高獻明，黃 璇，吳才賢，任偉濤，陳 嘯，葉 玲

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門361009）

祖國醫(yī)學(xué)對肛瘺和掛線治療的認識具有悠久的歷史，《山海經(jīng)·中山經(jīng)》中“倉文赤尾，食者不癰，可以為瘺”首次明確提出“肛瘺”的病名［1］，明代徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》首倡肛瘺掛線術(shù)，使得高位復(fù)雜性肛瘺切除術(shù)后所致肛門失禁問題得到解決。掛線可以說是治療肛瘺最早的微創(chuàng)技術(shù)，在不能切開引流，或者切開涉及創(chuàng)面較大，或者切開位置較深，或者切開后影響肛門外觀，甚而影響肛門功能者，掛線療法給中醫(yī)肛腸提供了一種思路。本研究運用掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺，并予3D肛管直腸測壓檢測手術(shù)前后的肛門功能，闡述掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺對肛門功能的影響，具體研究如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［2］中高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～60歲；③既往無肛門失禁或便秘患者；④自愿參加并簽署知情同意書，能按照規(guī)定堅持定期檢查及隨訪者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有重度混合痔、完全性直腸脫垂、結(jié)腸慢傳輸型便秘、慢性腹瀉及中、重度直腸前突的便秘患者；②合并有機體惡性腫瘤或精神疾病者；③合并有傳染性疾病，如肺結(jié)核、乙型肝炎、性病等；④孕婦及哺乳期婦女。

1.4 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未配合治療自行退出者；②未按照既定的方案進行相關(guān)檢查，無法判斷療效或資料不全，影響療效判讀者；③失訪者。

1.5 一般資料 選取2018年4月—2019年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院收治的高位復(fù)雜性肛瘺患者30例作為觀察組。健康組均為自愿參與的健康成人作為對照。2組在年齡、性別上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 健康組 未進行任何干預(yù)措施。

2.1.2 觀察組 在腰麻或全麻下行低切高掛對口浮線引流術(shù)。操作：右手用探針自瘺管外口輕輕探入，沿瘺管走行，于齒線上方找到內(nèi)口；然后將左手食指伸入肛管，觸碰探針頭端，右送左拉出探針。在探針頭部系一橡皮筋，將探針反向拉出肛門，使橡皮筋經(jīng)內(nèi)口進入瘺管外口探出。切開內(nèi)外口之間的皮膚層至齒線，上方組織保留予橡皮筋勒割，拉緊橡皮筋，緊貼組織用止血鉗將其夾住，在止血鉗下方用10號絲線結(jié)扎橡皮筋，然后松開止血鉗。沿此瘺管探查相鄰支管，高位瘺管同樣方法掛線，低位瘺管切開引流。修剪外口呈梭形，并徹底止血，相鄰瘺管間隧道貫通，予橡皮筋做浮線引流處理。創(chuàng)面置紫及油紗條填壓［3］，紗布加壓包扎固定。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 排便時間及漏液、漏氣情況 記錄觀察組手術(shù)前后排便時間及有無漏液、漏氣現(xiàn)象。排便時間的評價：＜5 min計0分，5～10 min計1分，10～20 min計2分，20 min以上為3分。漏氣漏液的評定采取有或無比較。

2.2.2 肛門收縮持續(xù)擠壓時間 采用ManoScan3高分辨胃腸動力學(xué)檢查儀（北京康聯(lián)有限公司）檢測觀察組手術(shù)前、手術(shù)后1月、手術(shù)后3月和健康組的肛門收縮持續(xù)擠壓時間。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 觀察組手術(shù)前后排便時間評分比較 見表2。

表2 觀察組手術(shù)前后排便時間評分比較（±s） 分

表2 觀察組手術(shù)前后排便時間評分比較（±s） 分

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3.2 觀察組手術(shù)前后漏氣、漏液情況比較 見表3。

表3 觀察組手術(shù)前后漏氣、漏液情況比較

3.3 2組肛門收縮持續(xù)擠壓時間比較 見表4。

表4 2組肛門收縮持續(xù)擠壓時間比較（±s）s

表4 2組肛門收縮持續(xù)擠壓時間比較（±s）s

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4 討 論

不同于基于現(xiàn)代科技理論的括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）、肛瘺鏡（VAAFT）、激光射頻瘺管關(guān)閉術(shù)（FILAC）等手術(shù)，我們作為中醫(yī)肛腸的堅守者，對傳統(tǒng)的掛線治療情有獨鐘，且繼承中進行創(chuàng)新，采用低切高掛對口浮線引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺。低位切開提供深部瘺道分泌物排泄的途徑，避免“閉門留寇”。高位瘺管掛線的優(yōu)勢在于：以線代刀切開高位主管，采取橡皮筋掛線，腐肉去新肉生，以邊勒割邊愈合的方式，括約肌不會因為驟然斷開而分離，可有效保護肛門功能及形態(tài)，切開主管清除感染灶，處理內(nèi)口解決感染源；支管松掛（浮線）引流，不切開肛周皮膚，疼痛輕，保留肛周正常皮膚，減少手術(shù)對肛門功能的影響，盡量保護肛門形態(tài)。

本研究中手術(shù)患者治療前后排便時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在漏氣漏液方面比較，治療后1周內(nèi)影響最明顯，但無統(tǒng)計學(xué)意義（可能和研究例數(shù)較少有關(guān)），且3個月后也基本恢復(fù)。肛門收縮持續(xù)擠壓時間表明肛門外括約肌的收縮功能，對我們控便排便有重要作用，術(shù)后1個月時有一定的下降，和掛線對肛周肌肉進行勒割有關(guān)，但和健康組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），單純通過數(shù)值說明隨著時間的延長，瘢痕的修復(fù)和重建可以恢復(fù)肛門功能。上述的陰性結(jié)果提示該術(shù)式的微創(chuàng)性，且符合保護肛門功能、治愈肛瘺的原則，也恰恰說明其可行性和科學(xué)性。

目前我們開展的保護肛門功能的肛瘺手術(shù)——低切高掛對口浮線引流術(shù)，汲取眾家之長，挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)掛線治療優(yōu)勢，為中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療肛瘺提供客觀依據(jù)。但在術(shù)后1周還是存在有較大比例的漏氣（23.33%）和漏液（16.67%）現(xiàn)象，對患者心理也會造成一定的負擔(dān)，說明掛線還有需要繼續(xù)改進的地方；同時存在樣本量偏小可能造成的陰性結(jié)果，需要更大樣本進一步觀察研究。