李國保

（景德鎮(zhèn)第三人民醫(yī)院血液科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）主要是由機(jī)體免疫功能紊亂造成血小板受損而引發(fā)的一種血液系統(tǒng)疾病[1]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)減少、皮膚黏膜大范圍出血等，嚴(yán)重者可能造成內(nèi)臟或顱腦出血，危及患者生命健康。引發(fā)ITP的原因包括免疫、遺傳、環(huán)境等多方面因素，據(jù)相關(guān)報(bào)道，Treg 可維持外周免疫耐受，其數(shù)量減少、免疫功能減弱均有可能造成ITP患者免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，因此檢測該水平對明確ITP患者病因具有十分重要的意義[2]。在ITP病因尚未完全明確的情況下，臨床通常采用糖皮質(zhì)激素對ITP患者進(jìn)行治療，此類藥物雖具有一定的效果，但其在抑制血小板相關(guān)抗體方面效果不佳。據(jù)相關(guān)報(bào)道，針對一線治療失敗患者，采用他汀類藥物治療可有效提升臨床療效，且能較好地抑制血小板相關(guān)抗體。他汀類藥物種類較多，其中阿托伐他汀是最為常見的一種，屬于開環(huán)羥基酸型，可在載體作用下直接進(jìn)入肝臟細(xì)胞內(nèi)提升血小板生成素含量，促進(jìn)血小板生成，從而達(dá)到預(yù)期療效?；诖耍狙芯烤蚑reg 水平在ITP患者中的作用為出發(fā)點(diǎn)，并針對采用傳統(tǒng)一線藥物治療失敗的患者采用他汀類藥物治療，旨在探討該藥的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月本院收治的30例初診為ITP患者（初診組）、30例一線治療成功患者（一線治療緩解組）、30 例一線治療失敗患者的血液標(biāo)本（一線治療失敗組）。初診組男16 例，女14 例；年齡25～75 歲；平均（50.39±5.71）歲；病程2～6 個月，平均（4.11±0.54）個月；平均PLT 水平（10.56±3.28）×109/L。一線治療緩解組男14例，女16例；年齡24～76歲；平均（50.79±5.44）歲；病程2～5 個月，平均（3.96±0.58）個月；平均PLT 水平（10.89±3.43）×109/L。一線治療失敗組男17例，女13例；年齡23～76歲；平均（50.68±5.36）歲；病程1～5個月，平均（3.71±0.58）個月；平均PLT水平（10.73±3.51）×109/L。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療的中國專家共識（2012版）》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；初診組、一線治療失敗組至少2次血常規(guī)檢查提示PLT 水平＜20×109/L；骨髓檢查顯示巨核細(xì)胞增多，顆粒巨比例顯著增高（＞70%）；患者及家屬擁有絕對知情權(quán)，已知曉本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：再生障礙性貧血者；伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；伴有過敏性紫癜者；既往有血栓類疾病、白血病、急或慢性感染病者。

1.2 方法 ①Treg水平檢測方法：分別抽取所有患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血樣5 mL，采用抗凝采血管采集。隨后在100 μL的EDTA抗凝全血血樣中分別融入相應(yīng)單克隆抗體，避光放置20 min。每個試管中在加入溶血素1 mL，將其充分混勻，避光放置10 min 后，1 500 r/min 離心5 min，去掉上層清液。在試管內(nèi)滴入1 mL的PBS液，按照同樣方法離心后再去掉上清，并再次滴加PBS液0.5 mL。最后采用上流式細(xì)胞儀檢測血清中的Treg水平，檢測方法為流式細(xì)胞學(xué)法。②他汀組治療方法：對于糖皮質(zhì)激素治療失敗患者，在此基礎(chǔ)上給予他汀類藥物治療，即口服阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407）進(jìn)行治療，每次10 mg，每天1次，連續(xù)治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 采用流式細(xì)胞學(xué)方法檢測并比較3 組調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）水平。對于一線治療失敗者，采用他汀類藥物治療，并觀察比較該組患者治療前后血小板相關(guān)免疫球蛋白含量[PAIgG、PAIgA、PAIgM]以及血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平變化情況。血小板抗體、血小板計(jì)數(shù)水平檢測方法：分別在治療前后清晨抽取患者上肢靜脈血5 mL，抗凝后取上層清液，并采用Beckman Coulter公司生產(chǎn)的FC 500流式細(xì)胞儀檢測血清中的PAIgG、PAIgA、PAIgM、PLT水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組Treg水平檢測情況比較 初診組與一線治療失敗組Treg水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但初診組、一線治療失敗組Treg水平與一線治療緩解組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 他汀組治療前后血小板相關(guān)抗體、PLT 水平比較 治療后，他汀組患者PAIgG、PAIgA、PAIgM 水平均較治療前降低，PLT水平均較治療前升高（P＜0.05），見表2。

表1 3組Treg水平檢測情況比較（±s，%）

表1 3組Treg水平檢測情況比較（±s，%）

注：與一線治療緩解組比較，aP＜0.05

組別一線治療緩解組一線治療失敗組初診組Treg水平3.05±0.69 1.68±0.52a 1.62±0.41a例數(shù)30 30 30

表2 他汀組治療前后血小板相關(guān)抗體、PLT水平比較（±s，n=30）

表2 他汀組治療前后血小板相關(guān)抗體、PLT水平比較（±s，n=30）

時間治療前治療后t值P值PAIgG（%）10.97±1.54 2.89±0.73 8.89＜0.05 PAIgA（%）12.75±1.76 3.71±0.59 8.74＜0.05 PAIgM（%）12.46±2.11 3.68±0.44 7.09＜0.05 PLT（×109/L）12.51±5.44 136.48±20.42 27.71＜0.05

3 討論

ITP是臨床常見的一種獲得性出血性疾病，主要以外周血小板數(shù)量減少、皮膚黏膜、鼻腔出血等為臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)大出血等，病情十分危重。目前，臨床對于ITP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，通?？紤]為免疫介質(zhì)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板破壞過多所致[4]。Treg細(xì)胞在ITP 患者中比例嚴(yán)重失衡，Treg 細(xì)胞比例一旦下降，免疫抑制功能出現(xiàn)減退，ITP患者自身免疫性疾病則會逐漸加重。

本研究結(jié)果顯示，初診組與一線治療失敗組患者Treg水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而上述兩組Treg 水平分別與一線治療緩解組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示，Treg 水平比例失常與ITP 發(fā)病呈正相關(guān)，其在ITP 發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。在明確ITP的病因機(jī)制后，本研究針對一線治療失敗組采取了他汀類藥物治療，結(jié)果顯示，該組患者治療后的PAIgG、PAIgA、PAIgM 水平均較治療前降低，PLT水平均較治療前升高（P＜0.05）。提示，針對一線治療失敗的ITP患者，采用他汀類藥物治療能有效抑制患者血小板相關(guān)抗體，抑制免疫細(xì)胞功能，減輕血小板的破壞程度，從而提高患者的治療效果。一線藥物是指糖皮質(zhì)激素類藥物，比如醋酸潑尼松等，該藥是臨床治療ITP 患者的傳統(tǒng)藥物，其常被用于自身免疫性炎癥性疾病治療中，具有抗炎、抗過敏、抗免疫抑制等作用，可通過抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)和縮短原發(fā)免疫反應(yīng)擴(kuò)大范圍來達(dá)到治療的目的[5]。該藥雖能暫時緩解患者的相關(guān)癥狀，但長期應(yīng)用可增加耐藥性，甚至易引起骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，總體而言局限性較大，因此已逐漸被其他新型藥物所替代。而本研究針對一線藥物治療失敗的ITP 患者采用他汀類藥物，則能有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)藥物的不足。阿托伐他汀是常見的他汀類藥物，屬于HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，能通過抑制HMG-CoA還原酶和膽固醇來降低脂蛋白水平，減少細(xì)胞膜中膽固醇含量，改善血小板凝聚功能。此外，他汀類藥物還可以調(diào)節(jié)患者的迷走神經(jīng)和穩(wěn)定患者自主神經(jīng)功能，減少炎性因子的釋放，直接作用于骨髓造血干細(xì)胞中，從而快速提高外周血小板數(shù)目，改善患者血小板凝集功能[6-7]。除此之外，他汀類藥物還能刺激人體的肝臟細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，抑制血小板破壞進(jìn)程，減少細(xì)胞毒性釋放，快速改善患者的臨床癥狀，從而提高臨床療效[8]。

綜上所述，Treg水平表達(dá)異常是ITP患者發(fā)病的重要機(jī)制，臨床在明確疾病病因后應(yīng)及時對患者采取有效藥物進(jìn)行對癥治療，以改善患者的臨床癥狀，顯著提升治療效果。