黃梅，張琳，孫宇佳，聶小毳

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

宮頸癌是一種常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL）是宮頸癌的癌前病變。高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是宮頸癌的主要致病原因，HPV感染多數(shù)能被自身免疫系統(tǒng)清除，只有不到10%的感染者病毒持續(xù)存在，從宮頸癌前病變逐漸進(jìn)展為宮頸癌。近年來(lái)研究表明，女性陰道是一個(gè)復(fù)雜的處于動(dòng)態(tài)平衡的微生態(tài)系統(tǒng)，陰道微生態(tài)失衡可能與多種婦科疾病相關(guān)［1］。本研究對(duì)高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態(tài)情況進(jìn)行分析，旨在探討高危型HPV感染和宮頸癌前病變與陰道微生態(tài)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2020年4月在沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院婦科門診就診的患者，采用液基細(xì)胞學(xué)（TCT）+人乳頭瘤病毒（HPV）進(jìn)行宮頸癌篩查，對(duì)于高危型HPV 陽(yáng)性、TCT 提示異常（包括不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞、低級(jí)別鱗狀上皮病變、高級(jí)別鱗狀上皮病變）者進(jìn)一步行陰道鏡檢查，于可疑病變處取活檢，將病理提示SIL患者120例設(shè)為研究組，同期120 例HPV 陰性、無(wú)宮頸病變受檢者設(shè)為對(duì)照組。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)規(guī)律，且有性生活史女性；②入組前1周內(nèi)未使用抗生素；③72 h內(nèi)無(wú)性生活、陰道沖洗及陰道上藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎等疾病及免疫系統(tǒng)疾??；妊娠、宮頸手術(shù)史及子宮切除史。本研究經(jīng)沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.3 標(biāo)本采集方法 用無(wú)菌陰道棉拭子于陰道壁上1/3采集分泌物，旋轉(zhuǎn)停留時(shí)間至少20 s；采用陰道微生態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)及評(píng)價(jià)，包括分泌物濕片鏡檢、革蘭染色、干化學(xué)分析。

1.4 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 微生態(tài)正常標(biāo)準(zhǔn)［2］菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級(jí)、菌群多樣性Ⅱ～Ⅲ級(jí)、優(yōu)勢(shì)菌為乳酸桿菌、清潔度為Ⅰ～Ⅱ度，pH≤4.5、乳酸桿菌功能正常（H2O2陰性）。

1.4.2 陰道病診斷標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）：Nugent 評(píng)分≥7 分或線索細(xì)胞（＋）；外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC）：濕片法結(jié)合革蘭染色涂片見(jiàn)芽生孢子或菌絲；滴蟲性陰道炎（trichomonas vaginitis，TV）：濕片法鏡下見(jiàn)到陰道毛滴蟲；需氧菌性陰道?。╝erobe vaginosis，AV）：Donders評(píng)分≥3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic多因素分析探討高危型HPV 感染SIL 患者的陰道微生態(tài)異常的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組微生態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)間比較 SIL 組優(yōu)勢(shì)菌（乳酸桿菌）、H2O2陰性占比均低于對(duì)照組，SIL組BV、AV占比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組菌群密集度（Ⅱ～Ⅲ級(jí)）、菌群多樣性（Ⅱ～Ⅲ級(jí)）、pH≥4.6、VVC 及TV 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組微生態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)間比較[n（%）]

2.2 高危型HPV 感染SIL 者陰道微生態(tài)情況的的多因素將2.1 中經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入自變量，將SIL 者陰道微生態(tài)情況作為因變量，經(jīng)Logistic 多因素分析顯示，優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌的比例降低、H2O2陰性比例較低、BV及AV的檢出率增高是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變是高危型HPV持續(xù)感染宮頸上皮，使宮頸上皮細(xì)胞克隆向?qū)m頸癌演化的重要中間環(huán)節(jié)，但是較多HPV感染者經(jīng)治療后并未發(fā)展為宮頸癌，因而臨床醫(yī)生推測(cè)HPV 感染并不是導(dǎo)致宮頸疾病發(fā)生癌變的唯一因素。近年來(lái)，病因?qū)W方面研究發(fā)現(xiàn)，SIL 的形成與陰道局部免疫力下降有關(guān)，并常合并陰道微生態(tài)異常，由此推測(cè)陰道微生態(tài)異?？赡芤饘m頸病變[3]。陰道微生態(tài)作為陰道最為重要的防御系統(tǒng)，是由多個(gè)種類和數(shù)量的細(xì)菌、念珠菌、支原體等組成，這些陰道菌群互相制約、協(xié)調(diào)，共同維持女性的陰道微生態(tài)平衡[4]。當(dāng)某些原因打破了這種平衡，會(huì)導(dǎo)致陰道局部防御功能的下降，不但影響HPV 的感染與清除，同時(shí)可能關(guān)系到宮頸上皮細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。

表3 高危型HPV感染SIL者陰道微生態(tài)情況的的多因素

乳酸桿菌作為陰道優(yōu)勢(shì)菌，通過(guò)產(chǎn)生乳酸、細(xì)菌毒素、H2O2等代謝產(chǎn)物來(lái)營(yíng)造陰道酸性環(huán)境、抑制病原微生物的生長(zhǎng),維持陰道微生態(tài)平衡。談紅英等[5]指出陰道微生態(tài)的改變與HPV 感染明顯相關(guān)，其中乳酸桿菌作為優(yōu)勢(shì)菌群，是維持陰道微生態(tài)平衡重要的組成部分，其比例異常與HPV感染有一定的關(guān)系，可能是HPV感染導(dǎo)致宮頸癌前病變的協(xié)同因素。陳婉珍等[6]對(duì)1 412 例女性探討HPV 感染與陰道微生態(tài)相關(guān)性，乳酸桿菌比例與HPV 感染呈明顯負(fù)相關(guān)（OR=0.645）。本研究中SIL組在優(yōu)勢(shì)菌（乳酸桿菌）比例，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，SIL組優(yōu)勢(shì)菌（乳酸桿菌）、H2O2陰性占比均低于對(duì)照組，SIL組BV、AV占比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。近年來(lái)，隨著對(duì)陰道微生態(tài)研究的不斷深入，陰道BV、AV 與宮頸病變的關(guān)系引發(fā)學(xué)者們的關(guān)注。苑曉微等[7]研究指出，HPV 陽(yáng)性中BV 和AV 的感染率較高，與本研究結(jié)果一致。BV相關(guān)的厭氧菌釋放的氨類物質(zhì)可導(dǎo)致陰道生態(tài)惡化，引發(fā)疾病；臨床上最初對(duì)AV 的認(rèn)知不足，近年發(fā)現(xiàn)AV產(chǎn)生的細(xì)胞因子與宮頸病變中產(chǎn)生的某些物質(zhì)相似，但具體機(jī)制不明確，需進(jìn)一步證實(shí)[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳桿菌的比例降低、H2O2陰性比例較低、BV及AV的檢出率增高是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。提示，臨床上可通過(guò)提高乳桿菌比例，同時(shí)治療BV 及AV，對(duì)降低高危型HPV 感染、減少宮頸病變方面可能具有一定的積極作用[9]。

綜上所述，優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌的比例降低、H2O2陰性比例較低、BV及AV的檢出率增高是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，通過(guò)觀察陰道微生態(tài)指標(biāo)可提示宮頸病變的發(fā)生、發(fā)展，改善陰道微環(huán)境對(duì)降低高危型HPV感染、防治宮頸病變具有積極的作用。