韓 鵬，胡曉陽，付 強，李 冀

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

變應性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)，又稱過敏性鼻炎，是一種由血清免疫球蛋白E(IgE)介導的鼻粘膜Ⅰ型變態(tài)反應性疾病，鼻塞、陣發(fā)性噴嚏、鼻癢和流涕等為其主要臨床表現，嚴重時可誘發(fā)咳嗽、哮喘等疾病[1]。現今社會由于自然環(huán)境的改變，部分地區(qū)經常出現霧霾天氣，空氣中漂浮大量塵霾等對呼吸道造成極大的刺激，增加呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率，而鼻腔粘膜作為第一道呼吸道防線會首先接觸塵霾等有害物質，使得AR發(fā)病率增高。目前全球AR的發(fā)病率高達10%～25%且呈增長趨勢[2]，因其并發(fā)癥較多、極易復發(fā)等特性，使之成為臨床難治性疾病之一，導致患者生活質量嚴重受損，加重社會經濟負擔[3]。

現代醫(yī)學針對AR主要采用避免與變應原接觸結合使用H1受體阻滯劑、皮質類固醇、鼻用減充血劑和白三烯受體拮抗劑等藥物進行對癥治療，雖取得一定臨床療效，但均存在一定局限性[4]。

筆者對108名AR患者采用撳針、針刺蝶腭神經節(jié)及撳針聯(lián)合針刺蝶腭神經節(jié)進行治療，以血清總IgE水平、鼻結膜炎相關生活質量問卷(Rhinocoujunctivitis Quality of Life Questionaire，RQLQ)及鼻炎癥狀評分作為觀察指標，探討其臨床療效，為AR的臨床治療探索新的有效方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例均來自2017年6月—2018年6月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸科門診患者，采用隨機數字表法分為撳針組36例，針刺蝶腭神經節(jié)組(針刺組)36例和撳針聯(lián)合針刺蝶腭神經節(jié)(聯(lián)合組)36例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組2015年頒布的《變應性鼻炎診斷和治療指南》[5]與國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“鼻鼽”中相關診斷標準[6]。①臨床癥狀以陣發(fā)性鼻癢、連續(xù)噴嚏、清涕和鼻塞等癥狀出現2項或2項以上，每天癥狀持續(xù)或累計在1 h以上，多在晨起或者夜晚或接觸過敏原后立刻發(fā)作，可伴有眼癢、咽癢和耳癢;②體征常見于鼻黏膜蒼白、雙下甲水腫和水樣分泌物;③常因接觸煙塵、花粉、化學氣體和冷空氣等致敏物質而誘發(fā);④確診AR需臨床表現、病史與皮膚點刺實驗或血清特異性IgE檢側結果相符。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者；②近2周內未接受治療者；③自愿接受本方案治療并簽訂知情同意書者。

1.4 排除標準

①有先天鼻部畸形，接受過鼻部手術者；②對鎳、鎘等不銹鋼成分過敏者；③不能按要求治療及隨訪者。

1.5 治療方法

1.5.1 撳針組 針具:撳針(規(guī)格：0.2 mm×0.6 mm，清鈴株式會社生產，批號：20162271259)；選穴：迎香(雙側)、印堂、肺俞穴(雙側)。操作方法：患者取坐位，穴位局部常規(guī)消毒后，用鑷子拆下一次性撳針，將針尖準確撳入穴位皮膚內，緩緩按壓保證圓環(huán)周圍粘附在皮膚上，每4 h按壓約1 min，每次按壓產生酸脹感為效果最佳，每日按壓3～4次，留針2 d，間隔1 d，如此反復，共治療30 d。為保持手法的一致性，均為同一醫(yī)者進行操作。

1.5.2 針刺組 針刺蝶腭神經節(jié)采用“安迪牌”無菌針灸針(規(guī)格 0.35 mm×60 mm，貴州安迪藥械有限公司，產品標準：GB2024-94)。操作方法：醫(yī)者與患者均取坐位，取顴骨弓的下沿與下頜骨冠突之間的間隙為進針點，常規(guī)消毒后，向進針點內上方緩慢進針，穿過咀嚼肌肌群，刺入上頜骨后緣與蝶骨外翼板圍合成的翼上頜裂，進針深度約為55 mm，達到深度后連續(xù)向深部刺動，針尖無任何阻力，患者立感面部麻脹或出現放電感時，證明是刺在了翼腭窩內即為針刺得氣，得氣后出針，用棉球壓緊針孔約2～3 min，以免局部血腫，7 d治療1次，每次針刺單側，左右側交替進行，共治療4次。

1.5.3 聯(lián)合組 采用撳針與針刺蝶腭神經節(jié)相結合的方法進行治療。撳針操作方法與撳針組一致，針刺蝶腭神經節(jié)操作方法與針刺組一致。

1.6 觀察指標及療效判定

1.6.1 血清總IgE水平 治療前及治療結束后第2日抽取患者空腹靜脈血8 mL，置于無菌試管內，常規(guī)抗凝離心靜置后取上清液，應用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定血清總IgE水平。

1.6.2 RQLQ評分量表 包括鼻部癥狀、非鼻部癥狀、眼部癥狀、睡眠、活動、實際問題和情緒維度等7個方面，28個項目，每小項評分為0～6分，最后總分反映患者生活質量的高低，總分越低生活質量越高[7]。

1.6.3 鼻炎癥狀評分 鼻炎4個相關癥狀即噴嚏、擤鼻、鼻塞和鼻癢進行評分，按體征輕重程度分別計為1、2和3分，分數越高AR越嚴重[8]。

1.6.4 療效評定標準 根據患者治療前后鼻炎癥狀評分的改善率進行評定。改善率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。改善率≥66%為顯效；改善率26%～65%為有效；改善率≤25%為無效。

1.7 統(tǒng)計學處理

所有數據采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，組內前后對比采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析；有序分類資料(等級資料)采用秩和檢驗，無序分類資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 患者治療前后血清總IgE水平比較

治療前，3組患者血清總IgE水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示治療前3組具有可比性。治療后，3組患者血清總IgE水平與同組治療前比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示3組均可降低AR患者血清總IgE水平。治療后，與撳針組和針刺組比較，聯(lián)合組患者血清總IgE水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示在降低AR患者血清總IgE水平方面聯(lián)合組優(yōu)于撳針組和針刺組。見表2。

表2 3組患者治療前后血清總IgE檢測比較

2.2 患者治療前后RQLQ評分比較

治療前，3組RQLQ 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示治療前具有可比性。治療后，3組RQLQ 評分與同組治療前比較均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示3組均可改善AR患者生活質量。治療后，與撳針組和針刺組比較，聯(lián)合組RQLQ評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，提示在改善AR患者生活質量方面聯(lián)合組優(yōu)于撳針組和針刺組。見表3。

表3 3組患者治療前后RQLQ評分比較

2.3 患者治療前后鼻炎癥狀評分比較

治療前，3組鼻炎癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示治療前具有可比性。治療后，3組鼻炎癥狀評分與同組治療前比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示3組均可改善AR患者鼻炎癥狀。治療后，與撳針組和針刺組比較，聯(lián)合組鼻炎癥狀評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示在改善AR患者鼻炎癥狀方面聯(lián)合組優(yōu)于撳針組和針刺組。見表4。

表4 3組患者治療前后鼻炎癥狀評分比較

2.4 患者臨床療效比較

撳針組總有效率為77.8%，針刺組為75.0%，聯(lián)合組為94.4%。撳針組和針刺組總有效率明顯低于聯(lián)合組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示聯(lián)合組的臨床療效優(yōu)于撳針組和針刺組。見表5。

表5 3組患者臨床療效比較 (例)

3 討論

AR屬中醫(yī)學“鼻鼽”范疇，其病位主要在肺，與脾、腎密切相關，本病內因為本，外因為標，內、外因共同作用所致，病機多與臟腑功能失調、外感六淫和情志失調等相關。根據其臨床表現多辨證為肺氣虛損，不能固攝或正邪相爭、宣降失司[9]，治療多以宣通鼻竅治標，補肺、健脾和溫腎治本[10]。

撳針是一種特殊的針刺方法，又稱為圖釘型皮內針，將撳針埋入皮下后，通過持續(xù)且穩(wěn)定的刺激皮膚和絡脈，使經絡氣血運行通暢，經絡臟腑功能得到調整，從而達到治療疾病的目的[11]。撳針具有安全性高、痛感微弱、針感持續(xù)和患者依從性高等特點[11]，不傷及臟腑及其他組織，且在皮下組織中不會發(fā)生滯針、暈針等問題，同時因針體細小，長時間的留針于皮下，并不會對患者的正常生活產生影響，故而相比傳統(tǒng)針刺患者接受度更佳。撳針治療疾病的理論基礎可溯源于《黃帝內經》中“十二皮部理論”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗份d：“善治者，治皮毛”。皮部又稱十二皮部，是十二經脈之氣散布之處，具有衛(wèi)外護內[12]及反應證候之功[13]。鼻鼽歸責于肺，而肺系病變的癥狀經外合皮毛現于皮部，撳針可激發(fā)衛(wèi)氣、鼓邪外出，邪去則病安；通過長時間留針可候氣、調氣使氣血陰陽平衡。現代醫(yī)學研究認為，撳針是經真皮層刺激傳導至神經末梢，再通過相應的神經通路達到對神經系統(tǒng)的調節(jié)[14]。

撳針取穴以調和氣血、宣通鼻竅為治則。迎香穴位于鼻旁，為近部取穴，主治鼻鼽不利、窒洞氣塞，可疏風散邪、宣通鼻竅；能夠改善鼻組織血液循環(huán)，增高局部組織通透性，消除水腫和炎癥，利于鼻分泌物的排出。印堂穴位于兩眉之間鼻根上方，是督脈之穴，具有明目通鼻、寧心安神的功效，是治療頭、目和鼻疾的常用穴，因其屬督脈，督脈為諸陽之會，可鼓舞陽氣，從而祛邪外出、通鼻開竅。肺俞為背俞穴，其功效為宣肺平喘、理氣止咳，乃肺氣輸注之處，故為肺系病證的要穴，可調節(jié)肺臟經氣，因鼻鼽主責于肺，故選此穴。上述穴位相配伍扶正祛邪、標本兼治，共奏疏通氣血、祛風散邪和宣通鼻竅之功。

針刺蝶腭神經節(jié)療法是李新吾醫(yī)生通過中西醫(yī)結合理論與多年臨床實踐總結出的特殊針法，主要用于治療鼻系疾病[15]。蝶腭神經節(jié)是調節(jié)鼻腔血管收縮和腺體分泌的重要神經節(jié)點，其包含感覺神經、植物神經(交感神經纖維及副交感神經纖維)，交感神經興奮可收縮血管減少海綿體血流量，使腺體分泌物減少；而副交感神經興奮可舒張血管能使海綿體充血、鼻黏膜膨大和腺體分泌物增加[16]。在正常的機體狀態(tài)下，交感神經與副交感神經相互制約，而AR可引起植物神經功能紊亂出現鼻黏膜水腫、分泌物增多等癥狀，即副交感神經過于興奮，交感神經受到抑制。研究發(fā)現，通過針刺給予蝶腭神經節(jié)刺激，可雙向調節(jié)植物神經狀態(tài)，使紊亂的神經系統(tǒng)功能調整恢復平衡，興奮交感神經，使血管收縮進而緩解海綿體充血，減少腺體分泌物，從而改善AR患者鼻塞、多涕等癥狀[17]。有研究[18]通過觀察健康青年針刺蝶腭神經節(jié)后鼻腔分泌物中神經遞質的波動，發(fā)現神經肽Y濃度在針刺后升高，提示可興奮交感神經收縮血管，使鼻炎癥狀緩解。張鵬等[19]采用大樣本多中心的方法觀察針刺蝶腭神經節(jié)前后的AR患者的癥狀評分，有效率超過80%，且在治療過程中222例患者僅出現1例不良反應并在干預后緩解，證明此法具備有效性及安全性。侯芳等[20]通過臨床研究證實，針刺蝶腭神經節(jié)對鼻阻力、鼻內鏡癥狀、嗜酸性粒細胞(EOS)、IgE和鼻部癥狀評分均有改善，具有起效快、療程短的優(yōu)勢。

撳針與針刺蝶腭神經節(jié)兩種針法均具有安全性高、治療成本低和療效佳等特點，但撳針針感持續(xù)、遠期效果較好，針刺蝶腭神經節(jié)起效快、近期效果較好，本研究觀察兩種針法治療AR的臨床療效，總結兩者是否可起到協(xié)同作用。

IgE在AR的發(fā)病機制中起核心作用，AR患者的IgE比正常人群明顯增高，與AR的嚴重程度呈正相關[21]，其主要原因為當機體受到過敏原刺激后，體內的T細胞亞群選擇性激活，使機體產生IgE，并在過敏原進入人體時產生交聯(lián)，引起肥大細胞和嗜酸粒細胞脫顆粒，釋放大量活性物質，進而刺激機體產生噴嚏、鼻癢和流涕等癥狀，導致AR發(fā)生[22-23]。

本研究運用撳針聯(lián)合針刺蝶腭神經節(jié)治療AR，結果顯示治療后，撳針組、針刺組和聯(lián)合組患者血清總IgE水平與同組治療前比較均明顯降低；與撳針組和針刺組比較，聯(lián)合組患者血清總IgE水平明顯降低，提示3組均能通過降低AR患者血清總IgE水平發(fā)揮免疫調節(jié)作用、減輕過敏反應，其中聯(lián)合組作用更優(yōu)。治療后，與撳針組和針刺組比較，聯(lián)合組RQLQ評分和鼻炎癥狀評分均明顯降低，提示在改善AR患者生活質量和鼻炎癥狀方面，聯(lián)合組均優(yōu)于撳針組和針刺組；通過臨床療效比較，撳針組和針刺組總有效率明顯低于聯(lián)合組，提示聯(lián)合組的臨床療效優(yōu)于撳針組和針刺組。

綜上，撳針聯(lián)合針刺蝶腭神經節(jié)起到了較好的協(xié)同作用，可顯著降低AR患者血清總IgE水平、改善AR患者生活質量和臨床鼻炎癥狀并提高臨床療效，優(yōu)于單一療法，具有一定的臨床推廣應用價值。