黃梅,張琳,孫宇佳,聶小毳
(沈陽市婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科,遼寧 沈陽 110000)
宮頸癌是一種常見的婦科惡性腫瘤,宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(cervical squamous intraepithelial lesion,SIL)是宮頸癌的癌前病變。高危型人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染是宮頸癌的主要致病原因,HPV感染多數(shù)能被自身免疫系統(tǒng)清除,只有不到10%的感染者病毒持續(xù)存在,從宮頸癌前病變逐漸進(jìn)展為宮頸癌。近年來研究表明,女性陰道是一個(gè)復(fù)雜的處于動(dòng)態(tài)平衡的微生態(tài)系統(tǒng),陰道微生態(tài)失衡可能與多種婦科疾病相關(guān)[1]。本研究對高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態(tài)情況進(jìn)行分析,旨在探討高危型HPV感染和宮頸癌前病變與陰道微生態(tài)的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2019年5月至2020年4月在沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科門診就診的患者,采用液基細(xì)胞學(xué)(TCT)+人乳頭瘤病毒(HPV)進(jìn)行宮頸癌篩查,對于高危型HPV 陽性、TCT 提示異常(包括不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞、低級別鱗狀上皮病變、高級別鱗狀上皮病變)者進(jìn)一步行陰道鏡檢查,于可疑病變處取活檢,將病理提示SIL患者120例設(shè)為研究組,同期120 例HPV 陰性、無宮頸病變受檢者設(shè)為對照組。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,見表1。
表1 兩組患者臨床資料比較
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①月經(jīng)規(guī)律,且有性生活史女性;②入組前1周內(nèi)未使用抗生素;③72 h內(nèi)無性生活、陰道沖洗及陰道上藥。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肝、腎等疾病及免疫系統(tǒng)疾??;妊娠、宮頸手術(shù)史及子宮切除史。本研究經(jīng)沈陽市婦嬰醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。
1.3 標(biāo)本采集方法 用無菌陰道棉拭子于陰道壁上1/3采集分泌物,旋轉(zhuǎn)停留時(shí)間至少20 s;采用陰道微生態(tài)檢測系統(tǒng)進(jìn)行檢測及評價(jià),包括分泌物濕片鏡檢、革蘭染色、干化學(xué)分析。
1.4 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.4.1 微生態(tài)正常標(biāo)準(zhǔn)[2]菌群密集度Ⅱ~Ⅲ級、菌群多樣性Ⅱ~Ⅲ級、優(yōu)勢菌為乳酸桿菌、清潔度為Ⅰ~Ⅱ度,pH≤4.5、乳酸桿菌功能正常(H2O2陰性)。
1.4.2 陰道病診斷標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV):Nugent 評分≥7 分或線索細(xì)胞(+);外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis,VVC):濕片法結(jié)合革蘭染色涂片見芽生孢子或菌絲;滴蟲性陰道炎(trichomonas vaginitis,TV):濕片法鏡下見到陰道毛滴蟲;需氧菌性陰道?。╝erobe vaginosis,AV):Donders評分≥3分。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“±s”表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn),采用Logistic多因素分析探討高危型HPV 感染SIL 患者的陰道微生態(tài)異常的影響因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組微生態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)間比較 SIL 組優(yōu)勢菌(乳酸桿菌)、H2O2陰性占比均低于對照組,SIL組BV、AV占比均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組菌群密集度(Ⅱ~Ⅲ級)、菌群多樣性(Ⅱ~Ⅲ級)、pH≥4.6、VVC 及TV 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。
表2 兩組微生態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)間比較[n(%)]
2.2 高危型HPV 感染SIL 者陰道微生態(tài)情況的的多因素將2.1 中經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入自變量,將SIL 者陰道微生態(tài)情況作為因變量,經(jīng)Logistic 多因素分析顯示,優(yōu)勢菌為乳桿菌的比例降低、H2O2陰性比例較低、BV及AV的檢出率增高是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),見表3。
宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變是高危型HPV持續(xù)感染宮頸上皮,使宮頸上皮細(xì)胞克隆向?qū)m頸癌演化的重要中間環(huán)節(jié),但是較多HPV感染者經(jīng)治療后并未發(fā)展為宮頸癌,因而臨床醫(yī)生推測HPV 感染并不是導(dǎo)致宮頸疾病發(fā)生癌變的唯一因素。近年來,病因?qū)W方面研究發(fā)現(xiàn),SIL 的形成與陰道局部免疫力下降有關(guān),并常合并陰道微生態(tài)異常,由此推測陰道微生態(tài)異常可能引起宮頸病變[3]。陰道微生態(tài)作為陰道最為重要的防御系統(tǒng),是由多個(gè)種類和數(shù)量的細(xì)菌、念珠菌、支原體等組成,這些陰道菌群互相制約、協(xié)調(diào),共同維持女性的陰道微生態(tài)平衡[4]。當(dāng)某些原因打破了這種平衡,會(huì)導(dǎo)致陰道局部防御功能的下降,不但影響HPV 的感染與清除,同時(shí)可能關(guān)系到宮頸上皮細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。
表3 高危型HPV感染SIL者陰道微生態(tài)情況的的多因素
乳酸桿菌作為陰道優(yōu)勢菌,通過產(chǎn)生乳酸、細(xì)菌毒素、H2O2等代謝產(chǎn)物來營造陰道酸性環(huán)境、抑制病原微生物的生長,維持陰道微生態(tài)平衡。談紅英等[5]指出陰道微生態(tài)的改變與HPV 感染明顯相關(guān),其中乳酸桿菌作為優(yōu)勢菌群,是維持陰道微生態(tài)平衡重要的組成部分,其比例異常與HPV感染有一定的關(guān)系,可能是HPV感染導(dǎo)致宮頸癌前病變的協(xié)同因素。陳婉珍等[6]對1 412 例女性探討HPV 感染與陰道微生態(tài)相關(guān)性,乳酸桿菌比例與HPV 感染呈明顯負(fù)相關(guān)(OR=0.645)。本研究中SIL組在優(yōu)勢菌(乳酸桿菌)比例,與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。
本研究結(jié)果顯示,SIL組優(yōu)勢菌(乳酸桿菌)、H2O2陰性占比均低于對照組,SIL組BV、AV占比均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。近年來,隨著對陰道微生態(tài)研究的不斷深入,陰道BV、AV 與宮頸病變的關(guān)系引發(fā)學(xué)者們的關(guān)注。苑曉微等[7]研究指出,HPV 陽性中BV 和AV 的感染率較高,與本研究結(jié)果一致。BV相關(guān)的厭氧菌釋放的氨類物質(zhì)可導(dǎo)致陰道生態(tài)惡化,引發(fā)疾?。慌R床上最初對AV 的認(rèn)知不足,近年發(fā)現(xiàn)AV產(chǎn)生的細(xì)胞因子與宮頸病變中產(chǎn)生的某些物質(zhì)相似,但具體機(jī)制不明確,需進(jìn)一步證實(shí)[8]。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),乳桿菌的比例降低、H2O2陰性比例較低、BV及AV的檢出率增高是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。提示,臨床上可通過提高乳桿菌比例,同時(shí)治療BV 及AV,對降低高危型HPV 感染、減少宮頸病變方面可能具有一定的積極作用[9]。
綜上所述,優(yōu)勢菌為乳桿菌的比例降低、H2O2陰性比例較低、BV及AV的檢出率增高是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態(tài)異常的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,通過觀察陰道微生態(tài)指標(biāo)可提示宮頸病變的發(fā)生、發(fā)展,改善陰道微環(huán)境對降低高危型HPV感染、防治宮頸病變具有積極的作用。