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        胸椎旁聯(lián)合腹直肌鞘阻滯在肝部分切除術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用

        2021-04-15 14:03:50湖南省婁底市中心醫(yī)院417000曾蕾
        首都食品與醫(yī)藥 2021年6期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        湖南省婁底市中心醫(yī)院(417000)曾蕾

        開腹肝部分切除術(shù)患者,術(shù)前常有內(nèi)環(huán)境紊亂、低蛋白血癥、凝血功能障礙,甚至有患者合并心肺等疾病,因此圍術(shù)期除應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備之外,還應(yīng)積極糾正低蛋白血癥以及糾正內(nèi)環(huán)境,電解質(zhì)失衡。此外開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)中肌松藥以及阿片類藥物大量使用等,常常也導(dǎo)致術(shù)后拔管時(shí)間延遲,呼吸抑制、術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐等麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率升高,故有部分患者選用硬膜外復(fù)合全身麻醉,但患者術(shù)前有不同程度的凝血功能損害,內(nèi)環(huán)境紊亂,聯(lián)合應(yīng)用硬膜外阻滯會(huì)增加椎管內(nèi)穿刺相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定,圍術(shù)期保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[1][2][3],保證心腦供需氧平衡,是手術(shù)成功以及降低術(shù)后等相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵,因此,尋找更有效的麻醉方式和術(shù)后鎮(zhèn)痛模式對(duì)該類患者預(yù)后以及減少手術(shù)并發(fā)癥有重要意義。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇我院2019年1月~2019年12月全麻行肝部分切除術(shù)患者,性別不限,年齡18~65歲;ASA分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí);術(shù)前無嚴(yán)重心肺疾病,以及甲亢、糖尿病等代謝性疾病,精神病病史;無鎮(zhèn)痛藥物,心血管抑制藥物等特殊藥物應(yīng)用史,穿刺部位無皮膚感染及破損。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病,慢性肺部疾病,肝腎功能障礙患者;凝血機(jī)制異常患者;低蛋白血癥患者;局麻藥過敏史患者;穿刺部位感染或破損患者;長(zhǎng)期飲酒,慢性疼痛,長(zhǎng)期服用精神類藥物患者;無法配合隨訪或依從性差患者。選擇90例,隨機(jī)分成三組,即A組(靜脈鎮(zhèn)痛組)、B組(靜脈鎮(zhèn)痛+椎旁阻滯組)及C組(靜脈鎮(zhèn)痛+椎旁+腹直肌鞘阻滯組)。所有患者及家人均知曉研究詳情,已經(jīng)簽定研究知情同意書;且此次研究已獲得家庭倫理委員會(huì)認(rèn)可。

        1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)禁食禁飲,入室后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù),超前鎮(zhèn)痛,局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓,B組及C組分別行左側(cè)臥位下選擇T6椎旁間隙,B超下引導(dǎo)行椎旁穿刺并注藥(0.25%羅哌卡因25ml)以及腹直肌鞘(0.25%羅哌卡因10ml)停滯,停滯20分鐘時(shí)對(duì)麻醉平面進(jìn)行測(cè)量,以保障未產(chǎn)生局部麻藥中毒癥狀,神經(jīng)阻滯由固定的麻醉醫(yī)師完成。

        全麻誘導(dǎo)用舒芬太尼、依托咪酯、羅庫(kù)溴銨,每公斤所用劑量是0.5ug,0.3mg,0.5mg。行氣管插管后,予以機(jī)械通氣處置,潮氣量定為每公斤6~8ml,維持呼吸頻率每分鐘10~12次,呼末二氧化碳的分壓35~45mmHg。七氟烷與瑞芬太尼維持術(shù)中麻醉,維持BIS值40~60,麻醉期間以血壓水平值為基礎(chǔ)調(diào)升20%或以上,增加舒芬太尼藥量,即每公斤0.1ug,以間斷式行靜脈注射羅庫(kù)溴胺0.2mg/kg。術(shù)畢選擇靜脈自控型鎮(zhèn)痛泵,即每公斤100ug舒芬太尼和5mg托烷司瓊,共計(jì)藥量100ml,每小時(shí)持續(xù)注量是2ml,追加1ml/次,鎖定時(shí)間30min。

        1.3 觀察指標(biāo) 選擇一位不參與麻醉過程的麻醉醫(yī)師獨(dú)立完成VAS評(píng)分以及術(shù)后檢查。①組間患者舒芬太尼術(shù)中使用量,手術(shù)完成后24h鎮(zhèn)痛泵使用率。②組間患者術(shù)后2、4、6、8、16、24、36、48h靜息、活動(dòng)時(shí)視覺疼痛模擬(VAS)評(píng)分,無痛0分,劇烈疼痛10分。③統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者的康復(fù)指標(biāo):即術(shù)后排氣功能好轉(zhuǎn)時(shí)間,術(shù)后初始下床的活動(dòng)時(shí)間。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS10.0對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)并分析。用()表示計(jì)量資料,計(jì)量資料包括正態(tài)和非正態(tài),前者用t檢驗(yàn),后者用和檢測(cè),χ2判定計(jì)數(shù)資料正確性,若滿足P<0.05的條件,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 檢測(cè)結(jié)果

        2.1 組間患者術(shù)中、術(shù)后使用舒芬太尼的劑量及術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵使用率對(duì)比 C組低于A、B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見附表1。

        2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分 A、B組2、4、6、8、16、24h靜息及活動(dòng)時(shí),VAS分值皆比C組高,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳情見附表2。

        2.3 組間患者術(shù)后的康復(fù)指標(biāo) A、B組患者的術(shù)后排氣功能好轉(zhuǎn)時(shí)間及初始下床的活動(dòng)時(shí)間與C組相比較長(zhǎng),差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳情見附表3。

        3 討論

        腹部手術(shù)后的痛感是通過機(jī)體感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能誘發(fā)腹部創(chuàng)口傳遞疼痛;亦或是內(nèi)臟的迷走神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟的神經(jīng)叢誘發(fā)痛感,如壓迫、血管性舒縮缺血等引發(fā)的痛感。其特征是:①痛感部位的不穩(wěn)定性;②牽連性,誘發(fā)膈神經(jīng)異常,痛感可曲射至肩部;③曲射痛感具有自律性、情緒性、運(yùn)動(dòng)性;④鈍痛較劇烈;⑤很難分辨的體感型深部疼痛。所以腹部術(shù)畢后,其鎮(zhèn)痛舉措不可只考慮抑制機(jī)體神經(jīng)痛感,還需重視內(nèi)臟神經(jīng)造成的強(qiáng)烈痛感。

        附表1 組間患者術(shù)中、術(shù)后使用舒芬太尼劑量及術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵使用率對(duì)比

        附表2 組間患者不同時(shí)間內(nèi)靜息及運(yùn)動(dòng)VAS的評(píng)分情況(n=30)

        附表3 組間患者術(shù)后的康復(fù)指標(biāo)(n=30)

        文獻(xiàn)認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛是腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[4][5],硬膜外鎮(zhèn)痛主要是將局麻藥注入硬膜外腔,阻滯神經(jīng)根起鎮(zhèn)痛作用,一定程度上減輕呼吸抑制以及下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),然而若有尿潴留、低血壓的發(fā)生,則是椎管內(nèi)穿刺的禁忌證,從而在一定程度上大大減少其臨床應(yīng)用。其次,胸椎的解剖特點(diǎn)為:胸椎的棘是突與椎體之間呈銳角,整硬膜外強(qiáng)阻滯注入各呈疊瓦狀排列,其解剖特點(diǎn)造成胸椎硬膜外穿刺要求高,棘突間隙小且進(jìn)針角度大,特別是老年患者常存在韌帶、骨質(zhì)鈣化、椎間隙更狹窄,胸段穿刺損傷及失敗率更高。有研究統(tǒng)計(jì)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的副作用發(fā)生率,主要包括尿潴留42%,惡心嘔吐發(fā)生率22%,低血壓發(fā)生率3%,且胸段硬膜外穿刺操作更費(fèi)時(shí),穿刺失敗率以及導(dǎo)管異位發(fā)生率高達(dá)8%[6],此外有研究表明老年患者硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用,容易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,可增加心腦血管意外并發(fā)癥的發(fā)生率,延長(zhǎng)住院時(shí)間。

        隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下通過提供實(shí)時(shí)的超聲圖像引導(dǎo)胸椎旁穿刺,大大提高了穿刺成功率和安全性[7][8]。研究表明,予以20ml局麻藥的椎旁阻滯,阻滯水平向上平均擴(kuò)散2.2個(gè)節(jié)段,向下擴(kuò)散4.1個(gè)節(jié)段,選擇第6胸椎水平進(jìn)行單點(diǎn)阻滯,能夠完善T6-12的單側(cè)軀體阻滯[9],從而達(dá)到單側(cè)硬膜外鎮(zhèn)痛效果,且不良反應(yīng)小、安全性高[10]。但手術(shù)切口及手術(shù)方式的多樣性,腹直肌鞘阻滯能夠彌補(bǔ)胸椎旁阻滯單側(cè)軀體阻滯的疼痛不全。腹直肌鞘阻滯(Rectus sheath RSB)是將局麻藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間,阻滯走行兩者之間的神經(jīng),為正中前腹壁切口的腹膜肌肉皮膚提高鎮(zhèn)痛的技術(shù)[11]。本實(shí)驗(yàn)中C組患者于術(shù)后的16h以內(nèi)評(píng)估其處于靜息、活動(dòng)時(shí)VAS分值,比A、B兩組分?jǐn)?shù)低,可能是因?yàn)楦贡诩∪獾膬?nèi)在筋膜腔隙部位局部麻醉藥效處于延緩狀態(tài),術(shù)后36h~48h之間時(shí),其靜息、活動(dòng)時(shí)VAS分值間差異并不顯著。原因可能是藥品羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果不再起效,術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案即靜脈自控鎮(zhèn)痛泵保持,所以筆者認(rèn)為行多模式鎮(zhèn)痛有其必要性。目前穿刺技術(shù)日漸成熟,超聲技術(shù)的指導(dǎo),兩種神經(jīng)阻滯在臨床多模式鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用越來越受重視,成為腹部手術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛中的有效組成部分。圍術(shù)期可以有效減少阿片類藥物使用量[12],縮短PACU停留時(shí)間,緩解患者術(shù)后疼痛,減少術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥,腸道功能提前恢復(fù),縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間,改善患者預(yù)后,促進(jìn)患者提前下床活動(dòng)[13][14],提高患者舒適性,因此不失為一種安全、有效、可靠的鎮(zhèn)痛方式。

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