祖德佩

（山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院骨八科，山東 臨沂 276000）

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷屬于臨床骨科常見疾病，患者以“關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限”等癥狀為臨床主要表現(xiàn)。隨著疾病進一步發(fā)展，極易對其正常生活產(chǎn)生直接影響。近年來，在生活方式轉(zhuǎn)變、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、人口老齡化進程等因素的推動下，我國膝關(guān)節(jié)軟骨損傷臨床發(fā)生率呈逐年上升趨勢，且以老年群體較為多見[1]。由于膝關(guān)節(jié)軟骨中缺乏神經(jīng)組織和血管，損傷后無法在短時間內(nèi)進行自我修復，因此，治療難度較大。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和完善，外科手術(shù)成為目前治療該病的主要措施[2]?；诖耍狙芯窟x取本院2018年3月至2020年5月收治的72例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者作為研究對象，旨在探究關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年3月至2020年5月收治的72 例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為對照組（n=35）與觀察組（n=37）。對照組男20 例，女15 例；年齡58～77 歲，平均年齡（67.56±8.45）歲；病程2～14 個月，平均（8.02±2.12）個月。觀察組男18 例，女19 例；年齡59～78 歲，平均年齡（67.96±7.15）歲；病程2～15 個月，平均（8.45±2.33）個月。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：臨床資料完整、符合臨床對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷標準；年齡50～80 歲；耐受性較好；單側(cè)全層軟骨缺損；生命體征穩(wěn)定；無麻醉藥物過敏史；血壓、血流動力學穩(wěn)定；本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準；患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：臨床資料欠缺、凝血功能障礙者；風濕性關(guān)節(jié)炎者；嚴重肝腎功能損傷者；合并嚴重急性感染者；存在表達障礙者；先天性心臟病者；精神疾病者；呼吸功能不全者；剝脫性軟骨炎者；存在關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)禁忌證者；惡性腫瘤者；血壓、血流動力學極不穩(wěn)定者[3]。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)：指導患者取仰臥位，借助硬膜外阻滯進行麻醉。抽吸干凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)插入關(guān)節(jié)鏡，注意控制好30°斜角，仔細、全面探查膝關(guān)節(jié)軟骨損傷情況。關(guān)節(jié)鏡輔助下，借助刨刀、刮匙等工具清理軟組織缺損部位，完全清除松動軟組織，0.9%氯化鈉溶液反復清洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口。

觀察組給予關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)：指導患者取仰臥位，借助硬膜外阻滯進行麻醉，置入關(guān)節(jié)鏡進一步明確軟骨損傷情況，判定損傷范圍、嚴重程度后制定手術(shù)方案。首先處理已損傷半月板，取出軟骨中的游離物質(zhì)，用探針、刮匙、刨刀等工具剔除松動軟骨，評估軟骨穩(wěn)定性，符合穩(wěn)定性要求后借助刮匙有效清除損傷部位的基底鈣化層，確保軟骨與損傷部分邊緣形成90°直角，后在關(guān)節(jié)腔用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗，確保關(guān)節(jié)腔內(nèi)無懸浮物、碎屑。評估滑膜狀態(tài)，若炎癥較嚴重，需先剔除滑膜組織，后用微骨折錐打孔處理膝關(guān)節(jié)損傷，軟骨打孔方向需與損傷部分呈垂直角度，確保骨孔均勻分布，保持3 mm 間距，骨孔深度4 mm。打孔過程中若骨孔中滲血，需停止打孔，松止血帶并加壓包扎，同時用冰敷緩解痛苦。術(shù)后2 d 制動膝關(guān)節(jié)，2 d 后逐漸開展關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進患者盡快恢復。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能、運動功能改善情況。采用特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）評分評估膝關(guān)節(jié)功能，分值0～100分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復好。采用Tegner運動評分評估運動功能，分值0～10分，得分越高表明運動能力恢復好[4]。②觀察臨床療效。顯效：治療后臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能正常，不會對正常生活產(chǎn)生影響，鏡下顯示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面平整；有效：癥狀緩解，關(guān)節(jié)功能改善顯著，略影響日常生活，鏡下顯示膝關(guān)節(jié)無不穩(wěn)，關(guān)節(jié)面光滑；無效：未達到以上標準，鏡下發(fā)現(xiàn)原發(fā)軟骨損傷加重，少部分患者出現(xiàn)新發(fā)損傷[5]?？傆行?顯效率+有效率。③觀察不同時段（術(shù)后1、3、7、14 d）患者疼痛情況。采用VAS評分評價疼痛情況，分值0～10分，其中0分為無痛，1～3分為疼痛輕度，4～6分為疼痛中度，7～9分為疼痛重度，10分為疼痛劇烈[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能、運動功能改善情況比較術(shù)前，兩組HSS、Tegner 評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組HSS 評分、Tegner 評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能、運動功能改善情況比較（±s，分）Table 1 Comparison of the improvement of knee joint function and motor function between the two groups before and after surgery(±s,scores)

表1 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能、運動功能改善情況比較（±s，分）Table 1 Comparison of the improvement of knee joint function and motor function between the two groups before and after surgery(±s,scores)

組別觀察組（n=37）對照組（n=35）t值P值HSS評分手術(shù)前56.56±3.25 56.15±2.36 0.594 6＞0.05手術(shù)后4.56±2.25 3.15±1.45 3.140 8＜0.05手術(shù)后88.23±4.23 71.36±3.56 18.256 5＜0.05 Tegner評分手術(shù)前2.23±1.25 2.15±1.36 0.260 0＞0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.3 兩組不同時段疼痛情況比較 術(shù)后1、3、7、14 d，觀察組疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 不同時段疼痛情況（±s，分）Table 3 Pain in different periods(±s,scores)

表3 不同時段疼痛情況（±s，分）Table 3 Pain in different periods(±s,scores)

術(shù)后14 d 2.11±0.32 3.52±0.21 21.969 9＜0.05組別觀察組（n=37）對照組（n=35）t值P值術(shù)后1 d 6.53±0.85 7.57±0.82 5.278 6＜0.05術(shù)后3 d 4.11±0.44 5.65±0.70 11.241 1＜0.05術(shù)后7 d 3.00±0.12 4.25±0.45 16.300 9＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)軟骨屬于下肢特殊區(qū)域，且該區(qū)域缺乏神經(jīng)和血管組織，一般均從滑液中獲取營養(yǎng)物質(zhì)。一旦膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)損傷，會導致其出現(xiàn)退行性改變，進而誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等病癥。因此，對已經(jīng)損傷的膝關(guān)節(jié)軟骨，需在短時間內(nèi)進行修復，避免傷情加重而影響患者生活質(zhì)量[7]。目前臨床治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷措施較多，其中以常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)最為典型，該措施雖可有效清除關(guān)節(jié)腔軟骨碎片和炎性介質(zhì)，但不能促進受損的軟骨修復，因此，遠期療效差，且患者后期膝關(guān)節(jié)功能恢復情況欠佳[8]。

關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)在關(guān)節(jié)鏡的輔助下進行，借助特殊的手錐，在骨面上（暴露）形成微小骨折損傷，使骨髓溢出從而修復軟骨。在軟骨下形成微小骨折并引起局部出血，后將血塊作用于缺損處，后期依靠人體修復，確保骨髓中的干細胞可不斷分化成纖維組織，從而發(fā)揮頂替和填充作用，修復軟骨缺損[9]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)現(xiàn)已成為歐美發(fā)達國家治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的首選方案。為有效提升臨床療效、降低數(shù)據(jù)誤差，臨床要求實施該術(shù)式的患者必須符合以下證：膝關(guān)節(jié)軟骨損傷面積在2～5 cm2、因外傷導致的局限性全層軟骨損傷、積極配合術(shù)后康復訓練。禁忌證包括關(guān)節(jié)炎嚴重者、風濕性關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)軟骨損害及體質(zhì)量超過標準體質(zhì)量1.5倍者。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組HSS 評分、Tegner 評分均高于對照組（P＜0.05）。觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。術(shù)后不同時段，觀察組疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。表明對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者實施關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療的價值較高。提示：①關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)是一種典型的微創(chuàng)軟骨修復技術(shù)，借助關(guān)節(jié)鏡對軟骨進行鉆孔，可確保骨髓細胞滲血直至損傷部位，對軟骨缺損部位借助血凝塊填充，可生成纖維軟骨，便于修復缺損軟骨的同時加快患者的關(guān)節(jié)功能恢復速度[10]。②操作過程中合理控制微骨折孔間距、鉆孔深度，可有效避免損傷加大和塌陷性骨折，從而顯著緩解患者疼痛感。③與常規(guī)清理術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)是一種骨髓刺激技術(shù)，操作過程中不會生成大量熱量，且在關(guān)節(jié)鏡手錐的輔助下，可多角度、全方位觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)部，便于操作，有效修復受損軟骨的同時緩解臨床癥狀。

綜上所述，對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者實施臨床治療，與常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)比較，建議采納關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療，可有效提高臨床療效，提升患者膝關(guān)節(jié)功能和運動功能，促進后期康復。