李 瑞，覃俊龍，張秀明

廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518001

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，為整合醫(yī)療資源，提升檢驗(yàn)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)互通，區(qū)域檢驗(yàn)中心建設(shè)備受重視。本實(shí)驗(yàn)室為深圳市羅湖區(qū)成立的區(qū)域性醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，承擔(dān)著全區(qū)6家醫(yī)院和31家社區(qū)康復(fù)中心的臨床檢驗(yàn)任務(wù)。實(shí)驗(yàn)室配備了羅氏全自動(dòng)的生化免疫分析流水線，前處理系統(tǒng)配備2個(gè)離心機(jī)，可同時(shí)離心120個(gè)標(biāo)本，大量標(biāo)本集中于12：00-16：00到達(dá)實(shí)驗(yàn)室，前處理系統(tǒng)需要完成絕大部分標(biāo)本的離心和分揀任務(wù)，嚴(yán)重影響了實(shí)驗(yàn)室內(nèi)標(biāo)本流轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)。因此需要探討如何優(yōu)化離心條件、縮短TAT，同時(shí)保證標(biāo)本質(zhì)量不受影響。

世界衛(wèi)生組織推薦血清標(biāo)本需在(1 300～2 500)×g下離心至少10 min[1-2]。研究表明縮短離心時(shí)間對(duì)大部分血清或血漿中生化和免疫分析物結(jié)果并無影響，但乳酸脫氫酶除外[3-6]。因此本研究的目的是在保證血清質(zhì)量的條件下，尋找本實(shí)驗(yàn)室最佳離心條件的組合，使實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT達(dá)到最短。

1 資料與方法

1.1標(biāo)本處理 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)標(biāo)本來自羅湖醫(yī)院集團(tuán)旗下6家醫(yī)院和31家社區(qū)康復(fù)中心，所有生化免疫項(xiàng)目均使用廣州陽普分離膠-促凝管的真空采血管采血，標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室核收后，在羅氏前處理離心機(jī)模塊(Cobas P671)進(jìn)行離心，隨后去帽，前處理系統(tǒng)(Cobas P612)按照檢測項(xiàng)目進(jìn)行分揀，上機(jī)檢測。

1.2離心條件的設(shè)置 在50 d內(nèi)，分別對(duì)羅氏前處理離心機(jī)模塊的離心力、離心時(shí)間、離心溫度進(jìn)行設(shè)置，每組參數(shù)使用10 d。離心條件設(shè)置見表1。

表1 5組不同離心條件設(shè)置

1.3TAT統(tǒng)計(jì) 以標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室到結(jié)果發(fā)送作為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT，通過LIS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)標(biāo)本高峰時(shí)間段(12：00-14：00、14：00-16：00)生化標(biāo)本的TAT中位數(shù)。比較離心時(shí)間分別為5、7、10 min的TAT中位數(shù)變化。生化項(xiàng)目目標(biāo)TAT以3 h計(jì)算，統(tǒng)計(jì)各組生化項(xiàng)目TAT達(dá)標(biāo)率。

1.4血清指數(shù)檢測 所有進(jìn)行生化分析的標(biāo)本均采用羅氏配套試劑盒進(jìn)行血清指數(shù)檢測，可以半定量測定血清中脂血指數(shù)、溶血指數(shù)、黃疸指數(shù)。對(duì)稀釋后標(biāo)本進(jìn)行雙波長檢測(溶血指數(shù)檢測主波長570 nm，副波長600 nm；脂血指數(shù)檢測主波長660 nm，副波長700 nm；黃疸指數(shù)檢測主波長480 nm，副波長505 nm)。根據(jù)廠家聲明，溶血指數(shù)的報(bào)告數(shù)值與血紅蛋白水平大約一致，黃疸指數(shù)的報(bào)告數(shù)值與膽紅素水平大約一致，脂血指數(shù)與血清濁度有關(guān)，與三酰甘油水平相關(guān)性很差。本實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的脂血指數(shù)參考范圍為0～30 mg/dL；溶血指數(shù)參考范圍為0～60 mg/dL；黃疸指數(shù)參考范圍為0～4 mg/dL。當(dāng)溶血指數(shù)數(shù)值介于120～240 mg/dL時(shí)可判斷為中度溶血，此時(shí)會(huì)對(duì)鉀、羥丁酸脫氫酶、乳酸脫氫酶、乳酸脫氫酶-1、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶檢測結(jié)果產(chǎn)生較大影響，這些項(xiàng)目結(jié)果不能發(fā)送；當(dāng)溶血指數(shù)數(shù)值>240 mg/dL時(shí)判斷為重度溶血，此時(shí)對(duì)更多檢測項(xiàng)目結(jié)果產(chǎn)生較大影響，標(biāo)本需直接拒收。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以中位數(shù)表示，數(shù)據(jù)分布差異分析的小提琴圖采用Graphpad Prism 8.0繪制。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同離心時(shí)間對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT和TAT達(dá)標(biāo)率的影響 離心時(shí)間從10 min降至7、5 min，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT中位數(shù)總體呈下降趨勢。離心時(shí)間從10 min降至7 min，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT中位數(shù)節(jié)省了5～27 min不等；離心時(shí)間從10 min降至5 min，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT節(jié)省了8～63 min不等。生化檢測項(xiàng)目3 h，Ⅰ組TAT達(dá)標(biāo)率為95.85%，Ⅱ組TAT達(dá)標(biāo)率為97.62%，Ⅲ組TAT達(dá)標(biāo)率為97.63%，Ⅳ組TAT達(dá)標(biāo)率為97.80%，Ⅴ組TAT達(dá)標(biāo)率為98.50%。

表2 不同離心時(shí)間的TAT中位數(shù)(min)

2.2不同離心力對(duì)血清指數(shù)的影響 保持離心溫度和離心時(shí)間相同的條件下，離心力2 000×g時(shí)溶血指數(shù)中位數(shù)是4 mg/dL，離心力3 000×g時(shí)溶血指數(shù)中位數(shù)是5 mg/dL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。黃疸指數(shù)和脂血指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溶血指數(shù)的小提琴圖分析結(jié)果顯示，2組數(shù)據(jù)均存在較多離群值，溶血指數(shù)主要分布在0～10 mg/dL，在此范圍內(nèi)，離心力較高時(shí)溶血指數(shù)數(shù)據(jù)離散程度更高，溶血程度更明顯，見圖1。

圖1 Ⅰ組和Ⅲ組溶血指數(shù)的小提琴分布圖

2.3不同離心時(shí)間對(duì)血清指數(shù)的影響 保持離心溫度和離心力相同的條件下，離心時(shí)間10 min時(shí)溶血指數(shù)中位數(shù)是5 mg/dL，離心時(shí)間5 min時(shí)溶血指數(shù)中位數(shù)是4 mg/dL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。黃疸指數(shù)和脂血指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溶血指數(shù)的小提琴圖分析結(jié)果顯示，2組數(shù)據(jù)均存在較多離群值，溶血指數(shù)主要分布在0～10 mg/dL，在此范圍內(nèi)，離心時(shí)間較長時(shí)溶血指數(shù)分布更加集中，但溶血程度更高一些，見圖2。

圖2 Ⅲ組和Ⅳ組溶血指數(shù)的小提琴分布圖

2.4不同離心溫度對(duì)血清指數(shù)的影響 保持離心時(shí)間和離心力相同的條件下，離心溫度15 ℃時(shí)溶血指數(shù)的中位數(shù)是4 mg/dL，離心溫度25 ℃時(shí)溶血指數(shù)中位數(shù)是3 mg/dL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。黃疸指數(shù)和脂血指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溶血指數(shù)的小提琴圖分析結(jié)果顯示，2組數(shù)據(jù)均存在較多離群值,溶血指數(shù)主要分布在0～10 mg/dL，在此范圍內(nèi)，離心時(shí)溫度較低時(shí)溶血指數(shù)分布更加集中，但溶血程度更高，見圖3。

圖3 Ⅰ組和Ⅱ組溶血指數(shù)的小提琴分布圖

2.5提高離心力，降低離心時(shí)間對(duì)血清指數(shù)的影響 離心力從2 000×g增加到3 000×g，離心時(shí)間從10 min縮短到5 min，溶血程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖4。

圖4 Ⅰ組和Ⅳ組溶血指數(shù)的小提琴分布圖

2.6不同離心條件溶血指數(shù)超過實(shí)驗(yàn)室接受標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本分布差異比較 以溶血指數(shù)≥120 mg/dL為判斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)5組不同離心條件下溶血標(biāo)本的分布差異，5種離心條件下溶血標(biāo)本分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同離心條件下的溶血標(biāo)本構(gòu)成差異比較(n)

3 討 論

已有研究表明，不同離心條件對(duì)檢測結(jié)果準(zhǔn)確性有影響，CADAMURO等[4]研究了不同離心條件對(duì)包括離子、酶類、蛋白、血糖、激素、腫瘤標(biāo)志物等在內(nèi)的77種常用生化項(xiàng)目檢測結(jié)果的影響，該研究納入41例體檢健康者，離心條件分別設(shè)置為2 000×g、10 min，3 000×g、7 min，3 000×g、5 min，結(jié)果顯示除了游離血紅蛋白外，其他項(xiàng)目檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MOLLER等[3]將40份標(biāo)本提高離心力、降低離心時(shí)間，比較常規(guī)生化檢測結(jié)果，結(jié)果顯示，提高離心力降低離心時(shí)間后除乳酸脫氫酶水平輕度升高外，對(duì)其他常規(guī)項(xiàng)目檢測結(jié)果無影響。MONNERET等[5]比較了離心10 min和15 min對(duì)27種常見生化免疫分析物檢測結(jié)果的影響，結(jié)果表明縮短離心時(shí)間后，乳酸脫氫酶水平會(huì)輕度升高，對(duì)其他項(xiàng)目檢測結(jié)果無影響?；谏鲜鲅芯?，本實(shí)驗(yàn)室主要探討了不同離心條件對(duì)血清質(zhì)量的影響。

標(biāo)本檢驗(yàn)前階段是整個(gè)檢驗(yàn)過程中很重要的一部分，決定了標(biāo)本質(zhì)量是否能夠滿足臨床檢測的需要[7-8]。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)檢驗(yàn)分析前階段誤差占檢驗(yàn)過程所有誤差的60%～70%，而溶血又占分析前階段誤差的40%左右[9-10]。

血清指數(shù)檢測結(jié)果可提示溶血、黃疸和脂血程度對(duì)檢測結(jié)果的干擾。其中溶血往往與不恰當(dāng)?shù)牟裳椒?，采血容器和采血管運(yùn)輸及離心條件有關(guān)，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的干擾也最大，可造成多種細(xì)胞內(nèi)檢測物結(jié)果偏高或結(jié)果錯(cuò)誤[11-12]。從肉眼可見的顏色來講，溶血是指血清中的游離血紅蛋白水平超過30 mg/dL,離心速度過高和離心時(shí)間過長都會(huì)導(dǎo)致體外溶血的發(fā)生。目前，常規(guī)生化免疫檢測技術(shù)相對(duì)成熟，標(biāo)本前處理通常只需要離心即可。不少實(shí)驗(yàn)室為了縮短實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT而改變離心時(shí)間或離心條件，但并不清楚不同離心條件對(duì)血清質(zhì)量的影響。

本研究顯示，離心力從2 000×g提高到3 000×g，標(biāo)本總體溶血程度也相應(yīng)升高；離心時(shí)間從5 min延長到10 min，標(biāo)本總體溶血程度也相應(yīng)升高，但溶血指數(shù)的中位數(shù)均≤5 mg/dL，在臨床可接受范圍內(nèi)。本研究顯示，提高離心力同時(shí)降低離心時(shí)間，溶血指數(shù)中位數(shù)不變，發(fā)生溶血的標(biāo)本比例也基本一致，因此提高離心力至3 000×g，降低離心時(shí)間到5 min是可行的，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)離心條件的輕微改變，對(duì)溶血不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，造成溶血的主要因素可能與標(biāo)本采集環(huán)節(jié)和轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)相關(guān)性更高[13-14]。

本實(shí)驗(yàn)室12：00-14：00是標(biāo)本高峰時(shí)間，離心5 min的TAT中位數(shù)長于離心7 min的TAT中位數(shù)，幾乎和離心10 min的TAT中位數(shù)相當(dāng)，原因可能是雖然縮短了離心時(shí)間，但前處理分揀和分杯系統(tǒng)運(yùn)行速度有限，高峰時(shí)段標(biāo)本雖然已在離心機(jī)模塊完成離心，但P612前處理系統(tǒng)還要進(jìn)一步分揀、分杯一些非流水線項(xiàng)目標(biāo)本，導(dǎo)致標(biāo)本離心完成后不能及時(shí)進(jìn)入儀器內(nèi)，造成實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的延長。

綜上所述,14:00-16:00離心5 min時(shí)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT最短，其他時(shí)間段離心7min TAT最短。增大離心力，延長離心時(shí)間，降低離心溫度，溶血程度會(huì)升高,但在臨床可接受范圍內(nèi)。考慮到在同一天的不同時(shí)間內(nèi)改變離心條件難以實(shí)現(xiàn)，綜合以上因素，在臨床可接受的溶血指數(shù)范圍內(nèi)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT，5個(gè)離心條件組合中，3 000×g、7 min、25 ℃為最佳離心條件。雖然脂血和黃疸均會(huì)對(duì)檢測結(jié)果產(chǎn)生干擾，但溶血指數(shù)和黃疸指數(shù)與患者的病理狀態(tài)相關(guān)性更高，如病理性黃疸和高脂血癥，與標(biāo)本前處理過程相關(guān)性不大，因此在文章中不做討論。