卓桂鋒，沈雙宏，陳逸夢(mèng)，楊小婷，俞白帆

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122）

杜建教授系全國(guó)名老中醫(yī)，教授，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼獲得者，博士生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后合作導(dǎo)師。杜建教授長(zhǎng)期從事腫瘤疾病的臨床、基礎(chǔ)研究，成績(jī)斐然，經(jīng)過多年對(duì)腫瘤疾病的探索，創(chuàng)制了芪靈扶正清解方（已獲國(guó)家專利）?，F(xiàn)據(jù)其對(duì)肺癌術(shù)后的臨床經(jīng)驗(yàn)及團(tuán)隊(duì)研究成果，整理探討如下。

1 肺癌術(shù)后的病因病機(jī)

肺癌是多種內(nèi)外致病因素長(zhǎng)期反復(fù)作用的結(jié)果。杜建教授認(rèn)為，肺癌術(shù)后患者的病因病機(jī)應(yīng)當(dāng)重視手術(shù)、放療及化療對(duì)人體的影響。肺癌治療過程中運(yùn)用的手術(shù)、放療和化療都容易耗傷患者氣陰。手術(shù)使血液陰津流失，耗傷元?dú)?，氣血受損，久之易氣陰虧虛；化療藥物在抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也常損傷臟腑、耗傷元?dú)?，?dǎo)致脾胃受損，影響氣血津液之生成［1］。放療可歸屬于中醫(yī)火毒熱邪范疇。放療過程中不可避免地波及到人體正常的組織，從而產(chǎn)生一系列放射的毒副作用，引起局部放射性黏膜損傷，出現(xiàn)紅腫熱痛甚至潰爛等熱象。同時(shí)患者也會(huì)有口感口渴、舌紅少苔、神疲乏力等癥狀，呈現(xiàn)出熱毒內(nèi)蘊(yùn)、化燥傷陰耗氣的病理特點(diǎn)。放療晚期甚至?xí)p傷肝腎，出現(xiàn)四肢抽搐無力、口眼歪斜等類似溫病后期真陰虧損、筋脈失于濡養(yǎng)、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。放療其癥狀表現(xiàn)、病機(jī)演變與溫病類似；而手術(shù)、化療所導(dǎo)致的人體正氣內(nèi)虛、氣陰兩虛也與溫病易耗氣傷津的病理特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸一致。除此以外，肺癌術(shù)后患者易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)也和溫病易內(nèi)陷生變的臨床特點(diǎn)頗為相似。因此杜建教授提出肺癌術(shù)后患者總病機(jī)為“氣陰兩虛、熱毒內(nèi)蘊(yùn)”，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用溫病學(xué)辨治理論指導(dǎo)肺癌術(shù)后的治療。

2 治 療

2.1 肺脾腎同治，扶正清解 杜建教授認(rèn)為晚期腫瘤患者正氣大虛，而治療最為棘手。若一味扶正反而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，若一味攻邪卻又更傷正氣，應(yīng)攻補(bǔ)兼施，扶正清解。肺癌術(shù)后患者病變累及全身多個(gè)臟腑，病位在肺，又與脾腎關(guān)系最為密切。杜建教授提出“腫瘤也是一種慢性病”。人體正氣在長(zhǎng)期與肺癌癌毒抗?fàn)庍^程中不斷消耗，加上術(shù)后放化療進(jìn)一步導(dǎo)致人體氣陰兩虛，脾胃受損。肺臟五行為金，脾胃五行屬土，肺為脾胃之子臟。脾胃為后天之本，受損后不能正常運(yùn)化水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)濡養(yǎng)支持肺臟，子損及母，進(jìn)一步影響了肺癌術(shù)后的康復(fù)。腎臟是先天之本，五行屬水，為肺臟之子臟。肺癌術(shù)后肺氣大虛，母損及子，加上脾胃運(yùn)化乏力不能反哺先天之本，這種情況若長(zhǎng)期得不到糾正，腎臟自然受損，又反過來影響了肺臟，影響肺癌術(shù)后的康復(fù)。臨床上肺癌術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)腰酸乏力、干咳無力等腎虛癥狀。故在肺癌術(shù)后的治療上應(yīng)重視肺脾腎同治，益氣養(yǎng)陰以扶正，以五行生化之道促進(jìn)肺癌術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，肺癌術(shù)后患者也有邪實(shí)的一面。肺癌術(shù)后患者臨床癥狀往往也呈現(xiàn)溫邪的特點(diǎn)，根據(jù)“溫者清之”的治療原則，清解大法亦要貫穿始終。同時(shí)根據(jù)患者個(gè)體氣滯、血瘀、痰濕兼夾證等具體情況輔以和、消等治療方法。臨床實(shí)踐證明，肺癌術(shù)后的治療在借鑒溫病學(xué)的理論基礎(chǔ)上獲效良好。

2.2 扶正清解方 杜建教授根據(jù)上述肺癌術(shù)后的病因病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)和溫病學(xué)“留得一分陰液，便存一分生機(jī)”的理論指導(dǎo)，創(chuàng)立了扶正清解方：黃芪、女貞子、靈芝、山藥、夏枯草、白花蛇舌草。其中，黃芪、女貞子為君，黃芪益元?dú)?、壯脾胃，女貞子養(yǎng)陰益腎，合用共奏益氣養(yǎng)陰、脾腎雙補(bǔ)之功。臣以山藥、靈芝，山藥平補(bǔ)肺脾腎之氣，靈芝益氣血、健脾胃，兩者共助君扶正固本。夏枯草、白花蛇舌草性偏苦寒，能夠清熱解毒、散結(jié)消腫，同為佐使。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，扶正與清解并舉，肺脾腎同治，寓補(bǔ)于清，共奏扶正而不留邪，祛邪而不傷正之功。既往研究表明，扶正清解方可抑制腫瘤細(xì)胞增殖（阻滯G0／G1期相關(guān)蛋白表達(dá)）、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡（調(diào)節(jié)p-ERK1／2表達(dá)）、抑制血管生成（HIF-1調(diào)節(jié)的VEGF通路）、調(diào)節(jié)腫瘤干細(xì)胞表達(dá)（CD133、C-kit）等多靶點(diǎn)作用效果［2-6］。杜建教授在臨床以“扶正清解方”為基礎(chǔ)隨證加減，如干咳明顯者合用沙參麥冬湯，便溏納差明顯者合用四君子湯，腰膝酸軟明顯者合用六味地黃丸，均具有較好的治療效果。同時(shí)，杜建教授強(qiáng)調(diào)運(yùn)用扶正清解方也要兼顧他證，靈活運(yùn)用，如瘀毒內(nèi)結(jié)者加三棱、莪術(shù)；服用靶向藥物出現(xiàn)濕毒內(nèi)蘊(yùn)者，加土茯苓、白鮮皮等；氣滯者加烏藥、元胡等。

病例介紹

劉某，男，38歲，患者于2012年9月體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影，就診于某三甲醫(yī)院確診為“肺癌”，遂行“根治性右肺中下葉切除術(shù)”，術(shù)后病理：黏液表皮樣癌（pT1bN2M0，ⅢA期）。已予化療1周期，過程順利。因自覺不適，求治中醫(yī)。

初診：患者神疲，胸悶，偶有咳嗽，無痰，刀口處疼痛，納可，寐欠安，易醒多汗，二便調(diào)。舌暗紅，苔根白厚，脈弦數(shù)。胸部CT示：右側(cè)胸腔積液。證屬氣陰兩虛；治法以益氣養(yǎng)陰、扶正清解。處方：黃芪30 g，女貞子15 g，靈芝30 g，山藥15 g，夏枯草15 g，白花蛇舌草30 g，苦參10 g，山慈菇10 g，生曬參（另煎）15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，甘草3 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

二診：患者近1周因冷空氣刺激咳嗽陣發(fā)，流清涎，無痰，無活動(dòng)后氣促，神疲，納可，寐欠安，易驚醒，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.22×109／L。治法同前，扶正清解方加金蟬花、北沙參、麥冬、天冬、浙貝母。共7劑。

三診：服上方后咳嗽緩解，期間患者自服紅豆杉當(dāng)茶飲，第二劑始腹瀉，稀水樣，5～6次／日，偶有里急后重，第4劑時(shí)停紅豆杉，停藥后大便2～3次／日，便溏。納可，寐欠安，舌尖紅邊齒痕，苔薄白，脈弦。治法當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、健脾。扶正清解方加茯苓、白術(shù)、生曬參（另煎）、金蟬花、浙貝母、枳殼、前胡。共7劑。

四診時(shí)，因檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，在接受進(jìn)一步化療和放療后，患者正氣俞虛，氣陰大傷，出現(xiàn)頭痛嘔吐、自汗盜汗、手足心刺痛、納差、寐欠安和大便時(shí)干時(shí)溏癥狀。故去浙貝母、前胡、枳殼，加龍骨、牡蠣、浮小麥以斂汗安神，加元胡、烏藥行氣止痛，加半夏、陳皮健運(yùn)中焦。六診患者服用靶向藥物后出現(xiàn)濕疹瘙癢癥狀，遂去沙參、麥冬、天冬，加芋環(huán)干、土茯苓、白鮮皮及地膚子祛風(fēng)濕、解毒止癢。兼顧五診、七診及后續(xù)治療出現(xiàn)的血瘀絡(luò)阻，運(yùn)用三棱、莪術(shù)、烏藥、川芎行氣活血止痛。此后在此方基礎(chǔ)上隨證加減。服藥至2015年11月，患者病情穩(wěn)定。

按語：該患者病程遷延，癥狀復(fù)雜，在診療過程中應(yīng)該抓住核心病機(jī)，重視“術(shù)后”這一重要因素對(duì)病情的影響。初診時(shí)，患者證屬于氣陰兩虛，杜建教授在扶正清解方的基礎(chǔ)上，加生曬參、白術(shù)及茯苓加強(qiáng)健脾益氣以培土生金，予沙參、麥冬、天冬加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰以扶正，予苦參、山慈菇加強(qiáng)清熱解毒之功，予浙貝母、前胡、枳殼降氣化痰止咳。同時(shí)，考慮久病入絡(luò)，舌診亦提示兼有血瘀內(nèi)結(jié)，加三棱、莪術(shù)行氣活血化瘀。患者病發(fā)后除了手術(shù)，還接受了化療、放療和生物免疫等一系列治療。治療雖抑制了腫瘤進(jìn)展，但同時(shí)也大傷正氣。正氣俞虛，則氣滯、痰濕、血瘀等邪踞于體內(nèi)，出現(xiàn)神疲、咳嗽、疼痛、便溏及濕疹等一系列不適癥狀。正如李中梓所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”［7］。杜建教授在對(duì)肺癌術(shù)后患者治療過程中，始終抓住扶正這一核心，同時(shí)清解貫穿始終，以扶正清解方為基礎(chǔ)方，根據(jù)痰濕血瘀氣滯等兼證變化加減。

3 結(jié) 語

杜建教授指出，腫瘤治療的成敗關(guān)鍵在于預(yù)防或控制腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，這與溫病學(xué)強(qiáng)調(diào)疾病的傳變與防變不謀而合［8］，溫病學(xué)的辨治思路可拓展運(yùn)用于肺癌術(shù)后的治療。杜建教授以扶正清解方為主方，益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、扶正祛邪，再靈活配合行氣化痰、活血祛瘀、祛風(fēng)濕解毒等法，能顯著提高肺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量。從杜建教授的臨床經(jīng)驗(yàn)中，我們更應(yīng)該從中借鑒他抓住主要核心病機(jī)，靈活辨證加減的方法和思路，而不是照搬原方治療。