿足人民群眾就醫(yī)需求等方面發(fā)揮了積極作用，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院在2020年初籌備互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院項(xiàng)目，通過(guò)整合院內(nèi)資源、加快審批申請(qǐng)、梳理線上服務(wù)流程等一系列工作開展后，在最快時(shí)間內(nèi)，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院于4月3日發(fā)布上線，是上海市浦東新區(qū)首家區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)牌照。在建設(shè)過(guò)程中，醫(yī)院結(jié)合了實(shí)際業(yè)務(wù)需求和最新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)了圖文（視頻）咨詢、復(fù)診配藥、藥品配送、檢驗(yàn)檢查預(yù)約、核酸檢測(cè)預(yù)約、電子票據(jù)、醫(yī)保脫卡支付、在線多學(xué)科會(huì)診（MDT）等互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)功能。

1.2 拓展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的分級(jí)診療業(yè)務(wù)

（1）調(diào)研背景：上海市分級(jí)診療模式探索過(guò)程中總結(jié)出分級(jí)診療實(shí)施時(shí)關(guān)鍵障礙，障礙一：門診患者下沉，三級(jí)醫(yī)院的動(dòng)力明顯不足；障礙二：門診患者承接上，社區(qū)機(jī)構(gòu)的能力明顯不足。同時(shí)針對(duì)以上關(guān)鍵障礙，提出發(fā)展醫(yī)院集團(tuán)以增強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院動(dòng)力，拓展社區(qū)藥品可及性、發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以加強(qiáng)社區(qū)承接等關(guān)鍵措施。（2）調(diào)研目的：了解社區(qū)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的需求程度；調(diào)研社區(qū)患者擁有智能手機(jī)的普遍性，以及可操作性；探討互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療可拓展的方向性以及可實(shí)現(xiàn)性。（3）調(diào)研對(duì)象：合慶社區(qū)、川沙社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)隊(duì)成員以及社區(qū)全科醫(yī)生代表。（4）調(diào)研總結(jié)：社區(qū)醫(yī)院專家資源緊缺，以高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等慢性疾病尤為明顯，希望可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院獲取上級(jí)醫(yī)院專家資源的支持。社區(qū)患者中80%患者為老年人，其中60%以上的老年人已具備智能手機(jī)，論證后方案可以推進(jìn)實(shí)施。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“上轉(zhuǎn)”流程

針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上就診醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題，線上就診醫(yī)保是否可以報(bào)銷關(guān)系到醫(yī)?；颊咴诨ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院就診的切身利益，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療是否落地起著至關(guān)重要的作用。上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院于2020年6月份已打通線上處方醫(yī)保結(jié)算，已做好基礎(chǔ)工作準(zhǔn)備。

醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療推進(jìn)難點(diǎn)之一就是合理有效的績(jī)效管理體系，很多醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)過(guò)程中較難落地之一也是績(jī)效體系的不完善，從而導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生工作積極性較低[5-6]。此次互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療模式探索過(guò)程中，建立了一套以患者為中心，以提高醫(yī)療資源利用率以及醫(yī)療服務(wù)治療為目的的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作量進(jìn)行標(biāo)化分析 。

2 構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診模式

依托上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)基礎(chǔ)，構(gòu)建上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療服務(wù)體系，打破時(shí)空限制，實(shí)現(xiàn)“上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)生-全科醫(yī)生-患者”三方互動(dòng)的互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療體系；實(shí)現(xiàn)在線咨詢、復(fù)診配藥、分級(jí)診療等服務(wù)的流程改造；實(shí)現(xiàn)?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生共同診療。同時(shí)，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的患者視頻就診時(shí)，能實(shí)現(xiàn)多學(xué)科會(huì)診流程，針對(duì)復(fù)雜病情實(shí)現(xiàn)多個(gè)醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診，從而實(shí)現(xiàn)區(qū)域性醫(yī)療中心內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升整體醫(yī)療服務(wù)水平，改善就診患者滿意度。

2.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“上轉(zhuǎn)”模式

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療門診時(shí)，評(píng)估患者病情后認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治時(shí)，可借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)發(fā)起擬轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，轉(zhuǎn)診申請(qǐng)包括但不限制于患者電子病歷、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、電子處方、轉(zhuǎn)診時(shí)間、轉(zhuǎn)診科室等。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二三級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)生收到患者轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合知識(shí)庫(kù)提示選擇接收或者拒絕接收患者轉(zhuǎn)診。見圖1。

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“下轉(zhuǎn)”流程

2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“下轉(zhuǎn)”模式

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二三級(jí)醫(yī)院可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)將患者轉(zhuǎn)診信息發(fā)送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括但不限制于患者電子病歷、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、電子處方、轉(zhuǎn)診時(shí)間等。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師收到患者轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合知識(shí)庫(kù)提示接收或者拒絕接收患者下轉(zhuǎn)，接收后患者可至接收單位基層互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行慢病管理、門診復(fù)診或者實(shí)體醫(yī)院進(jìn)行住院康復(fù)等業(yè)務(wù)。見圖2。

3 討論

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在2020年得到了突飛猛進(jìn)地快速發(fā)展，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院采集患者健康數(shù)據(jù)，拓展了既往向下采集的單一模式，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用不僅為醫(yī)生診療提供技術(shù)支持，在醫(yī)療服務(wù)中不斷收集更新疾病信息，使得診斷的客觀性及準(zhǔn)確性大大提高。互聯(lián)網(wǎng)模式下的醫(yī)聯(lián)體診療業(yè)務(wù)，家庭醫(yī)生可借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)協(xié)助患者進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院線上轉(zhuǎn)診、就醫(yī)、復(fù)診配藥等方面服務(wù)，基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也可以進(jìn)一步提升社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)民眾的獲得感和滿意度。醫(yī)聯(lián)體是分級(jí)診療制度落地的載體之一，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師資源的有效利用，發(fā)揮上下聯(lián)動(dòng)，是緩解綜合醫(yī)院就診壓力以及提高社區(qū)醫(yī)院診療技術(shù)水平的有效途徑之一[7-8]，而借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的開展為醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療制度落地開辟了一個(gè)新的探索方向。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療服務(wù)的實(shí)踐與探索意義重大，優(yōu)化了患者診療流程，拉進(jìn)了患者與綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的距離[9]，既能解決患者“少跑醫(yī)院”，又能緩解大醫(yī)院患者人滿為患的就診壓力，同時(shí)提升了社區(qū)醫(yī)院診療水平，但是能否推廣成功除了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合以外必須要有強(qiáng)力政策措施[10]，以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)間完善的考核指標(biāo)，以便提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)的積極性[11-12]，而互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的成熟程度則會(huì)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療服務(wù)產(chǎn)生促進(jìn)作用。