河南省溫縣第二人民醫(yī)院（454850）晁秀迪

股骨頸骨折（Femoral neck fractures，F(xiàn)NF）為骨科常見病，好發(fā)于老年人，可導(dǎo)致缺血性股骨頭壞死，甚至可致殘，嚴(yán)重危害老年人生活質(zhì)量。手術(shù)為現(xiàn)階段常用FNF治療方法，資料顯示，經(jīng)手術(shù)治療可獲得80%～90%的愈合率[1]。全麻為外科常用麻醉方案，有顯著鎮(zhèn)痛止靜效果，對促進(jìn)手術(shù)順利實施有重要價值。但部分全麻患者麻醉蘇醒期易發(fā)生認(rèn)知障礙、躁動反應(yīng)，繼而會干擾病情恢復(fù)，延長住院時間[2]。因此如何提高麻醉安全性、減少并發(fā)癥發(fā)生為麻醉科的關(guān)注熱點。本研究選取我院FNF患者74例，旨在探討右美托咪定預(yù)處理復(fù)合全麻的應(yīng)用價值。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月～2020年6月收治的FNF患者74例，均接受全麻，其中以生理鹽水預(yù)處理的37例為常規(guī)組，以右美托咪定預(yù)處理的37例為研究組。常規(guī)組女23例，男14例，體質(zhì)量48～74kg，平均（61.25±6.28）kg，年齡62～76歲，平均（68.89±3.34）歲；研究組女24例，男13例，體質(zhì)量47～75kg，平均（60.76±6.65）kg，年齡61～77歲，平均（69.12±3.86）歲。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)骨科診斷證實為FNF，符合《成人股骨頸骨折診治指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清晰、呼吸穩(wěn)定，可正常交流；知情本研究，簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血糖、高血壓、精神疾?。缓喜⑿锞剖?、視覺聽覺障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.3 方法 兩組均接受氣管插管靜吸復(fù)合全麻，以0.04mg/kg咪達(dá)唑侖、0.4ug/kg舒芬太尼、1.5mg/kg丙泊酚、0.1mg/kg維庫溴銨實施麻醉誘導(dǎo)，待全身松弛、睫毛反射消失，氣管插管，并連接呼吸機(jī)；泵入2mg/kg·h丙泊酚、0.2μg/kg·h舒芬太尼，間斷追加0.05mg/kg維庫溴銨，維持麻醉；術(shù)中輸注丙泊酚，并以阿托品、多巴胺維持血壓、心率。結(jié)束手術(shù)前10min丙泊酚停止輸注，結(jié)束縫皮后舒芬太尼停止輸注。研究組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵入0.5μg/kg右美托咪定，用藥時間≥10min，之后以0.4μg/kg·h負(fù)荷劑量持續(xù)泵入，結(jié)束手術(shù)前10min停止用藥。常規(guī)組予以等體積0.9%生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組麻醉時間、手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間。②比較兩組鎮(zhèn)靜效果。以Ramsay評分評估，1分：躁動不安；2分：配合且安靜；3分：指令有反應(yīng)；5分：嗜睡，刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，無反應(yīng)。分值越高鎮(zhèn)靜效果越好。③比較兩組蘇醒期躁動情況，1級：睡眠；2級：安靜、清醒；3級：哭鬧、激惹；4級：難以安慰；5級：嚴(yán)重躁動?！?級即可判斷為發(fā)生蘇醒期躁動。④兩組術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能以簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評定，總分0～30分，得分越高認(rèn)知功能越好。

附表1 兩組臨床指標(biāo)比較（,min）

附表1 兩組臨床指標(biāo)比較（,min）

附表2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較（,分）

附表2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較（,分）

附表3 兩組躁動情況比較[n(%)]

附表4 兩組MMSE評分比較（,分）

附表4 兩組MMSE評分比較（,分）

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示、t檢驗，計數(shù)資料用n(%)表示、χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 兩組麻醉時間、手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間比較均無顯著差異（P＞0.05）；但研究組蘇醒時間短于常規(guī)組（P＜0.05），見附表1。

2.2 鎮(zhèn)靜效果 麻醉誘導(dǎo)時，兩組鎮(zhèn)靜效果比較無顯著差異（P＞0.05）；但麻醉誘導(dǎo)后10min、30min及拔管時，研究組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），見附表2。

2.3 躁動情況 研究組蘇醒期躁動情況優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），見附表3。

2.4 MMSE評分 術(shù)后1d、術(shù)后3d，研究組MMSE評分高于常規(guī)組（P＜0.05），見附表4。

3 討論

蘇醒期躁動為困擾麻醉醫(yī)師的重要難題，可導(dǎo)致血流動力學(xué)變化，甚至可能出現(xiàn)暴力拔管現(xiàn)象，嚴(yán)重影響手術(shù)療效。引發(fā)蘇醒期躁動的因素眾多，如麻醉藥物、術(shù)前用藥、疼痛等，因此臨床應(yīng)選擇科學(xué)的麻醉藥物，以緩解疼痛，提高麻醉安全性，改善預(yù)后。

既往臨床常以阿片類藥預(yù)防蘇醒期躁動，然而其會抑制呼吸，且因依賴性、成癮性、耐受性等因素影響，故其臨床應(yīng)用有明顯限制性。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為一種鎮(zhèn)靜劑，能有效防止蘇醒期躁動發(fā)生，且半衰期短，易于術(shù)后蘇醒[4]。結(jié)果顯示，研究組麻醉誘導(dǎo)后10min、30min、拔管時鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于常規(guī)組，蘇醒時間短于常規(guī)組，蘇醒期躁動情況優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.5）?？梢娪颐劳羞涠A(yù)處理復(fù)合全麻能顯著降低FNF患者蘇醒期躁動風(fēng)險，加速蘇醒，鎮(zhèn)靜效果顯著。分析原因在于右美托咪定能作用于負(fù)責(zé)警戒、喚醒功能的藍(lán)斑核，調(diào)控信號傳導(dǎo)，起到類似自然睡眠的內(nèi)源性促眠效果，且能作用至α2A-腎上腺素受體、中間神經(jīng)元，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，促使K+通道開放，致使細(xì)胞超極化，抑制神經(jīng)元放電，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[5]。此外，其作為一種選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可結(jié)合脊髓內(nèi)α2受體，發(fā)揮阻礙交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)痛、緩解焦慮譫妄的作用，同時其抑制呼吸作用較弱[6]。故能促進(jìn)蘇醒，預(yù)防蘇醒期躁動。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1d、術(shù)后3d研究組MMSE評分高于常規(guī)組（P＜0.05），提示右美托咪定預(yù)處理復(fù)合全麻有利于改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。究其原因在于應(yīng)用右美托咪定可達(dá)到近似自然睡眠之鎮(zhèn)靜目的，且具有一定抗焦慮、利尿、鎮(zhèn)痛作用，不會與r-氨基丁酸作用；其還可發(fā)揮抗炎、免疫抑制作用，拮抗手術(shù)創(chuàng)傷所致促使炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，從而可保護(hù)神經(jīng)，預(yù)防認(rèn)知障礙[7]。

綜上所述，F(xiàn)NF患者接受右美托咪定預(yù)處理復(fù)合全麻有利于促進(jìn)蘇醒，預(yù)防認(rèn)知障礙、蘇醒期躁動發(fā)生。