鄭州大學第一附屬醫(yī)院（450000）郭潔 張潔 劉會云 王潔

穿支皮瓣移植術為治療由創(chuàng)傷引起的皮膚軟組織受損的修復術，其在不破壞供區(qū)皮膚的前提下修復受損組織，有助于患者病情恢復[1]。該術式不僅要求術者技術高超，還要求護士擁有極高的觀察皮瓣血運技能[2]。當患者出現(xiàn)血液循環(huán)異常時，護士需通過其表現(xiàn)精準定位異常發(fā)生緣由并給予對癥處理，以保障皮瓣存活。因此，穿支皮瓣移植術圍術期護理顯得尤為重要。近年來，隨著護理模式的不斷改進，臨床上關于穿支皮瓣移植術圍術期護理方式多種多樣[3][4]，但將優(yōu)化護理流程應用于該手術圍術期護理中的研究較少。為此本研究旨在探究優(yōu)化護理流程對穿支皮瓣移植術患者皮瓣血運、術后疼痛的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年2月～2020年2月收治的需行穿支皮瓣移植術患者80例。納選標準：①均需行穿支皮瓣移植術者；②神志清楚、交流正常者；③患者積極配合治療與護理；④知情同意且符合倫理學（倫理委員會批準）。排除標準：①合并心、肝等嚴重臟器疾病者；②不符合手術要求者；③急診患者；④有精神、智力問題者。隨機數(shù)表法將80例患者分為優(yōu)化組40例與常規(guī)組40例。優(yōu)化組男、女分別為26例、14例；年齡20～65歲，平均年齡（42.52±6.21）歲；文化水平：6例大專及以上，25例中學及中專，9例小學及以下；創(chuàng)傷位置：18例上肢，22例下肢；創(chuàng)傷原因：15例重物壓砸傷，12例碾扎傷，7例機器絞壓傷，6例燒傷。常規(guī)組男、女分別為25例、15例；年齡21～66歲，平均年齡（43.13±6.27）歲；文化水平：7例大專及以上，25例中學及中專，8例小學及以下；創(chuàng)傷位置：17例上肢，23例下肢；創(chuàng)傷原因：16例重物壓砸傷，11例碾扎傷，8例機器絞壓傷，5例燒傷。上述基礎資料兩組相匹配（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用穿支皮瓣移植術進行治療，術中均由臨床經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師主刀，先對創(chuàng)傷區(qū)進行徹底清創(chuàng)，然后對患者供區(qū)進行取皮，之后進行皮瓣移植，術畢。兩組圍術期采用不同的護理方式。

1.2.1 常規(guī)組采取常規(guī)護理 ①術前護理：護士向患者講解手術相關知識并做好術前檢查等準備工作。②術中護理：保持手術室溫濕度適宜，護士術中配合醫(yī)生操作，嚴密觀察患者呼吸、心率等情況。③術后護理：密切監(jiān)測患者心率、血壓等生命體征及皮瓣血運狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行相應處理；做好疼痛護理及心理護理；向患者進行健康宣教。

1.2.2 優(yōu)化組采用優(yōu)化護理流程進行護理 由經(jīng)驗豐富的主管醫(yī)師及護士組成護理流程優(yōu)化小組，針對穿支皮瓣移植術圍術期護理中的各項難點在原有基礎上進行優(yōu)化，具體如下：①術前穿支定位優(yōu)化：針對術前穿支皮瓣定位精確度受限的難點進行優(yōu)化，穿支運用彩色多普勒超聲+血管造影進行精確定位，同時設計與安放提示卡，提示供區(qū)皮膚需要保護并加強觀察力度，以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。②護理記錄單優(yōu)化：小組成員針對既往護理記錄單無法詳細將皮瓣血運情況進行記錄的難點進行優(yōu)化，制定穿支皮瓣移植術專用護理記錄單，新增專科項目包括皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、局部出血、供區(qū)傷口及毛細血管充盈狀況6個方面，詳細標注各方面評分標準，以便術后檢測皮瓣血運狀況。③疼痛護理優(yōu)化：小組成員針對既往疼痛護理模式單一的難點進行優(yōu)化，采用超前鎮(zhèn)痛+多方式鎮(zhèn)痛模式開展疼痛護理，術前遵醫(yī)囑肌注止痛藥物，術中全麻，術后2天內(nèi)采用鎮(zhèn)痛泵止痛，因私人原因未使用鎮(zhèn)痛泵者給予止痛藥物微量泵泵注止痛，藥物止痛的同時運用轉(zhuǎn)移注意力等方式進行疼痛護理。④皮瓣血運觀察方法優(yōu)化：小組成員針對目前尚未有規(guī)范皮瓣血運觀察方法及描述的難點進行優(yōu)化，規(guī)范皮瓣血運觀察方法為第一步：觀察皮瓣顏色；第二步：觸摸皮膚溫度（溫暖/冰涼）；第三步：通過皮溫計測健側(cè)和患側(cè)皮瓣溫度，計算溫差；第四步：用右手食指指腹輕微按壓皮瓣至蒼白色后放松，測量恢復至紅潤色的時間（即毛細血管反應用時）；第五步：綜合以上結(jié)果判斷皮瓣血運狀況。

附表 兩組術后疼痛、生活質(zhì)量對比(,分)

附表 兩組術后疼痛、生活質(zhì)量對比(,分)

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

1.3 評價指標 ①護理效果：皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率。②術后疼痛：采取視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對護理干預前后患者疼痛程度進行評價，其疼痛程度分級標準如下：無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分[5]。③生活質(zhì)量：運用生活質(zhì)量指數(shù)（quality of life index，QLI）[6]對干預前后患者的生活質(zhì)量進行評價，該量表共5個維度，滿分0～10分，得分愈低患者生活質(zhì)量愈差。④并發(fā)癥：觀察兩組患者術后是否有血管痙攣、切口滲血、皮瓣水腫等并發(fā)癥發(fā)生，若有則記錄發(fā)生例數(shù)?？偘l(fā)生率=（血管痙攣例數(shù)+切口滲血例數(shù)+皮瓣水腫例數(shù)）/n×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理效果對比 優(yōu)化組皮瓣存活率97.50%（39/40）比常規(guī)組的82.50%（33/40）高（P＜0.05）；血管危象發(fā)生率7.50%（3/40）較常規(guī)組的25.00%（10/40）低（P＜0.05）。

2.2 兩組術后疼痛、生活質(zhì)量對比 干預前，兩組VAS、QLI評分對比均無明顯差異（P＞0.05）；與干預前比較，兩組干預后VAS評分降低，QLI評分升高（P＜0.05），且優(yōu)化組VAS、QLI評分均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。詳見附表。

2.3 兩組并發(fā)癥對比 優(yōu)化組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%（1/40）較常規(guī)組的17.50%（7/40）低（P＜0.05）。

3 討論

隨著近年來顯微技術的不斷發(fā)展，皮瓣移植存活率也越來越高，但不同醫(yī)院其醫(yī)學技術發(fā)展也各不相同，皮瓣移植尚存在一定的失敗狀況。有研究報道，將合適的護理措施用于皮瓣移植圍術期護理中能夠增加皮瓣成活機會，促使患者恢復[7]。因此，采取有效的護理方法顯得尤為重要。

優(yōu)化護理流程是近年來一種常見的護理改進方法，在臨床急診等科室應用廣泛，可明顯提高護士的護理質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示，相比常規(guī)護理，優(yōu)化護理流程后的護理使患者皮瓣存活率更高，血管危象率更低。分析原因可能是優(yōu)化后護理人員擁有更加精確、專業(yè)的判斷皮瓣血運方法，提高護士自身專業(yè)知識，使其可以明確判讀出患者是否出現(xiàn)血管危象，并做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，從而增加皮瓣存活機會。血管痙攣產(chǎn)生的一個重要因素就是疼痛，而血管痙攣為發(fā)生血管危象的一個重要指標[9]，故患者圍術期疼痛護理顯得尤為重要。本研究中，優(yōu)化組干預后VAS評分比常規(guī)組低，提示優(yōu)化護理能明顯降低患者術后疼痛。這可能與優(yōu)化組采用的鎮(zhèn)痛護理模式有關。本研究結(jié)果表明，相比常規(guī)護理，優(yōu)化護理后患者并發(fā)癥發(fā)生率更低。究其原因主要是優(yōu)化組術前優(yōu)化穿支定位，增加手術成功率，同時制定并采用皮瓣移植專用護理記錄單，使皮瓣血運的護理記錄更加詳細化、專業(yè)化，增加護理人員的觀察力度及判斷準確度，從而使術后并發(fā)癥減少。此外，皮瓣成活率也會影響患者生活質(zhì)量[10]。本研究中，優(yōu)化組干預后QLI評分比常規(guī)組高，提示優(yōu)化護理流程后患者生活質(zhì)量明顯提高。這可能與優(yōu)化護理后護理人員專業(yè)知識加強，對皮瓣血運狀況的觀察方法更完善，增加皮瓣成活機會，護理質(zhì)量的改進，護理期間與患者的有效溝通及疾病知識講解也增加患者對護士的信任，使護患融洽相處，減少患者負性情緒有關。

綜上所述，優(yōu)化護理流程對穿支皮瓣移植術患者的皮瓣血運具有明顯改善作用，可以降低患者術后疼痛、減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。