王曉波 耿永志

擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)已經(jīng)成為現(xiàn)階段我國養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展中的關(guān)鍵任務(wù)。當(dāng)前我國社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系大致按照“9073”格局構(gòu)建，即90%老年人居家養(yǎng)老，7%在社區(qū)養(yǎng)老，3%在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。“十三五”期間，各地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)已普遍達(dá)到或超過老年人口總數(shù)的3%；在部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)已實(shí)現(xiàn)核心城區(qū)全覆蓋。然而在實(shí)踐中，已建成的養(yǎng)老服務(wù)資源卻遠(yuǎn)未得到充分利用，不僅養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率多在50%以上(1)楊團(tuán)：《中國長期照護(hù)的政策選擇》，《中國社會(huì)科學(xué)》2016年第11期。，而且社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)也面臨利用率偏低的問題(2)姜向群、鄭研輝：《社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供需失衡問題及對策研究——以北京市為例》，《社會(huì)建設(shè)》2015年第4期。。國務(wù)院辦公廳2019年4月印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2019〕5號(hào)，下文簡稱《意見》)指出我國“養(yǎng)老服務(wù)市場活力尚未充分激發(fā)”，提出未來要大力推動(dòng)“養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)潛力充分釋放”“擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)”。為落實(shí)國辦《意見》，同年9月民政部又出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)供給促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的實(shí)施意見》(民發(fā)〔2019〕88號(hào))。

擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的核心問題在于如何將老年群體潛在的服務(wù)需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的服務(wù)利用行為。從宏觀層面來看，多項(xiàng)針對全國老年群體的抽樣調(diào)查均顯示我國失能、半失能老人在全部老年人口中占比超過10%(3)張文娟、魏蒙：《中國老年人的失能水平到底有多高？——多個(gè)數(shù)據(jù)來源的比較》，《人口研究》2015年第5期。，因此按照“9073”格局構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)供給體系是能夠與我國老年群體的潛在需求相匹配的。但在微觀層面上，消費(fèi)者行為理論認(rèn)為收入水平、個(gè)人偏好和替代品是制約潛在需求轉(zhuǎn)化為消費(fèi)的主要因素。對養(yǎng)老服務(wù)而言，家庭照料資源是顯而易見的替代品，后者不僅具有“價(jià)格優(yōu)勢”，而且與“承歡膝下”式的傳統(tǒng)價(jià)值相契合。若以此觀之，老年人對于養(yǎng)老服務(wù)似乎不會(huì)產(chǎn)生太強(qiáng)烈的消費(fèi)動(dòng)力。

那么，老年人究竟是如何在利用養(yǎng)老服務(wù)和家庭照料資源之間進(jìn)行選擇的呢？闡明這一問題對于釋放養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)潛力，擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)至關(guān)重要。通過嵌入性視角我們將看到，盡管失能老人是養(yǎng)老服務(wù)的直接使用者，但養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)實(shí)際上并不單純是他們的個(gè)人決定，而往往是他們與其家庭中其他成員進(jìn)行溝通、協(xié)商，乃至妥協(xié)后的結(jié)果。這就要求擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的舉措應(yīng)當(dāng)更多著眼于失能老人所在的家庭和家庭成員之間的互動(dòng)。

一、文獻(xiàn)回顧和理論視角

(一)已有研究綜述

學(xué)術(shù)界對我國養(yǎng)老服務(wù)利用問題的關(guān)注源自于早期對服務(wù)需求的評估和預(yù)測研究。在這些研究中，學(xué)者們只是基于老年人的使用意愿或需要來測量養(yǎng)老服務(wù)需求，進(jìn)而考察人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、家庭結(jié)構(gòu)(4)賈云竹：《北京市城市老年人對社區(qū)助老服務(wù)的需求研究》，《人口研究》2002年第2期。、居住安排、失能和患病狀況等因素對服務(wù)需求的影響(5)初煒等：《老年人群養(yǎng)老需求及其影響因素調(diào)查分析》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2007年第12期。。然而，使用意愿或需要至多只能反映潛在的服務(wù)需求，在調(diào)查中表示愿意或者需要使用養(yǎng)老服務(wù)的受訪者未必真的會(huì)使用服務(wù)。

在近期發(fā)表的研究成果中，有學(xué)者開始直接關(guān)注老年人的服務(wù)需求(6)王瓊：《城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求及其影響因素——基于全國性的城市老年人口調(diào)查數(shù)據(jù)》，《人口研究》2016年第1期。和服務(wù)利用行為(7)杜鵬，王永梅：《中國老年人社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)利用的影響因素》，《人口研究》2007年第3期。，并在一些研究中引入了安德森(Andersen)的衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型研究養(yǎng)老服務(wù)利用行為的影響因素(8)彭希哲等：《中國失能老人長期照護(hù)服務(wù)使用的影響因素分析——基于安德森健康行為模型的實(shí)證研究》，《人口研究》2017年第4期。。該模型建議從可利用資源(Enabling Resources)、需要(Need)和傾向性特征(Predisposing Characteristics)三個(gè)方面搜尋可能對服務(wù)利用行為構(gòu)成影響的因素(9)Andersen R，“Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care: Does It Matter”， Journal of Health and Social Behavior, Vol.36,NO.3,1995, pp.1-10.，從而為分析養(yǎng)老服務(wù)利用行為提供了可借鑒的理論框架。安德森模型提出的理論框架在內(nèi)涵上具有較高的概括性，因而在具體研究中，不同學(xué)者所選取的觀測指標(biāo)又有所不同(10)Meinow B. and Kareholt I. ,eds.,“According to need? Predicting the amount of Municipal Home Help Allocated to Elderly Recipients in an Urban Area of Sweden”，Health and Social Care in the Community, Vol.13,NO.4,2005, pp.366-377.。

然而，安德森模型是針對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為提出的分析框架，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種服務(wù)使用者無法從非正式關(guān)系中獲取的服務(wù)，這與養(yǎng)老服務(wù)存在明顯差別。在我國傳統(tǒng)模式下，老年照料的供給通常是以家庭為支柱，并依靠家族或社區(qū)提供支持的。因此，養(yǎng)老服務(wù)本質(zhì)上屬于家庭原有功能向社會(huì)的讓渡，老年人的服務(wù)利用行為會(huì)受到原有照料模式及其社會(huì)意義的制約。但安德森模型卻恰恰忽視了家庭關(guān)系和家庭成員之間社會(huì)互動(dòng)的影響(11)Bass D. andNoelker L.，“The Influence of Family Caregivers on Elders’ Use of In-Home Services: An Expanded Conceptual Framework”，Journal of Health and Social Behavior, Vol.28,NO.2,1987, pp.184-196.。

針對安德森模型未能充分重視家庭關(guān)系及其社會(huì)互動(dòng)的不足，部分學(xué)者也試圖加以改進(jìn)。田北海和王彩云在模型中加入了反映家庭人口結(jié)構(gòu)和代際關(guān)系的10個(gè)指標(biāo)，并認(rèn)為“家庭人口數(shù)、上過大學(xué)的家庭成員越多，家庭代際數(shù)、兒子數(shù)越少，老年人的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求水平越高；較之喪偶或無配偶者，配偶健在的老年人的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求水平可能較低(12)田北海，王彩云：《城鄉(xiāng)老年人社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求特征及其影響因素——基于對家庭養(yǎng)老替代機(jī)制的分析》，《中國農(nóng)村觀察》2014年第4期?！保慌硐Ｕ艿冉⒌哪Ｐ椭锌疾炝思彝ナ滓樟险邽槔夏耆颂峁┱樟系囊庠?，其結(jié)論顯示“主要照料者照料意愿越消極，失能老人越傾向于選擇社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)”。

遺憾的是，上述改進(jìn)措施仍側(cè)重于刻畫家庭養(yǎng)老資源的多寡，其暗含的假定是如果家庭不能為老年人提供所需的照料，那么老年人就會(huì)使用社會(huì)服務(wù)，實(shí)際上沒有充分揭示家庭關(guān)系及其社會(huì)互動(dòng)對養(yǎng)老服務(wù)利用行為的影響。

(二)嵌入性理論的視角

老年人的決策不是單獨(dú)自己做出的，他們的決策受到家庭環(huán)境的影響。嵌入性理論有助于理解家庭在老年人使用養(yǎng)老服務(wù)的決策中究竟發(fā)揮了什么作用。

“嵌入性”(Embeddedness)這一術(shù)語最初由波蘭尼(Polanyi)提出，格蘭諾維特(Granovetter)在對個(gè)體理性選擇進(jìn)行批判的基礎(chǔ)上將其發(fā)展為經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)的核心概念(13)符平：《“嵌入性”：兩種取向及其分歧》，《社會(huì)學(xué)研究》2009年第5期。，意在表述經(jīng)濟(jì)行為普遍嵌入于社會(huì)結(jié)構(gòu)或社會(huì)網(wǎng)絡(luò)之中，而社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的親屬關(guān)系、信任等因素可能使經(jīng)濟(jì)行為的結(jié)果呈現(xiàn)出非理性或非利己的特征(14)Granovetter M. ，“Economic Action and Social Structure: The Problem of Embeddedness”, American Journal of Sociology, Vol.91,NO.3,1985, pp.141-164.。烏茲(Uzzi)進(jìn)一步指出“在嵌入性的邏輯中，行動(dòng)者并非自利地追求短期目標(biāo)，而是注重于培養(yǎng)長期合作關(guān)系”(15)Uzzi B. ，“The Sources and Consequences of Embeddedness for the Economic Performance of Organizations: The Network Effect”, American Sociological Review, Vol.61,NO.4,1996, pp.674-698.。

對置身于家庭之中的老人而言，他們的決定不可避免地會(huì)影響到其他家庭成員，并且也會(huì)受到家庭成員的行為和觀點(diǎn)的影響。所以從嵌入性理論的視角來分析，老年人并非單純地根據(jù)個(gè)人需要和偏好來決定是否使用養(yǎng)老服務(wù)。當(dāng)他們的個(gè)人需要和偏好與家庭成員不相一致時(shí)，完全基于個(gè)人理性的選擇將可能引發(fā)家庭關(guān)系的緊張乃至沖突，而若要維護(hù)家庭和睦這一長期利益，就需要花費(fèi)時(shí)間和精力進(jìn)行溝通、協(xié)商乃至對個(gè)人需要和偏好做出讓步和妥協(xié)。

二、數(shù)據(jù)來源和變量選擇

(一)數(shù)據(jù)來源

研究數(shù)據(jù)來自2018年1月在辛集市開展的“辛集市老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查”。調(diào)查采用按規(guī)模比例的概率抽樣方法(PPS)進(jìn)行抽樣，從辛集市6個(gè)社區(qū)(4個(gè)城市社區(qū)和2個(gè)農(nóng)村社區(qū))中各抽取200名65周歲以上老年人并實(shí)施入戶調(diào)查，共回收有效問卷952份。問卷內(nèi)容主要涉及養(yǎng)老服務(wù)的使用情況、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、家庭狀況、自理能力和照料情況等信息。問卷使用了由勞頓(Lawton)和布羅迪(Brody)擴(kuò)充的ADL和IADL量表(16)Lawton MP. and Brody EM. ，“Assessment of Older People: Self-maintaining and Instrumental Activities of Daily Living”,The Gerontologist, NO.3,1969, pp.179-186.對被訪者的自理能力進(jìn)行測量，其中，ADL量表包括如廁、進(jìn)食、穿脫衣物、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理、洗澡和室內(nèi)移動(dòng)6項(xiàng)活動(dòng)，IADL量表包括做飯、普通家務(wù)、處理財(cái)務(wù)、處理藥物、使用電話、上下樓梯、購物和使用交通工具8項(xiàng)活動(dòng)。

在開展問卷調(diào)查的同時(shí)，研究人員還對確需照料但并未使用養(yǎng)老服務(wù)的失能老人開展了焦點(diǎn)小組訪談，以期進(jìn)一步揭示養(yǎng)老服務(wù)潛在消費(fèi)對象的選擇邏輯。研究人員在調(diào)查樣本中的1個(gè)城市社區(qū)和1個(gè)農(nóng)村社區(qū)各隨機(jī)抽取6名受訪者，分2組實(shí)施訪談。訪談參與者均為未使用過養(yǎng)老服務(wù)的失能和半失能老人，其中有3位老人因行動(dòng)和表達(dá)障礙，由為其提供照料的子女代替參加。訪談包含3個(gè)開放性問題：(1)在生活中如何應(yīng)對因年老帶來的不便和困境？(2)使用養(yǎng)老服務(wù)能解決什么問題或改善什么狀況？(3)未使用養(yǎng)老服務(wù)是出于什么考慮？

在本次問卷調(diào)查訪問的952位65周歲以上老年人中，有562位可以“完全獨(dú)立”地完成ADL和IADL量表中列出的全部活動(dòng)，并且不需要他人“留意、提示或輔助”。盡管這些老年人同樣可能使用養(yǎng)老服務(wù)，但失能狀況及在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的照料需要不能構(gòu)成他們使用服務(wù)的理由。換言之，他們使用養(yǎng)老服務(wù)的邏輯有別于失能老人。如果使用這些健全老人和失能老人相混合的樣本對養(yǎng)老服務(wù)利用行為進(jìn)行分析，可能導(dǎo)致分析結(jié)果出現(xiàn)較大偏誤。因此，以下分析將只針對至少有一項(xiàng)ADL或IADL活動(dòng)不能“完全獨(dú)立”完成的受訪者，在調(diào)查樣本中共計(jì)390人。

(二)變量的定義和樣本分布

1.被解釋變量

在我國養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的制度設(shè)計(jì)和實(shí)務(wù)工作中，一般將社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)區(qū)分為居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)3種類型。其中，居家服務(wù)采取上門服務(wù)的形式，涵蓋內(nèi)容十分龐雜，且與家政服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、送餐送貨、心理咨詢等一般社會(huì)服務(wù)有所重疊；社區(qū)服務(wù)通常指老年人日間照料服務(wù)；而機(jī)構(gòu)服務(wù)則可以容留老年人長期居住，所以明顯區(qū)別于前兩種服務(wù)類型。因此，本研究分別以社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的利用行為作為被解釋變量進(jìn)行分析。同時(shí)，為避免與一般社會(huì)服務(wù)相混淆，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)僅限于專門針對老年群體提供的服務(wù)項(xiàng)目，包括日間照料、老年餐桌、應(yīng)急呼叫服務(wù)、12349服務(wù)熱線，以及當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心提供的服務(wù)。

2.解釋變量

本研究借鑒安德森模型的分析框架，使用“需要”“傾向性特征”和“可利用資源”三類影響因素對養(yǎng)老服務(wù)的利用行為構(gòu)建統(tǒng)計(jì)模型；同時(shí)，為了補(bǔ)足安德森模型未能充分重視家庭關(guān)系及其社會(huì)互動(dòng)的缺陷，還在模型中加入了一組變量，包括家庭成員對使用養(yǎng)老服務(wù)的態(tài)度、老年人是否有獨(dú)立支付服務(wù)費(fèi)用的能力，以及配偶或子女是否提供照料。

其中，家庭成員對使用養(yǎng)老服務(wù)的態(tài)度反映了養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)決策過程中的家庭互動(dòng)，該變量有家庭成員一致支持使用養(yǎng)老服務(wù)、家庭成員中有人反對和不清楚家人的態(tài)度三個(gè)取值。老年人獨(dú)立支付服務(wù)費(fèi)用的能力反映了老年人在養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)決策中的經(jīng)濟(jì)地位，該變量被操作化定義為是否享受退休待遇，因?yàn)橥诵荽鍪歉采w老年群體最為廣泛的一種能夠獨(dú)立獲取且足以支付服務(wù)費(fèi)用的收入來源。配偶或子女是否提供照料反映了家庭能否提供養(yǎng)老服務(wù)的替代資源，該變量通過ADL/IADL量表中各題項(xiàng)對應(yīng)的照料者進(jìn)行測量，如果全部題項(xiàng)的照料者均不含配偶和子女，則認(rèn)為配偶和子女不提供照料。

在安德森模型中，“需要”是指對老年人身體健康及其他可認(rèn)知的服務(wù)需求的測度，“傾向性特征”是指一般的社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量以及健康信念(health belief)。本研究選取ADL失能情況、IADL失能情況和未滿足的需要(unmet need)三個(gè)變量對“需要”進(jìn)行測量；選取城鄉(xiāng)、性別和個(gè)人養(yǎng)老意愿三個(gè)變量對“傾向性特征”進(jìn)行測量。其中有三點(diǎn)需要說明：一是失能的判定標(biāo)準(zhǔn)，以下統(tǒng)計(jì)分析使用的樣本都至少有一項(xiàng)ADL或IADL活動(dòng)不能“完全獨(dú)立”完成，但其失能程度仍存在差異。對ADL根據(jù)量表得分評定出“完全獨(dú)立”“需要監(jiān)督”“活動(dòng)受限”“需少量協(xié)助”“需大量協(xié)助”“依賴”和“完全依賴”7個(gè)等級(17)Morris J. etals·，“Scaling ADLs within the MDS”,Journal of Gerontology: Medical Sciences, VOL54A,NO.11,1999, pp.546-553.，ADL失能是指從“需少量協(xié)助”到“完全依賴”的4個(gè)等級；對IADL根據(jù)量表的總得分判定，得分達(dá)到16分及以上的判定為IADL失能(18)Ward G., Jagger C. and Harper W. A ,“Review of Instrumental ADL Assessments for Use with Elderly People”,Reviews in Clinical Gerontology, VOL8,NO.1, 1998, pp.65-71.。二是由于本次調(diào)查的城市社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)中都有充足的養(yǎng)老服務(wù)提供商，所以城鄉(xiāng)之間的差異主要體現(xiàn)為養(yǎng)老觀念差異，而非養(yǎng)老服務(wù)可獲得性的差異。三是安德森模型中的健康信念是指人們對健康服務(wù)的態(tài)度，由于本研究是對養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行研究，所以用老年人的養(yǎng)老意愿取代健康信念。

3.變量取值和樣本分布

考慮到用于統(tǒng)計(jì)分析的樣本數(shù)量有限，為避免解釋變量取值過多導(dǎo)致交叉分類中的樣本量過于稀少，模型的多數(shù)解釋變量被處理為二值型變量。各變量的取值和頻率分布如表1所示。

表1 變量取值和樣本分布表(N=390)

三、數(shù)據(jù)分析

(一)雙變量交叉分析

表2 關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)利用行為的雙變量交叉分析(N=390)

分析表明家庭在老年人使用養(yǎng)老服務(wù)的決策中具有重要影響(表2)。具體而言，家庭成員一致支持使用養(yǎng)老服務(wù)的老年人在過去一年中使用過社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的比例為34.21%，較家庭成員中有人持反對態(tài)度的老年人高出20.03個(gè)百分點(diǎn)，較不清楚家庭成員持何種態(tài)度的老年人高出20.48個(gè)百分點(diǎn)(χ2=10.131，P=0.006)；使用機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的比例為37.84%，較后兩者分別高出30.2個(gè)百分點(diǎn)和31.84個(gè)百分點(diǎn)(χ2=32.910，P=0.000)。享有退休待遇的老年人在過去一年中使用過社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的比例為27.14%，較不享有退休待遇的老年人高出14.64個(gè)百分點(diǎn)(χ2=9.285，P=0.002)；使用過機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的比例為17.14%，較后者高出8.81個(gè)百分點(diǎn)(χ2=4.074，P=0.044)。配偶或子女不提供照料的老年人在過去一年中使用過社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的比例為40%，較配偶或子女提供照料的老年人高出23.99個(gè)百分點(diǎn)(χ2=5.875，P=0.015)；使用過機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的比例為20%，較后者高出8.7個(gè)百分點(diǎn)(χ2=1.058，P=0.304)。

(二)回歸分析

表3列出了關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)利用行為的二元Logistics回歸分析結(jié)果。其中“模型一”和“模型二”均以使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)為被解釋變量；“模型三”和“模型四”均以使用機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)為被解釋變量?！澳Ｐ投焙汀澳Ｐ退摹敝谐靶枰薄皟A向性特征”和“可利用資源”三類影響因素外，還加入了反映家庭關(guān)系和家庭互動(dòng)的三個(gè)變量。結(jié)果顯示，在四個(gè)模型中“模型一”和“模型三”的Pseudo R2分別為0.0429和0.1079，而“模型二”和“模型四”的Pseudo R2則分別達(dá)到了0.1011和0.2279，分別較前者提高了135.67%和111.21%。

表3 關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)利用行為的二元Logistics回歸分析(OR值)

(三)研究發(fā)現(xiàn)

首先，家庭成員的態(tài)度對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的使用都至關(guān)重要。數(shù)據(jù)顯示，家庭成員中有人反對使用養(yǎng)老服務(wù)的老年人和不清楚家庭成員持何種態(tài)度的老年人使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的可能性顯著低于家庭成員一致支持使用養(yǎng)老服務(wù)的老年人(OR=0.31，P<0.05；OR=0.26，P<0.05)，并且使用機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的可能性也同樣顯著低于后者(OR=0.07，P<0.01；OR=0.03，P<0.01)。同時(shí)，分析結(jié)果還表明有配偶的老年人使用機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的可能性顯著高于沒有配偶的老年人(OR=2.72，P<0.05)，由于模型已經(jīng)控制了配偶提供照料的影響，所以有配偶老人與無配偶老人的主要差異可能來自配偶對于使用養(yǎng)老服務(wù)的態(tài)度。在使用機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的問題上，接受照料的老人更容易與其配偶達(dá)成一致意見，并獲得其配偶在態(tài)度上和資金上的支持，因而有配偶的老年人更可能使用機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。

其次，配偶或子女照料和退休待遇對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的利用行為影響顯著，但對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的利用行為卻未構(gòu)成顯著影響。分析表明，配偶或子女提供照料的老年人使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的可能性顯著低于配偶或子女不提供照料的老年人(OR=0.05，P<0.05)；享有退休待遇的老年人使用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的可能性顯著高于不享有退休待遇的老年人(OR=2.57，P<0.05)。該結(jié)果可能與兩類養(yǎng)老服務(wù)自身的特點(diǎn)不同有關(guān)。與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)相比，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在使用上更為靈活，單次使用費(fèi)用更低，所針對的照料需要更容易被家庭照料替代，且不會(huì)造成老年人及其家庭成員的生活發(fā)生重大變化。所以即使未與家庭成員商議甚至遭受家庭成員反對，只要老年人具備支付能力，他們?nèi)匀粫?huì)使用服務(wù)；相對應(yīng)地，如果家庭成員反對使用服務(wù)并能夠提供部分照料，老年人就很可能放棄使用服務(wù)。而使用機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)則會(huì)對家庭成員的生活構(gòu)成重大影響，所以老年人需要與家庭成員進(jìn)行充分溝通，并爭取達(dá)成一致意見，否則很難使用服務(wù)。

最后，老年人的照料需要與其養(yǎng)老服務(wù)利用行為之間的關(guān)聯(lián)性較弱。結(jié)果顯示，ADL和IADL失能狀況、需要的滿足狀況對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的利用行為和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的利用行為均未構(gòu)成顯著影響。這一結(jié)果可能與樣本未納入能夠獨(dú)立完成全部ADL或IADL活動(dòng)的老年人有關(guān)，但該發(fā)現(xiàn)也與國內(nèi)同類研究結(jié)果相近。然而，針對美國、加拿大和瑞典等國老年群體的同類研究卻普遍認(rèn)為照料需要是決定養(yǎng)老服務(wù)利用的重要因素。

(四)進(jìn)一步的驗(yàn)證和解釋

除上述問卷數(shù)據(jù)外，我們通過深度訪談的方法獲取了相關(guān)資料，通過對這些訪談數(shù)據(jù)的分析，可對上述研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行驗(yàn)證和解釋。

1.通常情況下老年人對養(yǎng)老服務(wù)缺乏剛性需求

訪談參與者對養(yǎng)老服務(wù)的需求并不迫切，他們有多種渠道滿足自身照料需要。最基本的照料安排是子女輔助下的自我照料和配偶照料，訪談參與者普遍懷有不愿給子女添麻煩的心態(tài)，傾向于充分利用剩余的自理能力應(yīng)對個(gè)人起居問題和簡單家務(wù)勞動(dòng)，他們認(rèn)為“一般的活湊合著都能干”。盡管多數(shù)訪談參與者并未和子女居住在一起，但除個(gè)例外，他們都至少有一個(gè)子女在當(dāng)?shù)鼗蜞徑鞘猩?，老人們通常?huì)把繁重和危險(xiǎn)的家務(wù)暫時(shí)擱置，由子女在前來探望時(shí)集中做，即“重活不急就攢著，等孩子們來了幫著干”。此外，城市社區(qū)存在大量一般社會(huì)服務(wù)提供商，能夠在必要時(shí)滿足老年人的部分照料需要；而生活在農(nóng)村社區(qū)的老人則仍然可以利用熟人關(guān)系獲得應(yīng)急性和臨時(shí)性的幫助，一位訪談參與者解釋說“農(nóng)村每家每戶都通著，這和城市不一樣”。

這種“湊合干”的心態(tài)和“攢重活”的策略或許可以解釋前文回歸分析中，為何老年人的自理能力(ADL/IADL)和需要滿足狀況對養(yǎng)老服務(wù)利用行為未構(gòu)成顯著影響?！皽惡细伞狈从车氖抢夏耆藟阂肿陨硇枰推玫默F(xiàn)象，盡管這可能伴隨著生活質(zhì)量的降低，但幾乎在每個(gè)人的身邊都不乏類似的例子?！皵€重活”反映的是老年人為應(yīng)對身體機(jī)能衰退而采取的日常生活策略，此類策略靈活多樣，并且往往和“湊合”的心態(tài)相伴而生。兩者的共同作用使得老年人在自理能力降低并且未得到充分照料的情況下，仍然可以“克服”生活中的種種不便，而不去使用養(yǎng)老服務(wù)，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)缺乏需求剛性。

2.養(yǎng)老服務(wù)主要被寄希望于改善長期照護(hù)和情緒狀況

由于家庭、親友和一般社會(huì)服務(wù)等渠道難以完全滿足長期照護(hù)、精神慰藉等需要，訪談參與者仍然認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)十分必要并表示愿意使用。在長期照護(hù)方面，“久病床前無孝子”這一民諺被反復(fù)提及，老人的子女們由于自身工作、家庭的需要和代際分居的緣故，往往只能提供間歇性的照料，因此，訪談參與者們都或多或少地有過子女未能及時(shí)提供照料的經(jīng)歷，并且他們普遍擔(dān)心在未來完全失能后無法得到子女的充分照料，正如一位訪談參與者所言“常年病著，孩子再孝順也不可能天天守著你”。同時(shí)，希望避免長期照料給子女的工作和家庭造成不良影響也是老人們愿意使用養(yǎng)老服務(wù)的重要原因。在精神慰藉方面，老人們用“孤獨(dú)”“怵”和“沒有依靠”等詞匯來形容自己的心理感受，即代際分居帶給他們的孤獨(dú)感，從事家務(wù)勞動(dòng)時(shí)的無力感，以及面對生活和病痛時(shí)的不安全感。

值得注意的是，在“湊合”心態(tài)的作用下，實(shí)際上老人們既認(rèn)可養(yǎng)老服務(wù)在改善長期照護(hù)和精神狀況方面的積極作用和必要性，但同時(shí)也把養(yǎng)老服務(wù)置于家庭照料和自我照料的補(bǔ)充地位。在他們的認(rèn)知中，養(yǎng)老服務(wù)被看作是家庭照料和自我照料能力不足之時(shí)的補(bǔ)充選項(xiàng)，而非后者的替代選項(xiàng)。換言之，只要家庭照料和自我照料尚能維持，消費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)的可能性就會(huì)比較低。

3.老年人及其照料者都擔(dān)心使用養(yǎng)老服務(wù)可能傷害家庭關(guān)系

參與訪談的被照料者和照料者都認(rèn)為使用養(yǎng)老服務(wù)可能傷害對方的利益，并進(jìn)而引發(fā)家庭關(guān)系緊張。參與訪談的被照料者多數(shù)都認(rèn)為用養(yǎng)老服務(wù)替代家庭照料可能使子女遭受不孝的指責(zé)，盡管他們也意識(shí)到近年來社會(huì)中的這種指責(zé)已明顯減少，但仍有所顧慮，“怕人們笑話”；同時(shí)，不享受退休待遇的老人還擔(dān)心服務(wù)費(fèi)用會(huì)給子女造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因?yàn)樗麄冊谑趧?dòng)能力后的收入水平遠(yuǎn)不足以獨(dú)立支付這筆費(fèi)用。而代替失能老人參加訪談的照料者們則認(rèn)為使用養(yǎng)老服務(wù)會(huì)令被照料的老人覺得照料者不愿承擔(dān)照料責(zé)任，甚至是被趕出家門，“準(zhǔn)想是不是伺候得膩了，不管我了”。

可見，在決定是否消費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)的問題上，作為被照料者的失能老人和對其負(fù)有經(jīng)濟(jì)支持及照料責(zé)任的家庭成員都扮演著決策者的角色。其中后者的作用往往容易被經(jīng)濟(jì)理論所忽視，但實(shí)際上卻至關(guān)重要，因?yàn)樗麄冊陴B(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的決策中占有更加主動(dòng)的地位。首先，當(dāng)老年被照料者缺乏獨(dú)立支付養(yǎng)老服務(wù)的能力時(shí)，家庭成員是否有意愿和能力負(fù)擔(dān)這筆錢直接決定了養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的結(jié)果；其次，即便失能老人有意愿又有能力消費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)，但只要其家庭成員強(qiáng)烈反對，后者也可以通過增加親自提供的照料來換取老人做出妥協(xié)；最后，身處于家庭關(guān)系之中的被照料者和照料者都可能出于保護(hù)家庭和睦的理由而放棄使用養(yǎng)老服務(wù)，而家庭和睦對于失能老人而言更加利益攸關(guān)，和睦的家庭關(guān)系既是他們親情的寄托也是養(yǎng)老的最后依靠，所以他們對照料者的反對意見，甚至對僅存在于他們認(rèn)知當(dāng)中的反對意見，都會(huì)更加敏感。正是基于這一邏輯，回歸模型才顯示出家庭成員對養(yǎng)老服務(wù)的態(tài)度遠(yuǎn)比老年人自身的養(yǎng)老意愿具有更顯著的影響。

四、討論和建議

(一)討論

養(yǎng)老服務(wù)利用不足的現(xiàn)狀與我國龐大的老齡人口規(guī)模和快速發(fā)展的人口老齡化形勢并不相稱。來自宏觀層面的解釋認(rèn)為供需結(jié)構(gòu)性失衡造成了這一問題，即服務(wù)供給方未能提供需求方真正需要的服務(wù)(19)邊恕等：《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供需失衡問題分析與政策改進(jìn)》，《社會(huì)保障研究》2016年第3期。。從微觀層面來看，我國“家本位”的文化環(huán)境讓人們在面對是否使用養(yǎng)老服務(wù)的決定時(shí)，必須處理家庭關(guān)系中的溝通和協(xié)商問題，從而阻礙了社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的使用。從嵌入的理論來看，有以下幾個(gè)方面值得注意。

首先，符號(hào)互動(dòng)論指出互動(dòng)雙方基于對行為(gestures)所含意義的共同理解開展互動(dòng)(20)Blumer H，“Symbolic Interactionism: Perspective and Method”，Berkeley and Los Angeles: University of California Press, 1986，p.9.。由于住在家里和家庭照料具有孝順、和睦等良好意涵，所以被照料的老人及其家庭成員都有可能反對這一提議。

其次，由于存在信息不對稱，被照料者及其家庭成員往往并不清楚對方是否反對使用養(yǎng)老服務(wù)。在維護(hù)家庭和睦這一共同利益的動(dòng)機(jī)驅(qū)使下，雙方都不愿貿(mào)然提議使用養(yǎng)老服務(wù)。

最后，由于缺乏充足的獨(dú)立收入來源，目前我國多數(shù)老年人使用養(yǎng)老服務(wù)必須依靠子女提供資助，這不僅增加了使用服務(wù)之前與子女的溝通環(huán)節(jié)，并且身為父母不求回報(bào)的責(zé)任感通常也使老年人不愿向子女提出資助要求(21)楊善華:《中國當(dāng)代城市家庭變遷與家庭凝聚力》，《北京大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2011年第2期。。

因此，政策制定者在設(shè)計(jì)促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的政策時(shí)，不僅要讓老年人的照料需要得到滿足，更要讓老年人所在的家庭了解養(yǎng)老服務(wù)，認(rèn)可養(yǎng)老服務(wù)，并且愿意使用養(yǎng)老服務(wù)。

(二)對策建議

基于上述討論，提出促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的建議如下：

1.向有照料需要的老人提供轉(zhuǎn)介服務(wù)，幫助其與家庭成員進(jìn)行溝通

在對老年人統(tǒng)一實(shí)施綜合能力評估的同時(shí)，還要為有照料需要的老年人提供轉(zhuǎn)介服務(wù)。轉(zhuǎn)介服務(wù)可依托社?；蛐l(wèi)生系統(tǒng)的基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供，也可通過政府購買服務(wù)的方式委托第三方機(jī)構(gòu)提供，并且至少應(yīng)包括三項(xiàng)內(nèi)容：一是根據(jù)綜合能力評估的結(jié)果向老年人推薦與其支付能力相匹配的養(yǎng)老服務(wù)形式和具體服務(wù)項(xiàng)目；二是幫助老年人向其家庭成員說明服務(wù)的內(nèi)容和必要性，并協(xié)助其自主做出選擇，從而減少養(yǎng)老服務(wù)使用決策中家庭內(nèi)部的信息不對稱；三是核實(shí)所在區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)和信用記錄并建立養(yǎng)老服務(wù)信息共享平臺(tái)，保護(hù)老年人的合法權(quán)益。

2.建立強(qiáng)制性的護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度，使老年人有能力自主購買服務(wù)

提高老年人的支付能力無疑是促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的最直接手段。為此，我國部分地區(qū)已出臺(tái)包括高齡和失能老人補(bǔ)貼、長期護(hù)理保險(xiǎn)、住房反向抵押養(yǎng)老保險(xiǎn)等在內(nèi)的一系列措施。但是，這些措施在具體運(yùn)用上不僅要注重提高老年人的支付能力，更要提高老年人在家庭協(xié)商中的地位，避開家庭內(nèi)部的利益糾葛。目前長期護(hù)理保險(xiǎn)制度正在全國各地的15個(gè)城市開展試點(diǎn)，未來向全國范圍推廣之時(shí)宜采取強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)的形式，將參保決策權(quán)從家庭內(nèi)部抽離，從而提高老年人在繳費(fèi)參保和消費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)時(shí)的自主性。

3.探索照護(hù)服務(wù)的模塊化供給方式，發(fā)展依托于社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)由于使用靈活、單價(jià)較低，且不會(huì)造成老年人及其家庭成員生活上的重大變化，所以能夠讓潛在的服務(wù)需求群體較為容易做出使用服務(wù)的決定。但是，目前我國大部分地區(qū)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)側(cè)重于提供日常生活類服務(wù)，而照護(hù)類服務(wù)的人員和設(shè)施專業(yè)化水平相對于住宿型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還比較低(22)吳玉韶：《對新時(shí)代居家養(yǎng)老的再認(rèn)識(shí)》，《中國社會(huì)工作》2018年第2期。。所以，在當(dāng)前促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的政策導(dǎo)向下，應(yīng)當(dāng)探索以社區(qū)為依托、以模塊化方式提供的照護(hù)類服務(wù)，借此降低服務(wù)單價(jià)，提高服務(wù)的靈活性，提升養(yǎng)老服務(wù)的利用水平。