河南省濮陽市人民醫(yī)院（457000）蘇暉瑩 王振杰 郭培霞

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）屬于慢性自身免疫性疾病，近年來我國患病率增高，有近5000萬人患病且難以治愈，若未規(guī)范治療，可造成關(guān)節(jié)功能喪失，嚴重危害健康、影響生活[1]。甲氨蝶呤是RA治療的錨定藥物，無論RA處于何種階段，其均為治療必選，可單用但效果欠佳，近年來臨床均以其為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)用藥[2]。艾拉莫德（IGU）是新型國家二線抗風(fēng)濕藥，研究發(fā)現(xiàn)，其可抑制炎性細胞因子或免疫球蛋白，達到抗炎與免疫調(diào)節(jié)的作用。本研究將IGU與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用，探討其在RA中的療效與安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年7月我院收治的RA患者91例，隨機數(shù)字表法分成兩組。聯(lián)合組46例，男9例，女37例；年齡26～67歲，平均（44.89±9.40）歲；病程6個月～8年，平均（4.01±1.74）年。對照組45例，男7例，女38例；年齡25～69歲，平均（46.38±10.45）歲；病程3個月～7年，平均（3.61±1.66）年。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入：結(jié)合美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)、實驗室及MRI檢查確診為RA，患者至少出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹3個、關(guān)節(jié)壓痛5個，晨僵持續(xù)超過1h（至少持續(xù)6周），紅細胞沉降率（ESR）≥28mm·h-1；知情本研究，簽署承諾書。②排除：妊娠期、哺乳期女性或近期受孕、受育者；大量飲酒史者；合并肝功能異常者；合并免疫缺陷、內(nèi)分泌疾病、未控制感染、胃腸道疾病者；認知功能障礙者。

附表1 兩組療效對比[n(%)]

附表2 治療前后兩組血清ESR及RF水平對比（）

附表2 治療前后兩組血清ESR及RF水平對比（）

注：已排除脫落病例；與同組治療前比較，#P＜0.05；ESR-紅細胞沉降率；RF-類風(fēng)濕因子。

1.3 方法 兩組均根據(jù)患者情況予以鈣劑、護胃、維生素D、葉酸等常規(guī)對癥治療，允許服用1種非甾體抗炎藥，本研究使用塞來昔布膠囊，口服每次0.2g，1日2次，及（或）小劑量糖皮質(zhì)激素，本研究應(yīng)用潑尼松，用量≤10mg·d-1，禁止使用其他抗風(fēng)濕藥、生物制劑。

對照組予以甲氨蝶呤治療，初始劑量為10mg，每周口服1次，1個月后加至12.5mg，每周1次。聯(lián)合組予以IGU聯(lián)合甲氨蝶呤治療，IGU早、晚飯后口服，每次1片，一日2次；甲氨蝶呤用藥方法同對照組，兩組均服藥24周。

1.4 觀察指標(biāo) ①療效，根據(jù)ACR標(biāo)準(zhǔn)評估ACR20、ACR50、ACR70改善率，分別以28個關(guān)節(jié)計算腫脹計數(shù)、壓痛計數(shù)中有20%、50%、70%改善，并合下列5項中至少3項改善20%、50%、70%，5項：患者整體評估、健康評估問卷、醫(yī)生整體評估、患者疼痛評估、急性期反應(yīng)物[C反應(yīng)蛋白（CRP）、ESR]。②血清ESR、類風(fēng)濕因子（RF），采集治療前后兩組空腹靜脈血，離心取血清，以免疫比濁分析儀測定血清RF水平，以全自動動態(tài)血沉儀測定血清ESR水平。③不良反應(yīng)，統(tǒng)計口腔炎、惡心/嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、白細胞減少發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 兩組治療期間各脫落1例，聯(lián)合組ACR20改善率73.33%、ACR50改善率57.78%分別高于對照組的47.73%、36.36%（P＜0.05），兩組ACR70改善率比較無顯著差異（P＞0.05），見附表1。

2.2 血清ESR、RF水平 排除脫落病例，兩組治療前血清ESR及RF水平比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后聯(lián)合組血清ESR及RF水平低于對照組（P＜0.05），見附表2。

2.3 不良反應(yīng) 排除脫落病例，聯(lián)合組發(fā)生口腔炎2例，惡心/嘔吐4例，轉(zhuǎn)氨酶升高3例，白細胞減少2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.44%（11/45）；對照組發(fā)生口腔炎2例，惡心/嘔吐4例，轉(zhuǎn)氨酶升高2例，白細胞減少1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.45%（9/44）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無明顯差異（χ2=0.203，P=0.652）。

3 討論

RA病程漫長、易復(fù)發(fā)、致殘率高，其可能與自身免疫、感染、遺傳等有關(guān)，但目前對RA的病因研究尚處于探索階段，因而臨床無特效治療藥物。雖難以治愈，但規(guī)范治療可有效控制病情。臨床治療RA方案包括非甾體抗炎藥、小劑量激素、鈣劑、生物制劑等，為控制病情發(fā)展、抑制骨破壞進展，聯(lián)合與規(guī)律用藥成為臨床治療的主流趨勢，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥。

甲氨蝶呤可與二氫葉酸還原酶（DHFR）競爭性結(jié)合，阻止二氫葉酸轉(zhuǎn)換成四氫葉酸，進而抑制DNA合成，還可抑制T淋巴細胞增殖，阻礙滑膜浸潤，從而發(fā)揮抗炎、免疫抑制作用，其治療RA效果在臨床得到廣泛認可，常作為聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)藥物[3]。有研究在甲氨蝶呤應(yīng)用基礎(chǔ)上聯(lián)合IGU治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)現(xiàn)，其可明顯提高治療有效率，降低CRP、ESR等水平[4]。IGU通過抑制γ-干擾素、白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）等的產(chǎn)生，發(fā)揮抗炎與免疫調(diào)節(jié)效果；其還可通過促進骨生成核心成骨細胞特異性轉(zhuǎn)錄因子Osx表達，以促成骨細胞生成，發(fā)揮骨合成作用[5][6]。本研究將IGU聯(lián)合甲氨蝶呤應(yīng)用于RA患者，結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組ACR20、ACR50改善率高于對照組，血清ESR及RF水平低于對照組（P＜0.05），說明IGU聯(lián)合甲氨蝶呤可增強治療效果，有效降低血清ESR及RF水平。ESR、RF是RA患者疾病活動的重要參考指標(biāo)，ESR升高與炎癥因子增加有關(guān)，RF是一種抗變形IgG抗體，將IGU、甲氨蝶呤聯(lián)合后可從不同途徑發(fā)揮作用，有效控制患者病情，調(diào)節(jié)RA患者機體主要表達因子血清ESR、RF水平。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無明顯差異（P＞0.05），說明增加IGU也未明顯增加口腔炎、白細胞減少等不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，對RA患者應(yīng)用IGU聯(lián)合甲氨蝶呤治療可提高治療效果，明顯降低血清ESR及RF水平，且未明顯增加不良反應(yīng)，臨床效果好，安全性高。