張 迪，位劭婧，王淑榮

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

血管性癡呆(Vascular dementia，VD)患者多有卒中史，病程多呈波動式、階梯式進展，認知功能明顯受損、受損程度達癡呆的診斷標準，且伴有局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀與體征，VD患者認知障礙表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損顯著，常有記憶力和計算力減低，并伴有表情淡漠、抑郁等精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)為偏癱、構(gòu)音障礙和失語等[1]。腦梗死為臨床上心腦血管系統(tǒng)常見病，也是卒中最常見的類型，具有發(fā)病率高、致殘率和致死率高的特點[2]，發(fā)病之后易進一步引發(fā)血管性癡呆，對患者的認知、語言等功能的正常表達造成嚴重的影響，還會出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的癥狀。研究表明[3]針刺對腦梗死后血管性認知障礙進行治療，效果較好。本研究旨在觀察飛經(jīng)走氣針刺法治療腦梗死后血管性癡呆的臨床療效，具有臨床價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察60例患者均來源于2017年9月—2018年10月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，按隨機數(shù)字表法將患者分成治療組和對照組，各30例。治療組：男性12例，女性18例；平均年齡(61.8±11.35)歲；平均病程(28.53±9.83)d；中學(xué)以上20例，小學(xué)9例，文盲1例。對照組男性16例，女性14例；平均年齡(62.83±4.33)歲；平均病程(29.33±8.38)d；中學(xué)以上18例，小學(xué)10例，文盲2例。兩組患者性別、病程、年齡和教育程度等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理具有可比性,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 VD的西醫(yī)診斷標準參照美國精神醫(yī)學(xué)會《精神障礙的診斷和統(tǒng)計手冊》[4]第4版(DSM-IV)中有關(guān)VD的診斷標準：①多方面認知缺陷:如失語、失認、記憶力減退和執(zhí)行功能的障礙等(至少有其中認知障礙之一)；②因以上認知功能受損進一步引起職業(yè)或社會生活受到損害，并明顯感覺到這些功能不如從前者;③存在局限性神經(jīng)系統(tǒng)上的癥狀與體征,有CT、MR等影像學(xué)上證據(jù)表明患有腦血管方面疾?。虎苓@些缺陷損傷并非由譫妄導(dǎo)致。

1.2.2 癡呆分級標準 采用臨床癡呆分級量表(CDR)Morris修訂版，對癡呆的程度作出判定。重度癡呆：CDR=3.0；中度癡呆：CDR=2.0 ；輕度癡呆：CDR=1.0；可疑癡呆：CDR=0.5；無癡呆：CDR=0。

1.2.3 中醫(yī)診斷標準 參考2003年《血管性癡呆》中《血管性癡呆的證候分型量表》(SDSVD)[5]根據(jù)主癥、次癥不同分7種證型：①腎精虧虛型;②瘀血阻絡(luò)型;③痰濁阻竅型;④肝陽上亢型;⑤氣血虧虛型;⑥腑滯濁留型;⑦熱毒內(nèi)盛型。其中瘀血阻絡(luò)型：記憶(近事遺忘2分，遠事遺忘3分)、疼痛(痛處不移4分，痛如針刺6分)、爪甲(色暗3分，青紫5分)、面(臉下青黑2分，口唇紫暗4分，口唇紫暗且面色晦暗6分)、舌質(zhì)(舌下脈絡(luò)瘀張青紫3分，舌紫暗4分，有瘀點5分，有瘀斑點6分，青紫7分)、脈象(沉弦細1分，沉弦遲2分，澀或結(jié)代3分)、附加分(高粘滯血癥5分)；7分為該證候診斷成立，7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。

根據(jù)《中國癡呆診療指南》[6]中癡呆的中醫(yī)辨證分型，瘀阻腦絡(luò)證癥狀表現(xiàn)為善忘、善怒，神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，寡言少語，或妄思離奇或頭痛難愈,舌質(zhì)暗紫，有瘀點或瘀斑，舌苔薄白，脈細弦，沉遲，或見澀脈。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②MMSE評分文盲<17分、小學(xué)<20分、中學(xué)以上<24分為癡呆；③CDR評分1.0～2.0；④經(jīng)顱CT、MR證實為腦梗死患者；⑤年齡45～75歲，男女均可；⑥病程1年之內(nèi)，無意識障礙，檢查配合，知情同意。

1.4 排除標準

①不符合上面所述納入標準的患者；②合并有心、肝和腎等嚴重疾病以及原發(fā)性疾病患者，帕金森病、阿爾茲海默病和路易體癡呆者；③伴有嚴重神經(jīng)功能缺損者，如失語、失用和失認等，不配合試驗及治療者；④近期接受其他治療患者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者均進行基礎(chǔ)治療，包括高血壓、糖尿病和心臟病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的治療以控制血壓、血糖和改善腦循環(huán)，具體參照中國腦血管病防治指南。兩組患者均常規(guī)進行偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練及認知功能訓(xùn)練。

2.2 治療組(飛經(jīng)走氣組)

2.2.1 選穴 印堂、百會、四神聰、神庭、風(fēng)池、曲池、足三里、懸鐘、太溪、內(nèi)關(guān)和膈俞。

2.2.2 操作 患者健側(cè)臥位，穴位常規(guī)消毒，百會、四神聰和神庭毫針斜刺入后，行蒼龜探穴法，拇指食指扳倒針頭，退至皮下，再行刺入，向前下刺一下，向左下刺一下，再向右下刺一下，針尖朝向病灶側(cè)，行疾徐補瀉之瀉法；捏住印堂穴位局部皮膚，平刺入印堂后，行赤鳳迎源法，由淺到深刺入后行提插捻轉(zhuǎn)法與飛法結(jié)合;風(fēng)池穴用捻轉(zhuǎn)法，得氣即止；內(nèi)關(guān)、曲池、足三里、懸鐘、太溪及膈俞毫針刺入后，采用青龍擺尾法和白虎搖頭法，針刺淺部，得氣施以青龍擺尾法，拇指食指持毫針尾部緩緩地左右擺動，使經(jīng)氣傳導(dǎo)直達遠端，再逆向關(guān)節(jié)行針，配合呼吸補瀉法反復(fù)操作，再行白虎搖頭法，刺入穴位深部，拇指食指持針柄行下插左轉(zhuǎn)、上提右轉(zhuǎn)的提插捻轉(zhuǎn)，用無名指或中指撥動針體，左右搖動，進針時沿圓弧平滑搖動針體，退針沿方形路線于拐角處振動針體。以上穴位行針后留針40 min，期間行針1次，每日1次，每周6次，共4周。

2.3 對照組(常規(guī)針刺組)

選穴同飛經(jīng)走氣針刺組，患者健側(cè)臥位，穴位常規(guī)消毒，足三里、太溪及懸鐘用補法，余穴用平補平瀉法，頭部穴位捻轉(zhuǎn)行針后加用電針(參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》中癡呆的治療選穴及操作)。得氣后留針40 min，每日1次，每周6次，共4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 簡易精神狀態(tài)檢查量表MMSE 對患者治療前后認知功能進行全面而簡便的評估，總分30分，MMSE>27分為正常，21～26為輕度，10～20分為中度，<10分為重度(依文化程度調(diào)整癡呆的界定值)[7]。

3.1.2 日常生活能力量表ADL 根據(jù)患者治療前后日常生活能力表(Barthel指數(shù))的評分變化比較治療前后兩組患者日常生活的差異與改變(分數(shù)越低表明患者日常生活能力越差，總分100分)[8]。

3.1.3 蒙特利爾認知評估量表MoCA 包括視空間及其執(zhí)行功能、言語、命名、定向力、注意力以及抽象思維(總分30分，評分19～25分為 MCI)[7]。

3.1.4 臨床療效標準 根據(jù)《中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則》制定，無效：中醫(yī)證候量表SDSVD癥候積分減少<30%，<70%,癥狀、體征無明顯改善或癥狀、體征不僅沒有改善反而加重；有效：癥狀積分減少≥30%，癥狀、體征均明顯好轉(zhuǎn)；顯效：癥候積分減少≥70%，<95%,癥狀、體征明顯改善；治愈：癥候積分減少≥95%，癥狀、體征消失或癥狀、體征基本上消失[9]。

總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 觀察結(jié)果

治療組和對照組各30例，治療期間均無病例脫落。

3.3.1 兩組患者治療前后MMSE評分比較 兩組患者治療前MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。兩組治療后MMSE評分與治療前相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間經(jīng)獨立樣本t檢驗分析比較，治療組治療后MMSE評分與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后MMSE評分比較

3.3.2 兩組治療前日常生活活動能力量表ADL評分比較 兩組患者治療前ADL評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。兩組治療后ADL評分與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后ADL評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

3.3.3 兩組患者治療前后MoCA評分比較 兩組患者治療前后MoCA評分差值比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者在改善視空間與執(zhí)行能力、注意力、延遲記憶和定向能力等方面存在差異(記憶力不計入評分)。見表3。

表2 兩組治療前后ADL評分比較

表3 兩組治療前后MoCA評分差值比較

3.3.4 兩組治療后臨床療效比較 治療組30例與對照組30例兩組患者共治療28 d后，治療組總有效25例(83.3%)，無效5例(16.7%)，對照組總有效22例(73.3%)，無效8例(26.7%)。治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

血管性癡呆(VD)指由腦組織缺血缺氧或出血性腦損害和心臟或循環(huán)障礙引起的腦區(qū)低血流灌注所致的認知功能障礙綜合征，常由腦卒中、腦梗死等病導(dǎo)致。血管性癡呆已成為最常見的老年疾病之一，發(fā)病率在癡呆人群中約占68.5%[10],且發(fā)病人群多為65歲以上的老年人，由于年老體衰、腎精虧虛、氣血不足和瘀血阻絡(luò)，發(fā)為癡呆。中醫(yī)一般認為中風(fēng)后可引發(fā)此病，治療上以活血化瘀、祛痰通竅為治療原則[11]，本研究運用飛經(jīng)走氣針刺法，以達到活血、化瘀和通絡(luò)的效果，用以改善患者因腦血管疾病致思維、記憶等認知功能減退，改善腦部血液循環(huán)，激活和修復(fù)受損的腦細胞，以觀察飛經(jīng)走氣針刺法治療腦梗死后瘀血阻絡(luò)型血管性癡呆的治療效果。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血并于上，氣并于下，亂而善忘”“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”。五臟之氣郁結(jié)，氣血逆亂致血行不暢，瘀滯脈道，腦髓不充而失養(yǎng)及神智失用，癡呆漸成。中風(fēng)后腦絡(luò)瘀阻，瘀血阻于腦髓，使氣血精津難以上輸，致清陽不升，腦失津液之濡養(yǎng)，瘀濁上蒙清竅、元神失養(yǎng)、神明失用，出現(xiàn)遇事善忘、反應(yīng)遲鈍等癥狀，研究證明[12]思維速度、視覺空間功能和故事回憶積分等與瘀血阻絡(luò)證候具有顯著的相關(guān)性。瘀血在VD發(fā)病中的機制，主因血瘀致氣滯，使臟腑氣血不能上行濡養(yǎng)大腦或瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不能上榮充養(yǎng)腦髓，日久發(fā)為癡呆之證。VD患者的紅細胞壓積增高，血小板聚集率增高，紅細胞變形能力減少，血粘度增高[13]；血管內(nèi)皮素、一氧化氮和降鈣素基因相關(guān)肽三者之間平衡制約機制的破壞也證明了VD有血瘀的存在[14]。所以，此證病機為臟腑氣衰，運血無力，以致瘀血阻滯腦絡(luò)，治當(dāng)以行氣活血、調(diào)神補腎為主。

本研究選取印堂、百會、四神聰、神庭、懸鐘和太溪等穴，督脈入絡(luò)于腦，針刺督脈穴位印堂、百會和神庭可通督脈以調(diào)神醒腦；經(jīng)外奇穴四神聰為健腦益聰之效穴，有寧心安神、聰耳明目的作用；風(fēng)池通腦絡(luò)，促進腦絡(luò)氣血運行；內(nèi)關(guān)、曲池可用于治療中風(fēng)后上肢不遂，且兩穴皆有治療癲狂、癡呆等神志病的作用，內(nèi)關(guān)與膈俞相配有活血行氣祛瘀之效；足三里健脾益胃、益氣養(yǎng)血，太溪、懸鐘可補益腦髓，三穴合用既可治下肢不遂，又可調(diào)神益智、補氣通絡(luò)。研究表明[15-17]百會、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池和四神聰可改善中風(fēng)后血管性癡呆患者的臨床癥狀及神經(jīng)功能缺損程度，能有效抑制腦神經(jīng)元細胞凋亡，可明顯改善VD患者的認知功能。本研究在針刺穴位后施以飛經(jīng)走氣針法,飛經(jīng)走氣法為臨床常用的催氣、行氣手法[18],主要包括青龍擺尾、白虎探頭、蒼龜探穴和赤鳳迎源四法，《金針賦》中首次提出四法的具體名稱及操作方法，又經(jīng)后世醫(yī)家創(chuàng)新與發(fā)揮運用至今。有研究表明[19]飛經(jīng)走氣法對血管性認知障礙的改善有確切療效且優(yōu)于電針療法。其中，青龍擺尾的操作要點為“如船扶舵，一左一右，慢慢撥動”,以推動經(jīng)氣向病灶方向運行，反復(fù)操作直至通絡(luò)接氣，配合搖針行氣、分層法等針法；白虎搖頭是由提插、捻轉(zhuǎn)、呼吸法結(jié)合直立針身而搖組成的手法，核心為“退方進圓”“搖振”，《醫(yī)學(xué)入門》中指出:“虎為血”，白虎搖頭法可行氣活血，所以刺激強度較青龍擺尾強；蒼龜探穴是飛經(jīng)走氣第三法，要領(lǐng)在于“鉆”“剔”，此法引氣入深，一退三進，鉆剔四方，兼具補氣之功，為強刺激手法；赤鳳迎源要領(lǐng)為“上下左右，四周飛旋”，具有上下催氣作用，為通經(jīng)催氣手法，刺激強度比蒼龜探穴輕。飛經(jīng)走氣針刺法與特色取穴原則結(jié)合治療VD，強調(diào)針刺后選用不同的行針手法以達到治療效果，兩組患者治療前后MMSE評分、ADL評分和MoCA評分改善明顯，治療組SDSVD療效較對照組更好，得出飛經(jīng)走氣針刺法可明顯改善腦梗死后VD(瘀血阻絡(luò)型)的認知功能、日常生活能力及中醫(yī)證候，不失為治療VD的有效治療方法。