天津市第三中心醫(yī)院 天津市肝膽疾病研究所 天津市人工細胞重點實驗室 衛(wèi)生部人工細胞工程技術(shù)研究中心（300170）張杰 趙瑩 金陽陽 許宏飛

縮減身體約束行動是一項全球性重大健康策略，近年來很多國家相繼發(fā)布身體約束指南，要求減少身體約束，盡早解除約束。我國更是于2016、2018年將身體約束率作為護理敏感質(zhì)量指標，強調(diào)減少因身體約束帶來的負性質(zhì)量問題，提高患者安全及人文護理質(zhì)量。據(jù)報道，國內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科身體約束使用率為39.4%～77.2%[1][2]，國外為48.4%～68.0%[1]。在護理實踐中，正確評估、替代措施、早期認知、綜合干預(yù)和以患者為中心的照護最有可能減少身體約束的使用。神經(jīng)內(nèi)科作為危重患者集中的科室，嚴把約束指征，盡早解除約束，對減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。本研究旨在探討間歇性身體約束在神經(jīng)內(nèi)科患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)介紹如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采用便利取樣法，選取2018年1月～2019年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科入住的106例帶管患者為研究對象。納入標準：①知情同意；②神志清醒但情緒不穩(wěn)定或輕、中度意識障礙；③有拔管傾向；④肌力＞2級。排除標準：①重度意識障礙；②視力及聽力嚴重障礙；③中途轉(zhuǎn)出或死亡的患者。選取2018年1～12月的60例患者作為對照組，2019年1～12月的46例患者作為觀察組。觀察組男女比例為31∶15，平均年齡（46.64±11.48）歲，平均病程（5.32±4.37）年，受教育程度初中9人，中專及以上37人；對照組男女比例為40∶20，平均年齡（46.84±10.56）歲，平均病程（5.32±4.18）年，受教育程度初中17人，中專及以上43人；兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 醫(yī)生開具約束醫(yī)囑，護士告知患者及家屬約束目的，簽署告知書，對患者進行評估及規(guī)范化措施落實，評估內(nèi)容包括：年齡、病情、意識狀態(tài)、肢體活動、帶管情況、躁動程度、約束的種類及時間等，并做好病人及家屬的健康宣教及身體約束期間的巡視。

附表1 兩組患者臨床護理指標比較（%）

附表2 干預(yù)前后護士的身體約束知識、態(tài)度得分比較(,分)

附表2 干預(yù)前后護士的身體約束知識、態(tài)度得分比較(,分)

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上進行間歇性身體約束。①成立專項改善小組：由神經(jīng)內(nèi)科2名科主任、2名病區(qū)護士長、2名教學老師、3名科室骨干組成身體約束管理團隊。②依據(jù)余明迪[3]自行設(shè)計的《危重患者身體約束評分量表》進行身體約束前評估。該量表共分為鎮(zhèn)靜-躁動程度、溝通理解能力、疼痛、攻擊行為、活動能力、特殊藥物數(shù)量、管道高危程度及管道數(shù)目8個條目，按照病情、合作程度、管路數(shù)量及風險程度分為0～3分，總分24分，小于14分，肌力Ⅱ級及以下或深昏迷，不應(yīng)予以約束。14～19分，首先考慮替代措施，查找原因，安撫患者，班班交接患者情緒，睡眠情況，盡早撤除管路，如措施有效，則不予約束。大于19分，使用約束工具并加強監(jiān)護。臨床操作中，根據(jù)患者病情程度實時進行動態(tài)評估，給予患者間歇性身體約束。在PDA床旁每小時護理巡視記錄中選擇解除約束，在醫(yī)護系統(tǒng)里有所描述記錄。

1.3 判定方法

1.3.1 采用醫(yī)院自制的住院患者身體約束查檢表及非計劃拔管預(yù)防查檢表進行專項調(diào)查。身體約束查檢表共包括11個條目，分為評估準確性、護理措施落實、健康教育3個維度，總分50分，每個維度約16.7分。非計劃拔管預(yù)防查檢表共包括12個條目，分為患者評估準確性、標識應(yīng)用合格率、管路固定正確率、健康教育合格率、患者依從性合格率5個維度，每個維度10分。

1.3.2 護士身體約束的知識、態(tài)度調(diào)查。間歇性身體約束實施前、后采用Huang等[4]設(shè)計的“身體約束知識、態(tài)度問卷”調(diào)查50名護士的身體約束知識、態(tài)度的綜合情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床護理指標比較 兩組非計劃性拔管發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者身體約束率低于對照組，護士評估準確率、護理措施落實合格率及患者健康教育合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見附表1。

2.2 實施間歇性身體約束前后護士身體約束知識、態(tài)度得分比較 實施間歇性身體約束后神經(jīng)內(nèi)科護士的身體約束知識、態(tài)度得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見附表2。

3 討論

3.1 間歇性身體約束可降低身體約束率 本研究采取間歇性身體約束，根據(jù)患者的病情變化動態(tài)評估身體約束指征，實時進行解除，有效減輕患者痛苦。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[5][6][7]，過度身體約束是造成患者身心傷害的重要因素，不是降低非計劃性拔管的有效措施。本研究也發(fā)現(xiàn)，通過實施間歇性身體約束，觀察組患者的身體約束率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而非計劃性拔管率并不會提高，說明規(guī)范化身體約束能夠有效地降低患者身體約束率。

3.2 間歇性身體約束能夠提高護士對身體約束的正確認知，規(guī)范操作行為，有效評估，準確落實。護士身體約束的知信行使其更加科學、合理[8][9]，本研究顯示，實施間歇性身體約束后護士身體約束知識、態(tài)度得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），有效降低了患者約束具的使用。間歇性身體約束使身體約束更加合理化、人性化，減少患者痛苦的同時，減少了因過度約束帶來的醫(yī)療風險，增加了患者的舒適度，為治療與護理工作的順利進行奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，間歇性身體約束可降低患者身體約束率，降低醫(yī)源性傷害，提高患者舒適度，提升醫(yī)護人員對約束指征的把控，提高護理措施落實合格率，使護理操作更加正向化。