黃曉文

（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518000）

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況，直接關(guān)系到千家萬戶的幸福與無數(shù)人民的身體健康，因此被認(rèn)為是當(dāng)前社會(huì)中最為重要的民生問題。如何才能解決當(dāng)前老百姓面對(duì)的看病貴、看病難問題，盡可能保證群眾更好地享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，這就需要醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)不合理增長情況進(jìn)行嚴(yán)格控制，并且不斷降低醫(yī)療成本，公立醫(yī)院需將更有效的成本管理與成本核算方法加入其中。從這一方面來看，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主動(dòng)對(duì)當(dāng)前出現(xiàn)的成本管理問題進(jìn)行深入的分析與研究，將有效的改革措施加入其中，用于解決當(dāng)前所面對(duì)的問題，最終保證自身的管理水平得到大幅度提高。

1 醫(yī)院成本核算與管理所面對(duì)的問題

1.1 醫(yī)院管理人員與工作人員的成本意識(shí)較低

隨著我國不斷推進(jìn)公立醫(yī)院改革措施，要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將全成本核算方法計(jì)入其中，使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作更加規(guī)范，有效地降低醫(yī)院在經(jīng)營時(shí)所耗費(fèi)的成本。但是通過調(diào)查筆者發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)院管理層都將重點(diǎn)放在醫(yī)療服務(wù)方面，導(dǎo)致內(nèi)部出現(xiàn)管理混亂情況，未能對(duì)醫(yī)院成本管理工作進(jìn)行高度的認(rèn)識(shí)，這表現(xiàn)在下述幾點(diǎn)：一是作為醫(yī)院的管理人員，未能對(duì)于成本管理與核算引起高度重視；二是作為財(cái)務(wù)工作人員，在日常工作中，將全部的注意力都集中在會(huì)計(jì)核算問題上，未能重新地認(rèn)識(shí)成本管理的作用與地位，因此難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在成本管理過程中所出現(xiàn)的問題。不僅如此，財(cái)務(wù)人員缺乏創(chuàng)新意識(shí)，在成本核算時(shí)，采用的核算方法十分粗糙，主要是重視事后核算，導(dǎo)致事前、事中的成本控制與分析被不斷地忽視；三是作為醫(yī)院普通職工，主要是關(guān)注個(gè)人的收入情況，不關(guān)心醫(yī)院的成本管理與核算問題。只有保證所有的領(lǐng)導(dǎo)人員、財(cái)務(wù)人員、普通職工都能主動(dòng)參與到成本管理與核算中，才能更好地完成這項(xiàng)工作，為醫(yī)院日后更好的發(fā)展提供助力[1]。

1.2 未能建立完善的成本管理制度，出現(xiàn)嚴(yán)重的管理缺位情況

目前來看，大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)建立了成本管理制度，但是對(duì)該制度進(jìn)行仔細(xì)觀察后能夠發(fā)現(xiàn)，其中缺乏完善的成本控制制度，只有建立完善的成本控制制度與成本管理制度，才能真正的落實(shí)公立醫(yī)院成本管理這一重任。很多醫(yī)院在建立成本管理工作時(shí)，其設(shè)置內(nèi)容過于形式化，對(duì)于成本預(yù)算完成情況、內(nèi)部成本控制情況，出現(xiàn)兌現(xiàn)少、承諾多等問題。在執(zhí)行成本考核制度時(shí)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，同時(shí)員工的工資、績效未能與成本控制效果相掛鉤，種種情況的出現(xiàn)，使得成本考核指標(biāo)設(shè)計(jì)、考核方法、計(jì)分辦法等，都有著極大的修改余地，缺乏合理性與科學(xué)性[2]。

其次很多醫(yī)院所開展的成本管理與核算工作時(shí)，主要目的就是為了應(yīng)付上級(jí)檢查，在落實(shí)到具體工作后，未能將醫(yī)院的日常經(jīng)營費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)成本做出區(qū)分，這就導(dǎo)致成本核算無法對(duì)實(shí)際工作起到一定的借鑒與參考作用，最終導(dǎo)致醫(yī)院成本管理出現(xiàn)畸形發(fā)展情況，導(dǎo)致醫(yī)院成本管理嚴(yán)重缺位。

1.3 未能采用合理的成本核算方法，成本控制無法發(fā)揮其真正作用

目前來看，大部分醫(yī)院在成本核算時(shí)，主要是利用院、科兩級(jí)的核算方式，醫(yī)院內(nèi)部的科室成本核算，主要是為獎(jiǎng)金分配提供服務(wù)，計(jì)算各個(gè)科室的收支結(jié)余情況，并且在這一基礎(chǔ)上，保證按照相應(yīng)比例做好獎(jiǎng)金分配工作，在計(jì)算過程中多是采用統(tǒng)計(jì)法?？剖页杀竞怂愎ぷ靼瑑?nèi)容有限，不包括科室支出的成本，大部分工作只是對(duì)科室所出現(xiàn)的部分變動(dòng)成本進(jìn)行計(jì)算與統(tǒng)計(jì)，所以該核算方式缺乏實(shí)際的參考價(jià)值與應(yīng)用價(jià)值。通過查閱資料筆者發(fā)現(xiàn)，我國公立醫(yī)院未能將完整、規(guī)范的內(nèi)部成本控制程序加入其中，主要體現(xiàn)在內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督制度缺乏完善性，因?yàn)楣⑨t(yī)院在內(nèi)部控制時(shí)，采用的是分權(quán)與集權(quán)相結(jié)合這一方法，在實(shí)際落實(shí)時(shí)，很難把握好分權(quán)與集權(quán)的管理程度，因此就會(huì)出現(xiàn)分權(quán)不細(xì)、集權(quán)過重這一問題，最終導(dǎo)致內(nèi)部成本控制無法發(fā)揮其真正的作用，缺乏有效地控制力度。公立醫(yī)院缺乏明確成本控制目標(biāo)，大部分醫(yī)院都是集中控制事前的成本，不能對(duì)事前、事中以及事后進(jìn)行完整化控制，也未能形成連續(xù)性控制模式。在成本核算時(shí)獲得結(jié)果往往應(yīng)用在獎(jiǎng)金分配方面，未能對(duì)成本核算結(jié)果進(jìn)行深入的分析。在面對(duì)成本管理結(jié)果時(shí)，缺乏有效的績效考核評(píng)價(jià)，同時(shí)醫(yī)院的成本管理也未能具備系統(tǒng)化的管理體系[3]。

1.4 財(cái)務(wù)人員缺乏扎實(shí)的知識(shí)理論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國公立醫(yī)院中財(cái)務(wù)人員基本都是?？圃盒．厴I(yè)，本科及以上的學(xué)歷占據(jù)極少比例，更是缺乏高水平的財(cái)務(wù)人員。作為醫(yī)院財(cái)務(wù)人員，最重要的工作就是會(huì)計(jì)核算，缺乏成本管理與核算的實(shí)踐與理論，在成本管理與核算過程中，要求財(cái)務(wù)人員具備高水平的分析能力與職業(yè)判斷能力。所以財(cái)務(wù)人員的工作能力與成本管理崗位所提出的要求出現(xiàn)極大差距。

1.5 成本管理工作缺乏整體合力，信息化程度較低

當(dāng)下我國多數(shù)醫(yī)院在成本管理過程中，出現(xiàn)信息不能共享、協(xié)調(diào)機(jī)制不通暢等問題。據(jù)了解大部分醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、設(shè)備管理系統(tǒng)、耗材管理系統(tǒng)等，出現(xiàn)不互通、不互聯(lián)等情況，因缺乏極高的信息化程度，因此就會(huì)導(dǎo)致成本管理與核算工作開展出現(xiàn)困難，這一點(diǎn)必須盡快改善[4]。

2 結(jié)合醫(yī)改重點(diǎn)控費(fèi)指標(biāo)，對(duì)成本核算管理進(jìn)行優(yōu)化的主要措施

張仁華總會(huì)計(jì)師在他的指導(dǎo)教學(xué)中明確指出：醫(yī)院成本管理指的就是在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理過程中，利用管理學(xué)原理、會(huì)計(jì)方法、成本會(huì)計(jì)等，預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)成本，按照標(biāo)準(zhǔn)的成本控制方法去降低成本消耗情況，由此可以縮減開支，對(duì)實(shí)際陳本與標(biāo)準(zhǔn)成本做出比較，用于衡量醫(yī)院在開展經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)時(shí)的效果與成績，由此達(dá)到降低成本目的。筆者將在下文中提出成本管理主要措施：

2.1 提高全員成本管理意識(shí)，建立完善的成本核算管理系統(tǒng)

醫(yī)院成本管理作為一個(gè)長期且系統(tǒng)化的工作，需要醫(yī)院當(dāng)中各個(gè)部門之間做好配合與協(xié)調(diào)工作，醫(yī)院內(nèi)部工作人員應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)的、正確的成本管理意識(shí)。作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，必須支持財(cái)務(wù)部門根據(jù)相關(guān)要求去開展成本管理工作，醫(yī)院其他部門必須積極地做好配合與支持工作，保證所有部門都能主動(dòng)參與到醫(yī)院成本管理當(dāng)中。想要更好地完成醫(yī)院成本核算管理工作，需要建立一套完善的成本信息系統(tǒng)。成本管理信息系統(tǒng)是醫(yī)院在開展經(jīng)濟(jì)管理時(shí)，最有效的工具與手段，能夠?yàn)獒t(yī)院主管部門經(jīng)營決策與制定政策，提供更多參考。通過建立醫(yī)院成本核算管理信息系統(tǒng)，為醫(yī)院所開展的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)提供了實(shí)用、快捷、方便的平臺(tái)，有效提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、降低運(yùn)營時(shí)所消耗的成本，在一定程度上，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，并且保證醫(yī)院在市場競爭中具備更多競爭力。

2.2 對(duì)各科室進(jìn)行不定期調(diào)研工作，確定好收入與成本之間的分配比例

醫(yī)院在對(duì)科室成本進(jìn)行核算過程中，成本應(yīng)當(dāng)將實(shí)際所產(chǎn)生的成本作為基準(zhǔn)，保證與對(duì)應(yīng)的科室、各期收入存在符合情況，也就是什么時(shí)候確認(rèn)收入，就什么時(shí)候?qū)⒊杀玖腥氤杀举M(fèi)用，收入被列入哪個(gè)科室中，成本就列為對(duì)應(yīng)科室的成本費(fèi)用。通過對(duì)各科室做好調(diào)研工作，了解成本與收入形成的整個(gè)流程，建立完善的內(nèi)部結(jié)算制度，保證各個(gè)科室有著更加均衡的利益關(guān)系，將公平、公正貫穿在工作始終。醫(yī)院內(nèi)部科室在提供服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)制定對(duì)應(yīng)的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格，該價(jià)格對(duì)于提供服務(wù)的科室而言，可以計(jì)為收入，對(duì)于被服務(wù)的科室而言，則是計(jì)為成本。通過制定內(nèi)部服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)移價(jià)格，能夠有效地預(yù)防各科室出現(xiàn)責(zé)任轉(zhuǎn)嫁情況。同時(shí)該項(xiàng)目價(jià)格在制定之后，醫(yī)院就可以更加合理、公平的去評(píng)價(jià)與考核每個(gè)科室在成本控制與管理時(shí)所獲得效果，最終保證建立更加完善的成本管理體系。

2.3 完成定額預(yù)算的修訂與制定工作

常言說得好：無規(guī)矩則不成方圓。成本核算管理的出現(xiàn)，就是比較核算單元實(shí)際所發(fā)生的成本與標(biāo)準(zhǔn)成本之間的情況，由此可以保證醫(yī)院在開展經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)時(shí)取得最佳效果。這就要求醫(yī)院一開始就必須制定合理的成本，隨著醫(yī)院逐步發(fā)展，主動(dòng)借鑒其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)自身在經(jīng)營過程中產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)的測算，及時(shí)的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)成本，這點(diǎn)顯得尤為重要。通過制定一個(gè)合理、科學(xué)的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，在對(duì)員工進(jìn)行績效考核與管理時(shí)，將獎(jiǎng)罰制度加入其中，保證績效管理與成本核算相互結(jié)合，使得員工產(chǎn)生“開源節(jié)流”意識(shí)，更好滿足成本核算時(shí)所提出的各項(xiàng)要求。

2.4 建立完善的成本核算考核體系，對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)做好清查工作

目前來看，醫(yī)院資產(chǎn)出現(xiàn)狀況不清的情況，直接導(dǎo)致成本核算所需要的數(shù)據(jù)缺乏健全性，對(duì)于核算的及時(shí)性與準(zhǔn)確性造成影響。所以醫(yī)院在建立完善的成本核算體系之前，應(yīng)當(dāng)全面清查好醫(yī)院現(xiàn)有資產(chǎn)，利用登記造冊(cè)方式，比如資產(chǎn)核實(shí)、價(jià)值確認(rèn)、產(chǎn)權(quán)登記、資產(chǎn)清查等方式。特別是對(duì)醫(yī)院中的大型醫(yī)療設(shè)備做好記錄，這也為后期分析設(shè)備效益，提供更多數(shù)據(jù)支持。

2.5 對(duì)財(cái)務(wù)人員做好培訓(xùn)工作，提高其業(yè)務(wù)水平

因?yàn)獒t(yī)院成本核算管理涉及內(nèi)容多、涉及范圍廣，不僅有財(cái)務(wù)管理知識(shí)，還包括會(huì)計(jì)知識(shí)、成本理論知識(shí)及醫(yī)學(xué)知識(shí)等，因此就要求財(cái)務(wù)人員具備較高的專業(yè)能力。首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)會(huì)計(jì)成本理論提供培訓(xùn)教育課程，幫助成本管理人員具備扎實(shí)的理論知識(shí)；其次，應(yīng)當(dāng)對(duì)會(huì)計(jì)人員做好繼續(xù)教育工作，不僅要使其原有的知識(shí)得到更新，同時(shí)也能保證會(huì)計(jì)人員能夠更好地勝任成本管理工作；最后是要將實(shí)踐與理論結(jié)合起來，提高財(cái)務(wù)人員的職業(yè)判斷能力與專業(yè)水平。

2.6 對(duì)成本核算方法進(jìn)行優(yōu)化，保證成本核算體系更為完善

成本核算的本質(zhì)，就是對(duì)醫(yī)院在開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)所產(chǎn)生的費(fèi)用，按照核算對(duì)象做好分配與歸集，最終計(jì)算出單位成本與總成本。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好成本核算管理工作，建立一套完善的且適合自身發(fā)展的管理與核算體系。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將床日、診次、科室作為核算對(duì)象，如果醫(yī)院有條件，還可以將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等作為核算對(duì)象，在核算時(shí)分成間接成本與直接成本，在間接成本核算中，將適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)偡椒尤肫渲?，包括比例系?shù)法、相對(duì)值法、解題分?jǐn)偡ǖ?。醫(yī)院也需要根據(jù)自身的情況，建立屬于自己的核算體系，不再將分配獎(jiǎng)金作為成本核算的唯一目的。

3 結(jié)束語

綜上所述，隨著我國醫(yī)院的深化改革，通過建立完善的成本核算制度，能夠有效地降低醫(yī)院經(jīng)營時(shí)所產(chǎn)生的成本，緩解群眾所面對(duì)的“看病難、看病貴”問題。本文主要是對(duì)成本管理核算中出現(xiàn)的問題作為著手點(diǎn)，提出對(duì)應(yīng)的優(yōu)化措施，希望能夠?yàn)獒t(yī)院日后進(jìn)行成本管理與成本核算，提供更多的借鑒內(nèi)容。