河南省南陽市第一人民醫(yī)院（473000）劉斐

急性重癥胰腺炎（SAP）是由于多種病因引起胰酶被激活后導(dǎo)致胰腺組織自身水腫的一種急性消化系統(tǒng)疾病，甚至可能引發(fā)腺體出血壞死，并伴有休克及臟器功能損傷等全身、局部并發(fā)癥。SAP一般起病急，炎癥反應(yīng)劇烈，且患者預(yù)后較差，死亡率偏高[1]。隨著對SAP病因、發(fā)展機(jī)制的深入研究，人們逐漸意識到各種炎癥因子在SAP發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，降低全身炎癥反應(yīng)可使患者預(yù)后獲得明顯改善。近年來研究表明，因連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）可以通過清除血液中炎癥介質(zhì)，解決炎癥反應(yīng)，擁有阻礙病程發(fā)展、降低病死率等優(yōu)勢，在SAP的治療上有明顯臨床意義[2]。為進(jìn)一步明確CRRT治療SAP的臨床效果，現(xiàn)將研究所得結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年9月～2019年9月期間接收并治療的90例SAP患者為研究對象，按奇偶數(shù)排序隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組45例，將奇數(shù)患者歸為對照組，男27例，女18例，年齡31～72歲，平均為（45.61±11.65）歲，其中伴胰腺壞死者5例，伴胰腺膿腫者9例；偶數(shù)組歸為實驗組，男29例，女16例，年齡29～76歲，平均為（42.87±12.23）歲，其中伴胰腺壞死者6例，伴胰腺膿腫者8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：上腹部疼痛、腹膜刺激癥陽性、腸鳴音減弱或消失；血清淀粉酶水平升高3倍以上；CT或磁共振有急性胰腺炎變化并伴胰周廣泛滲出或胰腺壞死。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡在20～80歲之間；③已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并交流障礙；②患其他全身性重癥疾病；③不接受此研究治療。本研究取得患者以及患者家屬同意，經(jīng)過本院倫理會批準(zhǔn)實施。

1.2 治療方法 對照組予抑酸、抗感染、胃腸道減壓、保肝止痛、維持水電解質(zhì)平衡、禁飲食等常規(guī)治療，有呼吸衰竭者予以機(jī)械通氣，于72h后觀察療效，在此期間密切觀察患者生命體征并及時記錄和處理。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上予以CRRT治療，選用百特金寶Prismaflex連續(xù)性血液凈化裝置，根據(jù)患者體質(zhì)選用合適的抗凝劑。予患者股靜脈血濾置管，起始血流量設(shè)置低于100ml/min，置換液流量控制在2000～3000ml/h，待患者適應(yīng)一段時間后根據(jù)患者體質(zhì)及耐受情況調(diào)整血流量（150～200ml/min）。在設(shè)備調(diào)置完成后采用普通肝素（UFH）抗凝治療，予患者靜脈注射條件適用的負(fù)荷劑量及維持劑量，一般初始劑量為15mg，酌情加量且最高不得高于10ml/h，每4h補(bǔ)充維持用量，根據(jù)活化的全血凝固時間（ACT）調(diào)整用藥劑量。若出現(xiàn)出血患者，可予以以枸櫞酸行體外抗凝治療。一般持續(xù)72h，且12h換過濾器一次。

1.3 指標(biāo)檢測方法 于治療前及治療72h后，采集患者靜脈血樣，低溫下離心獲取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6），快速免疫比濁法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）在血清中的濃度水平。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) 于治療72h后對患者治療效果進(jìn)行評估[5]。治愈：即臨床癥狀完全消失，患者一般情況良好，體液循環(huán)恢復(fù)正常；顯效：即臨床癥狀得到改善，生命體征逐漸恢復(fù)正常水平值；有效：即部分癥狀得到改善，但仍有個別體征未能得到改善；無效：即癥狀體征未能得到改善，甚至出現(xiàn)加重或者死亡。有效率=（45-無效）/45×100%。于治療前及治療72h后采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（ApacheⅡ）對患者危急程度進(jìn)行評估，ApacheⅡ是由急性生理學(xué)、年齡、慢性健康狀況三組評分共同決定，總得分為三者之和[6]，理論最高71分，病情程度與分值相對應(yīng)，分值越高病情越重。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察治療前與治療72h后兩組患者在同一治療時間IL-6、CRP水平及ApacheⅡ變化情況，分析治療72h后兩組治療效果的差異。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計量資料用（）形式表示，采用t檢驗；不良反應(yīng)發(fā)生情況以例（n）及百分?jǐn)?shù)（%）形式表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 治療72h后，實驗組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表1。72h內(nèi)，實驗組患者死亡1例（2.22%），與對照組死亡2例（4.44%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

附表1 兩組治療效果比較[n(%)]

附表2 兩組治療前后炎性因子水平比較（）

附表2 兩組治療前后炎性因子水平比較（）

附表3 兩組治療前后ApacheⅡ評分比較（）

附表3 兩組治療前后ApacheⅡ評分比較（）

2.2 兩組治療前后炎性因子水平比較 治療72h后，兩組血清CPR、IL-6水平較治療前均有顯著降低，且實驗組明顯低于同一時間對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。

2.3 兩組治療前后ApacheⅡ評分比較 治療72h后，兩組ApacheⅡ評分均較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且實驗組明顯低于同一時間對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表3。

3 討論

SAP發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多種因素互相關(guān)聯(lián)、作用，使其發(fā)生與進(jìn)展迅猛。由于目前尚未出現(xiàn)針對性的治療方法，SAP死亡率高且預(yù)后差。既往研究表明SAP引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)是判斷SAP發(fā)展及預(yù)后的重要指標(biāo)，CRRT在治療膿毒癥患者全身性炎癥反應(yīng)綜合征上有很大優(yōu)勢[7]，故研究CRRT治療SAP對改善患者預(yù)后有重大意義。

SAP常合并有休克、呼吸困難、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、病情發(fā)展快且病情較為兇險，一般予以禁食、胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療，其病死率高達(dá)30%～40%[8]，通常預(yù)后較差。常規(guī)治療的抗感染藥物是通過胰管和胰液的彌散到達(dá)壞死組織，而非通過血液循環(huán)途徑，因此常規(guī)治療效果并不理想，而CRRT作為連續(xù)24h的體外血液凈化療法，可通過彌散、對流及吸附機(jī)制對溶質(zhì)進(jìn)行清除，清除率與溶質(zhì)分子大小則由膜通透性及膜兩側(cè)濃度差決定。本研究發(fā)現(xiàn)，采用CRRT的實驗組治療有效率較對照組更高，提示CRRT治療SAP效果較為理想，探究其原因，CRRT治療時能夠重建患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境和免疫功能，可以在穩(wěn)定血流動力學(xué)的同時，清除體內(nèi)多余的水分、代謝廢物、有毒物質(zhì)，糾正水電解質(zhì)平衡，強(qiáng)化清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)。與部分學(xué)者觀點不謀而合，認(rèn)為CRRT不僅可以對患者病情程度起到緩解作用，對相關(guān)器官的損害也有積極的抑制作用。

有文獻(xiàn)指出，CRRT在SAP的治療上具有顯著效果，多表現(xiàn)在患者機(jī)體炎性因子的良好清除作用及患者免疫功能的重建。SAP患者炎癥反應(yīng)劇烈，血清CRP、IL-6水平均異常高于正常水平，其中血清CRP是反映全身炎癥較敏感的標(biāo)志，CRP在血液中濃度越高，表示機(jī)體炎癥越重，若在抗感染消除炎癥過程中，CRP緩解或恢復(fù)正常水平，說明炎癥好轉(zhuǎn)或消失；IL-6可調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，急性炎癥反應(yīng)過程中會迅速生成，在機(jī)體抗感染免疫反應(yīng)中有重要的作用。本研究中，兩組患者血清CRP、IL-6在治療72h后濃度較治療前明顯降低，且實驗組較對照組下降程度更為明顯，這說明CRRT治療對炎癥因子具有良好清除效果，推測其原因，CRP及IL-6分子量均小于50ku，可通過CRRT進(jìn)行清除，從而消除炎癥反應(yīng)，并借此調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡，清除代謝產(chǎn)物，令微循環(huán)得以改善，同時增強(qiáng)患者免疫功能。此外，ApacheⅡ評分通?？深A(yù)測患者死亡風(fēng)險率，和其實際病死率成正相關(guān)關(guān)系，對評估SAP的病情危急程度及預(yù)后有較高參考價值。連續(xù)治療72h后，兩組患者ApacheⅡ評分較治療前均明顯降低，采用CRRT治療的實驗組評分下降程度明顯大于常規(guī)治療組，證實CRRT治療SAP患者可獲得更理想的預(yù)后。

綜上所述，CRRT治療SAP效果突出，且對炎癥因子清除有較強(qiáng)優(yōu)勢，對患者預(yù)后有利，在臨床治療中應(yīng)用價值較高。