河南省新縣人民醫(yī)院（465550）鄔澤文 鄔暑卉

急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）發(fā)病突然，具有高并發(fā)率、高致死率的特點(diǎn)，早期應(yīng)用靜脈溶栓治療可迅速消除腦組織梗阻，緩解患者腦缺血、缺氧狀態(tài)，但最佳溶栓時(shí)間較短，部分患者因治療不及時(shí)而出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、中樞性面舌癱等不良反應(yīng)，因此需要采取適當(dāng)?shù)拇胧┍Ｗo(hù)神經(jīng)細(xì)胞組織[1]。亞低溫治療可以通過(guò)外部物理降溫來(lái)縮小再灌注引起的梗死范圍，有助于保護(hù)腦組織，在ACI治療中廣泛應(yīng)用，然而不同時(shí)間窗亞低溫治療效果存在一定的差異[2]。本研究旨在探討不同時(shí)間的亞低溫治療結(jié)合靜脈溶栓應(yīng)用于ACI對(duì)患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)，選取2015年7月～2019年12月在本院接受治療的68例ACI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜6h者；患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腦出血、腦水腫等癥狀；具有溶栓禁忌證者；嚴(yán)重器官功能衰竭者。通過(guò)隨機(jī)抽簽方式將納入者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各34例。對(duì)照組中男19例，女15例；年齡42～78歲，平均（56.70±4.42）歲；發(fā)病時(shí)間0.35～4.80h，平均（2.28±1.64）h。實(shí)驗(yàn)組中男18例，女16例；年齡43～78歲，平均（56.13±4.21）歲；發(fā)病時(shí)間0.32～4.91h，平均（2.32±1.43）h。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間的差異不顯著（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予患者注射用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療，首先參照患者體質(zhì)量，以0.6mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)確定總劑量，其次在1min內(nèi)靜脈推注10%～15%的藥物劑量，剩余藥物劑量加入100mL 0.9%氯化鈉溶液后進(jìn)行連續(xù)靜脈滴注1h，1次/d。對(duì)照組患者在溶栓治療的基礎(chǔ)上使用亞低溫治療儀治療12h，1次/d。實(shí)驗(yàn)組患者在溶栓治療的基礎(chǔ)上使用亞低溫治療儀治療24h，1次/d。亞低溫治療儀操作方法：患者頭部使用降溫帽全面包裹，水溫控制在6℃～12℃，同時(shí)患者鼓膜溫度應(yīng)用紅外線耳式溫度計(jì)監(jiān)測(cè)，使其保持在33℃～35℃，治療結(jié)束后在12～20h內(nèi)使得患者鼓膜溫度慢慢恢復(fù)到正常范圍。兩組患者均治療7d。

1.3 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能指標(biāo)水平：在治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）[4]評(píng)估兩組的神經(jīng)功能損傷程度，總分42分，分值與患者神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。②腦血流參數(shù)指標(biāo)水平：在治療前后使用多普勒超聲檢測(cè)儀檢測(cè)兩組大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度（Vp）、舒張末期血流速度（Vd）和平均血流速度（Vm）水平。③相關(guān)血清因子水平：兩組患者在治療前后分別抽取肘靜脈血5mL，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和中樞神經(jīng)特異性蛋白（S-100β蛋白）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.0軟件處理本次研究數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，以“”的形式表示，組間、組內(nèi)比較行獨(dú)立、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較 治療前兩組NIHSS評(píng)分間的差異不顯著（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)附表1。

2.2 兩組腦血流參數(shù)比較 治療前兩組Vp、Vd、Vm測(cè)定值間的差異不顯著（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組的Vp、Vd、Vm測(cè)定值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)附表2。

2.3 兩組相關(guān)血清因子水平比較 治療前兩組血清NSE、S-100β蛋白水平間的差異不顯著（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組的血清NSE、S-100β蛋白水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)附表3。

3 討論

附表1 兩組NlHSS評(píng)分比較(,分)

附表1 兩組NlHSS評(píng)分比較(,分)

附表2 兩組腦血流參數(shù)比較(,cm/s)

附表2 兩組腦血流參數(shù)比較(,cm/s)

附表3 兩組相關(guān)血清因子水平比較(,μg/L)

附表3 兩組相關(guān)血清因子水平比較(,μg/L)

ACI發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，常在缺血性神經(jīng)細(xì)胞損傷、氧化應(yīng)激突變等的作用下產(chǎn)生，發(fā)生時(shí)可促進(jìn)大量的氧自由基生成，加劇患者腦組織受損情況[5]。靜脈溶栓治療在一定的時(shí)間內(nèi)可以阻斷梗死局部面積的擴(kuò)散，恢復(fù)供血供氧的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，但溶栓后可能會(huì)加重腦血管損傷，極易出現(xiàn)腦水腫，因此臨床還需要采用促進(jìn)受損神經(jīng)組織恢復(fù)的輔助治療方法[6]。

亞低溫治療可以通過(guò)頭部降溫減少腦組織的代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而延長(zhǎng)ACI缺血早期或再灌注期的溶栓時(shí)間窗，本研究中全程使用阿替普酶進(jìn)行溶栓治療，而其活性可隨著溫度的下降而降低，有研究[7]表明，當(dāng)溫度下降至32℃～34℃時(shí)，阿替普酶的溶栓活性相應(yīng)會(huì)下降2%～4%，因而證明靜脈溶栓聯(lián)合亞低溫應(yīng)用于ACI治療中療效明確。本研究在不同亞低溫治療時(shí)間的選擇上，對(duì)照組設(shè)定為12h，實(shí)驗(yàn)組設(shè)定為24h，結(jié)果表明，治療后實(shí)驗(yàn)組的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，Vp、Vd、Vm測(cè)定值顯著高于對(duì)照組，提示亞低溫治療24h可以提高溶栓的治療效果，提升ACI患者的腦血流速度，治療效果優(yōu)于12h。當(dāng)神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)，NSE和S-100β蛋白可通過(guò)細(xì)胞間液侵入腦脊液，穿透血-腦脊液屏障進(jìn)入血液，因此二者可以直接反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的損傷、凋亡情況[8]。亞低溫治療可以通過(guò)抑制乳酸等酸性物質(zhì)的聚集來(lái)維持腦血管舒縮功能的平穩(wěn)性以及血腦屏障的完整性，具有多重保護(hù)腦組織結(jié)構(gòu)蛋白的作用[9]。有研究[10]表明，長(zhǎng)時(shí)間亞低溫治療應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中可以有效控制患者體溫，更好地促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的修復(fù)，減少中樞神經(jīng)細(xì)胞的損傷，且不會(huì)增加患者并發(fā)癥及病死率的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，治療后實(shí)驗(yàn)組的血清NSE、S-100β蛋白水平顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，靜脈溶栓結(jié)合亞低溫治療24h可有效改善ACI患者神經(jīng)功能，提高腦血流速度，同時(shí)降低血清NSE、S-100β蛋白水平，保護(hù)腦組織神經(jīng)細(xì)胞。但因本研究樣本量較少，還需要進(jìn)行大樣本量、多中心的研究來(lái)證實(shí)。